Резюме

ОБЕКТИВЕН

Да се ​​идентифицират мерките за превантивна грижа, които са подходящи и специфични за пациенти с хронично чернодробно заболяване и да се предоставят препоръки и информация, които могат да се споделят с пациентите.

грижа

ИЗМЕРВАНИЯ

Преглед на литературата е направен с помощта на medline от 1970 г. до момента. Приоритет беше даден на рандомизирани контролирани проучвания, но бяха включени доклади от случаи, проучвания за контрол на случаите и прегледи.

ОСНОВНИ РЕЗУЛТАТИ

Обобщени са доказателствата за избягване на алкохол и други токсични вещества, имунизации и диетични модификации при хронично чернодробно заболяване. Освен това се преглеждат мерките, които са ефективни за смекчаване на усложненията на цирозата.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Превантивните грижи могат да играят важна роля при пациенти с хронични чернодробни заболявания. Въз основа на съществуващите данни, превантивните стратегии за избягване на алкохол, ваксинация срещу хепатит, избягване на НСПВС нестероидни противовъзпалителни лекарства, добавяне на желязо, когато е подходящо, и диета с ниско съдържание на мазнини са разумни при пациенти с хронично чернодробно заболяване. След като се развие цироза, скринингът за хепатоцелуларен рак с тестване на α-фетопротеин и ултразвук и скрининг за варици чрез ендоскопия са оправдани.

Хроничното чернодробно заболяване е десетата причина за смърт в САЩ с повече от 25 000 смъртни случая годишно според федералната статистика. Изчислено е, че в Съединените щати са известни 4 милиона случая на хепатит С; някои от тези пациенти имат цироза или в крайна сметка ще станат циротични. 1 Нашата текуща способност за лечение на хепатит С и унищожаване на инфекцията е разочароваща. 2 Други хронични чернодробни заболявания, които нямат лечение, включват дефицит на α1-антитрипсин, криптогенен хепатит и първичен склерозиращ холангит. Някои чернодробни заболявания, като първична билиарна цироза, имат лечение, което забавя прогресията, но не спира чернодробното увреждане. 3 Много от тези заболявания преминават бавно от хепатит до цироза, често над 20 до 30 години.

При невъзможност за излекуване на основния процес на заболяването става важно да се предотврати по-нататъшно обостряне и да се оптимизира продължителността на времето между хепатит и цироза. След като настъпи цироза, в момента не може да се направи нищо, за да се обърне процеса. Хората с ранна цироза могат да живеят средно 10 до 15 години преди чернодробна трансплантация или смърт. 4 Превантивните стратегии могат да максимизират това време чрез избягване на допълнителни щети и смекчаване на коморбидността. Този преглед ще обсъди методите за превантивна грижа, за които е доказано, че са ефективни или имат научна обосновка при определянето на хронични чернодробни заболявания, както при хепатит, така и при цироза.

МЕТОДИ

Беше направен контур на съответните теми. Извършен е систематичен преглед на литературата, използвайки електронни техники за търсене на medline от 1970 г. до момента. Приоритет беше даден на рандомизирани контролирани проучвания, но бяха използвани и рецензии и проучвания за контрол на случаите.

РЕЗУЛТАТИ

Консумация на алкохол

Консумацията на алкохол от повече от четири напитки (48 g) дневно е свързана с повишен риск от цироза, рак на черния дроб и преждевременна смърт. 5 Видовете увреждания на черния дроб, пряко свързани с приема на алкохол, включват остър алкохолен хепатит, мастна инфилтрация и цироза. 6 Има малко налична информация, за да се определи кое ниво на консумация на алкохол може да бъде безопасно при тези с хронично чернодробно заболяване. В скорошен доклад Corrao et al. изследва комбинирания ефект на хепатит С и алкохола върху развитието на симптоматична цироза. Те откриха, че алкохолът има синергична, а не само адитивна роля в развитието на цироза при пациенти, заразени с хепатит С. Групата с умерено ниво на консумация на алкохол носи повишен риск от развитие на цироза. 7

Тъй като безопасното ниво на консумация на алкохол при хронично чернодробно заболяване не е известно, разумно е да се препоръча въздържание. Когато е налице умерена до тежка употреба на алкохол, абстиненцията вероятно ще бъде най-важната интервенция за удължаване на курса и забавяне прогресирането на хроничните чернодробни заболявания към цироза. Алкохолът има силен пристрастяващ потенциал и въздържанието може да бъде трудно. Подкрепа трябва да се предоставя в много от случаите, когато има интензивна употреба. Примери за ефективна подкрепа са анонимни алкохолици, стационарни и амбулаторни програми за рехабилитация и индивидуални консултации. 8

Имунизация

Изследване на Keeffe et al. наскоро описа безопасността и ефикасността на ваксинацията при пациенти с хронично чернодробно заболяване. Във всички изследвани групи, включително хепатит В, хепатит С и пациенти с хронично чернодробно заболяване, е постигната обща 94% степен на сероконверсия след ваксинация с инактивирана ваксина срещу хепатит А. При пациентите с хроничен хепатит С в това проучване ваксинацията срещу хепатит В доведе до 100% сероконверсия с ваксина срещу хепатит В. 17 Тези данни са важни, тъй като хроничните заболявания и имунодефицитът в някои случаи са показали, че намаляват степента на успех на сероконверсията на ваксината. 18, 19 Понастоящем няма налична ваксинация за клинична употреба за защита срещу придобиването на вируса на хепатит С. Pneumovax също се препоръчва като еднократна ваксинация при всички пациенти с цироза. Обосновката на тази препоръка е да се предотвратят епизоди на пневмококов спонтанен бактериален перитонит (SBP), като се има предвид, че Streptococcus pneumonia е третият най-често срещан изолат, и да се предотврати пневмококова пневмония в група, която понася лошо инфекцията. 20 Всички пациенти с цироза трябва да получават годишна противогрипна ваксина, като се има предвид по-високия риск от смъртност, ако се заразят с грип. 21.

Потенциално токсични за черния дроб лекарства, витамини, билки и минерали

Повечето лекарства и погълнатите вещества се променят химически, когато преминават през черния дроб - механизъм за изчистване, детоксикация и екскреция. Поради централната си роля в метаболитната обработка, черният дроб е уязвим на токсичност от лекарства и витамини. 22 В условията на хронични чернодробни заболявания чернодробната функция може да бъде повлияна променливо. Въпреки че повечето лекарства могат да се дават безопасно на пациенти с хронично чернодробно заболяване, променените чернодробни функции могат да повишат или предразположат пациентите към токсичност. В допълнение към предразположението към лекарствена токсичност, пациентите с хронично чернодробно заболяване могат да бъдат по-засегнати от идиосинкратични реакции.

За да се избегне лекарствена токсичност при пациенти с хронично чернодробно заболяване, лекарствата трябва да се използват разумно. Всяко необходимо лекарство трябва да бъде оценено за възможна чернодробна токсичност. Ако е докладвана чернодробна токсичност, трябва да се търси алтернатива с по-малко или никакви неблагоприятни чернодробни ефекти. Ако не съществуват възможности за по-безопасни алтернативи, лечението трябва да започне под строго наблюдение. Пациентът с хронично чернодробно заболяване трябва да бъде информиран за свързаните с черния дроб симптоми, като жълтеница, сърбеж, анорексия, умора и коремна болка в десния горен квадрант. Тестове за чернодробно увреждане, включително определяне на нивата на трансаминаза, общ билирубин и алкална фосфатаза, могат да се провеждат на изходно ниво, на всеки 2 седмици в продължение на месец, месечно в продължение на 3 месеца, след това на всеки 3 месеца, докато пациентът използва потенциалния хепатотоксин. Ако тестовете за чернодробно увреждане показват, че нивата са се увеличили повече от два до три пъти повече от изходното ниво или ако се развият симптоми, свързани с черния дроб, лечението трябва да се прекрати. 23 Когато възникне въпрос за безопасността на лекарството при лице с хронично чернодробно заболяване, може да бъде полезно мнението на хепатолог.

Лекарствата за болка се използват широко, като се предлагат както препарати, отпускани по лекарско предписание, така и без рецепта. Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС), най-големият клас лекарства, използвани за болка и главоболие, могат да причинят идиосинкратична чернодробна токсичност. 24 Неотдавнашен доклад на Райли и Смит описва три случая, при които употребата на ибупрофен без рецепта при пациенти с хепатит С води до над 10-кратно покачване на нивата на трансаминазите. 25 В един от случаите е настъпило повторно предизвикателство, което е довело до второ и еднакво покачване на нивата на трансаминазите. По естеството на тези непредсказуеми (идиосинкратични) реакции, НСПВС носят риск, когато се използват в условията на хронично чернодробно заболяване. При пациенти с цироза, при които вече има нарушена коагулация, е известно, че НСПВС повишават склонността към кървене чрез инхибиране на тромбоцитната функция. Те също така намаляват бъбречните простагландини. Това е важно при пациенти с цироза, които са по-зависими от медиирания от простагландин кръвен поток. Тъй като НСПВС значително намаляват бъбречния кръвоток чрез аферентна артериоларна вазоконстрикция при циротика, те намаляват скоростта на гломерулофилтрация, което може да доведе до бъбречна недостатъчност. 26

Поради тези причини НСПВС трябва да се избягват при пациенти с хронични чернодробни заболявания. Когато се изискват лекарства за болка, трябва да се даде предпочитание на ацетаминофен в доза до 2 g на ден. Ацетаминофенът води до присъща, зависима от дозата и предвидима токсичност за черния дроб. Има съобщения за случаи на токсичност дори при дози на ацетаминофен под 4 g на ден (терапевтично злоупотреба), обикновено свързани с поглъщане или гладуване на етанол. 27

Витамините и „алтернативните“ природни лекарства обикновено се консумират в Съединените щати с годишни продажби над 1,6 милиарда долара. При неформални анкети, направени в хепатологични клиники, до 31% от пациентите са приемали алтернативни терапии. 28 За тези нетрадиционни лекарства трябва да се направи запитване и да се преразгледат за безопасност. Витамин А (бетакаротен, ретинол), известен хепатотоксин, е широко достъпен без рецепта. Има множество съобщения за чернодробно увреждане в резултат на масивни дози, обикновено дози над 100 000 IU на ден. 29 Има редки съобщения за дози на витамин А до 25 000 IU на ден, водещи до чернодробно увреждане, включително синусоидална фиброза, стеатоза, хроничен хепатит и цироза. Съобщава се, че употребата на алкохол усилва токсичността на витамин А. 29 Витамин А има дозозависима токсичност и е безопасен за поглъщане при нормалната диета. Пациентите с хронично чернодробно заболяване трябва да бъдат предупредени за рисковете от консумацията на мегадоза витамин А. Други възможни хепатотоксини, отпускани без рецепта, са ниацин, китайски билков чай, Jin Bu Huan, германдер, таблетки Kalms, тинтява, асафетида, валериана, имел, екстракти от плодове на сена, чапарален лист, оман, храстови билкови чайове и масло от пенироял. 29

Добавките с желязо, често в мултивитаминните препарати без рецепта, са често срещани и лесно достъпни за пациентите. В обичайното здравословно състояние излишното хранително желязо не се абсорбира и се отделя с изпражненията. В условията на много хронични чернодробни заболявания има склонност към натрупване на излишно желязо в чернодробния паренхим. Пациентите с хроничен хепатит С и алкохолно чернодробно заболяване имат тенденция към вторична хемосидероза. До 30% от пациентите показват данни за натрупване на излишък от серумно желязо чрез проучвания с желязо, а 10% имат излишъци от чернодробна тъкан. 30, 31 Механизмът за това състояние на претоварване с желязо при хронично чернодробно заболяване е неизвестен. Постулатите включват следното: освобождаване от наранени хепатоцити с вторично поглъщане от клетки на Купфер, реакции на остра фаза, свързани с хронични възпалителни състояния, повишена стомашно-чревна абсорбция на желязо и неефективна еритропоеза с преразпределение от местата на използване до местата за съхранение. 31

Натрупват се данни, показващи, че претоварването с желязо е вредно за тези с хронични чернодробни заболявания. Няколко изследователи показаха, че високата чернодробна концентрация на желязо е предиктор за неотговаряне на терапията с интерферон-α при пациенти с хроничен хепатит С. 32, 33 В допълнителна подкрепа, когато флеботомията се използва като единствено лечение при хроничен хепатит С при пациенти с хистологично потвърдено претоварване с желязо, има значително подобрение в нивата на серумните трансаминази. 34 Проучване от Индия показа, че комбинирането на диета с ниско съдържание на желязо с традиционно лечение на хепатит С увеличава отговора на лечението. 35 Проучвания върху животни са показали повишена хепатотоксичност към алкохола при модели на плъхове, когато желязото е било прилагано едновременно. 36

Желязото индуцира хепатотоксичност чрез повишеното генериране на свободни радикали и повишеното пероксидиране на липидите, което от своя страна води до дисфункция на органелите, лизозомна крехкост, митохондриална дисфункция и в крайна сметка клетъчна смърт. 36 Предвид тези констатации, пациентите с хронични чернодробни заболявания трябва да избягват прекомерен прием на желязо. Ако пациент с хронично чернодробно заболяване приема мултивитамини, той не трябва да има желязо като компонент, освен ако не се докаже желязодефицитна анемия. Няма доказателства, които да предполагат, че нормалното хранително желязо е вредно. Необходими са допълнителни рандомизирани проучвания, за да се определи дали изчерпването на желязо при пациенти с данни за претоварване с желязо в тъканите е от полза при хронично чернодробно заболяване.

Диетични мазнини

Превантивни мерки при цироза

След като се установи цироза, чернодробното заболяване се счита за необратимо. Показано е, че оценката на Childs-Pugh, която класира тежестта въз основа на чернодробни функционални тестове и симптоми, предсказва оцеляване. 4 Оцеляването при тези с ранна (детска А) цироза може да бъде до 15 до 20 години. Потенциалните рискове през този интервал от време включват кървене от варикоза на хранопровода и развитие на хепатоцелуларен карцином. Стратегиите за превантивно или ранно откриване са оценени и за двете състояния.

β-Адренергична блокада за профилактика на първото варикозно кървене

Порталната хипертония е често усложнение на цирозата. Когато налягането в портала е постоянно по-високо от 12 mm Hg, се образуват портално-системни обезпечения. Рудиментарната коронарна вена се разширява и води до образуването на езофагогастрални варици. Варикозите могат да бъдат визуализирани при приблизително 60% от пациентите с цироза, подложени на горна ендоскопия. Пациентите с големи варици ще имат епизоди на кървене със скорост от около 40% годишно. Първият епизод на кървене от варици може да бъде свързан със смъртност до 50%. 42

Скрининг за хепатоцелуларен рак

Цирозата, с малки изключения, носи висок риск за развитието на хепатоцелуларен карцином HCC, водеща причина за смърт в проучване на пациенти с цироза. 47 Усъвършенстваният HCC носи лоша прогноза, като TNM етап IV A тумори имат 3-годишна преживяемост от 17%. 48 Когато HCC лезиите се открият рано и са по-малко от 2 cm по време на резекцията, се съобщава за оцеляване до 85% за 5 години. 49 При пациенти с декомпенсирано чернодробно заболяване и малък HCC се съобщава за успешна чернодробна трансплантация с минимален рецидив. 50

Предложени са два теста за скрининг за HCC, серумно измерване на α-фетопротеин (AFP) и чернодробна ултрасонография. И двата теста имат значителни фалшиво положителни и фалшиво отрицателни нива. Когато е над 20 μg/L, AFP измерването има чувствителност 64% и специфичност 91%. 50 Ultrasound има докладвана чувствителност от 79% и специфичност от 94% за откриване на HCC. Въпреки че са несъвършени, когато някой от тестовете се използва самостоятелно, множество проучвания потвърждават ефикасността на AFP и ултразвук в комбинация за ранно откриване. 47, 49 Все още съществуват противоречия относно честотата на необходимите тестове и постигането на рентабилност. 51 Тъй като рандомизираните проучвания при тази група пациенти са трудни за изпълнение, липсват данни, които да установят, че ранното откриване води до по-добър резултат. 52 Макар и противоречиви, съществуващите данни предполагат роля за годишните ултразвукови изследвания и измерване на AFP на всеки 6 месеца при пациенти с цироза на черния дроб.

Профилактика на спонтанен бактериален перитонит

Появата на заразена асцитна течност или SBP предвещава особено напреднало чернодробно заболяване. Всички пациенти с цироза трябва да бъдат обмислени за чернодробна трансплантация след поставяне на диагнозата асцит. 53 В рандомизирано плацебо-контролирано проучване е показано, че норфлоксацин намалява риска от втори епизод на SBP (след начален епизод) от 68% на 20%. 54 Ентусиазмът за употребата на норфоксацин се смекчава от развитието на резистентни щамове в последващи случаи на SBP с продължителна употреба. Това е особено тревожно преди трансплантацията на черен дроб. 55 Предвид тези противоречиви променливи, превантивната стратегия не може да бъде окончателно препоръчана. Ако норфоксацин ще се използва при избрани пациенти, лечението трябва да се ограничи до 6-месечен курс, за да се избегне резистентност.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Много чернодробни заболявания имат дълга естествена история и има малко лечения, които могат директно да променят техния курс. За да се увеличи времето до цироза, да се намали нуждата от чернодробна трансплантация и да се забави смъртта, става важно да се избягват други наранявания на черния дроб. Съществуващите данни показват, че превантивните стратегии за избягване на алкохол, ваксинация срещу хепатит, избягване на НСПВС, добавяне на желязо само когато е доказан дефицит на желязо и диета с ниско съдържание на мазнини са разумни при пациенти с хронично чернодробно заболяване. След като се развие цироза, може да е подходящ скрининг за хепатоцелуларен рак с AFP и ултразвук и скрининг за варици, за да се намали рискът от първо варикозно кървене чрез лечение с неселективни β-блокери. Профилактиката срещу повтарящ се спонтанен бактериален перитонит остава противоречива. Препоръките, които могат да се използват за обучение на пациенти, са представени в таблица 1

маса 1

Препоръки за обучение на пациенти за превантивни грижи при хронични чернодробни заболявания