THOMAS R. RILEY III, M.D., M.S. и AHSAN M. BHATTI, M.D.

чернодробна

Медицински колеж на държавния университет в Пенсилвания, Хърши, Пенсилвания

Am Fam Лекар. 2001 1 ноември; 64 (9): 1555-1561.

Това е част I от статия от две части за превантивни стратегии при хронично чернодробно заболяване. Част II, „Цироза“, ще се появи в следващия брой .

Свързана редакция

Раздели на членове

Хроничното чернодробно заболяване е 10-тата причина за смърт в САЩ. Вирусната инфекция с хепатит С е най-честата причина за хронично чернодробно заболяване и най-честата индикация за чернодробна трансплантация. Превантивните грижи могат значително да намалят прогресията на чернодробните заболявания. Алкохолът и вирусът на хепатит С синергизират ускоряването на развитието на цироза; поради това пациентите с инфекция с хепатит С трябва да се въздържат от употребата на алкохол. Тъй като суперинфекцията с хепатит А или В вирус може да доведе до чернодробна недостатъчност, се препоръчва ваксинация. Потенциално хепатотоксичните лекарства трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с хронично чернодробно заболяване. По принцип трябва да се избягват нестероидните противовъзпалителни лекарства; ацетаминофен в доза под 2 g на ден е най-безопасният избор. Много билкови лекарства са потенциално хепатотоксични и само бял трън може да се използва безопасно при пациенти с хронично чернодробно заболяване. Намаляването на теглото и упражненията могат да подобрят чернодробната функция при пациенти с мастен черен дроб.

Терминът „хронично чернодробно заболяване“ обхваща голям брой състояния с различна етиология и съществуващи в континуум между хепатитна инфекция и цироза. Хроничното чернодробно заболяване е десетата причина за смъртност в САЩ и е причина за смъртта на повече от 25 000 американци всяка година.

Хепатит С е често срещана парентерално придобита инфекция, която засяга приблизително 4 милиона души в Съединените щати.2 От 75 до 80 процента от хората с инфекция с вируса на хепатит С развиват хроничен хепатит (диагностициран от наличието на постоянно повишени резултати от теста за чернодробно увреждане за повече повече от шест месеца) и повече от 25 процента развиват цироза в рамките на 30 до 40 години. 2 Хепатит С вирусната инфекция е основната причина за хронично чернодробно заболяване и причина за 30 до 35 процента от чернодробните трансплантации. 3 - 5 Досега леченията за инфекция с вируса на хепатит С са донякъде разочароващи, като най-добрият процент на отговор на терапията с интерферон и рибавирин се отчита при 40%.

В световен мащаб хепатит В е друга основна причина за цироза и хепатоцелуларен карцином. Много пациенти с вирусна инфекция с хепатит В се провалят със стандартната терапия. Отчетената степен на отговор на интерферон е само 40%, а степента на отговор на лечение от втора линия, използваща перорално приложен ламивудин, е само около 30%.

Други признати категории хронични чернодробни заболявания включват състояния, индуцирани от токсини или лекарства (напр. Алкохол) и автоимунни хронични чернодробни заболявания като първичен склерозиращ холангит, първична билиарна цироза и автоимунен хепатит. Хроничното чернодробно заболяване включва също наследствени заболявания (напр. Хемохроматоза, дефицит на алфа1-антитрипсин, болест на Уилсън), неалкохолен стеатохепатит и група чернодробни заболявания без установима причина (т.е. криптогенно чернодробно заболяване).

При някои чернодробни заболявания, като първична билиарна цироза, лечението може да забави, но да не спре прогресията на чернодробното увреждане.8 Въпреки че всяка форма на чернодробно заболяване има различна естествена история, повечето форми прогресират бавно от хепатит до цироза, често над 20 до 40 години.9

Хроничното чернодробно заболяване не може да бъде излекувано. Следователно е наложително да се предотврати по-нататъшно обостряне на заболяването и да се оптимизира продължителността на времето между хепатита и развитието на цироза. Тази статия прави преглед на превантивните мерки, за които е доказано, че са ефективни или имат научна обосновка при лечението на хронично чернодробно заболяване.

Превантивни стратегии

ВЪЗДЪРЖАНЕ ОТ АЛКОХОЛА

Консумацията на алкохол е свързана с алкохолен хепатит, мастна инфилтрация в черния дроб, ускорена прогресия на чернодробното заболяване, по-висока честота на цироза, по-висока честота на хепатоцелуларен карцином и смърт. Ежедневната консумация на повече от четири алкохолни напитки (48 g) увеличава риска от цироза, както и смърт от други причини. 10, 11

Злоупотребата с алкохол и инфекцията с хепатит С често съжителстват при пациенти с хронично чернодробно заболяване. Широко разпространено е мнението, че алкохолът и вирусът на хепатит С действат заедно, за да насърчат развитието и прогресирането на увреждането на черния дроб. Изследователи в едно проучване12 установиха, че ефектът на алкохола при пациенти с инфекция с вируса на хепатит С не е просто добавъчен, а синергичен и че дори умерената употреба на алкохол може да ускори развитието на цироза. Механизмът за синергичен ефект на алкохола и вируса на хепатит С не е напълно изяснен, но той се дължи на въздействието на алкохола върху репликацията на вируса и имунната система, съдържанието на чернодробно желязо и чернодробната регенерация. Други изследователи13 са установили, че злоупотребата с алкохол при пациенти с инфекция с вируса на хепатит С е свързана с намален отговор на терапията с интерферон.

Абстиненцията може да обърне някои от вредните ефекти на алкохола при пациенти с хронично чернодробно заболяване. Това може също да подобри крайния отговор на лечението. Какво представлява безопасното ниво на консумация на алкохол при пациенти с хронично чернодробно заболяване остава неясно. Препоръчва се пациентите с инфекция с вируса на хепатит С или друго хронично чернодробно заболяване да не консумират алкохол. Абстиненцията е най-важната мярка за запазване на хроничното чернодробно заболяване от прогресиране до цироза.

Въздържанието може да бъде трудно поради силния пристрастяващ потенциал към алкохола. Трябва да се осигури подкрепа за пациенти, употребявали силно алкохол. Формите на подкрепа включват анонимни алкохолици, стационарни и амбулаторни програми за рехабилитация, обществена и църковна подкрепа и индивидуални консултации. 14, 15

ВАКСИНАЦИИ

Суперинфекцията с вируси на хепатит при пациенти с хронична инфекция с хепатит С може да доведе до значителна заболеваемост и смъртност. Както хепатит А, така и хепатит В са свързани с по-вирулентни остри инфекции, отколкото хепатит С. При някои пациенти с хронично чернодробно заболяване суперинфекцията с хепатит А или В вирус може да доведе до остра чернодробна недостатъчност. болестта, смъртността при инфекция с вируса на хепатит А е по-малка от една смърт на 1000 заразени лица

Изследователите в едно проспективно проучване18 са проследили 163 пациенти с хепатит В и 432 пациенти с хепатит С вирусни инфекции. В това проучване суперинфекцията с хепатит А е свързана със значително по-висок риск от фулминантна чернодробна недостатъчност. Смъртността е била 35 процента при пациенти с хроничен хепатит С и суперинфекция с вируса на хепатит А (350 пъти по-висока степен на смъртност, отколкото би се очаквало при пациенти без хронична инфекция с хепатит С). В друга голяма поредица е настъпила 19 смърт при 381 от 115 551 пациенти с остра инфекция с вируса на хепатит А. От починалите пациенти 107 (28 процента) са имали основно хронично чернодробно заболяване.

Силни доказателства подкрепят ваксинацията срещу вируси на хепатит А и В при пациенти с хронично чернодробно заболяване. Всички пациенти с хронично чернодробно заболяване трябва да бъдат проверени за наличие на антитела срещу хепатит А и антитела на повърхността и сърцевината на хепатит В. Ако не се установи имунитет, на тези пациенти трябва да се даде ваксина срещу хепатит А (две дози, прилагани с интервал от шест месеца) и ваксина срещу хепатит В (три дози, като втората доза се дава един месец след първата доза и третата доза се дава шест месеца след първата доза). И двете ваксини могат да се дават безопасно едновременно, в противоположни делтовидни мускули.20 - 22 Трябва да се отбележи, че при популация с ниска честота с минала експозиция (напр. Пациенти, които нямат класически рискови фактори за заразяване с хепатитна инфекция), може да бъде по-рентабилно да се откажете от изследването на антитела и да преминете директно към ваксинация.

[коригирано] При пациенти без хронично чернодробно заболяване сероконверсията се наблюдава при 94% от пациентите след ваксинация срещу хепатит А и 100% от пациентите след ваксинация срещу хепатит B. Ваксинацията на възрастни с хронично чернодробно заболяване с вирусна или невирусна етиология води до серопротекция, подобна на тази, наблюдавана при здрави възрастни.22 Въпреки това, степента на сероконверсия е по-ниска при пациенти на възраст над 40 години, при тези с краен стадий на бъбречно заболяване, алкохолизъм и декомпенсирана цироза и при тези с чернодробна трансплантация

ОЦЕНКА НА ТОКСИЧНОСТТА НА ЛЕКАРСТВАТА

Повечето погълнати вещества се метаболизират и химически се променят, когато преминават през черния дроб. По-специално, черният дроб е централното място за изчистване, детоксикация, екскреция и активиране на повечето лекарства. Черният дроб е уязвим за нараняване от някои лекарства, витамини и билкови лекарства

Лекарства

Пациентите с хронично чернодробно заболяване могат да имат променливо повлияна чернодробна функция. В препоръчаните дози повечето лекарства са безопасни при тези пациенти, въпреки променения метаболизъм и чернодробната функция. Въпреки това, пациентите с хронично чернодробно заболяване могат да бъдат изложени на повишен риск от идиосинкратични лекарствени реакции и по-малко способни да понасят хепатотоксичност, когато се появи.

Обичайните класове лекарства с известна хепатотоксичност включват антидепресанти, нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС, включително инхибитори на циклооксигеназа-2), мускулни релаксанти, психотропици, антиконвулсанти, понижаващи липидите лекарства, перорални антидиабетни средства, естрогени, анаболни стероиди и противотуберкулозни средства. Лекарствата с известен потенциал за идиосинкратични реакции включват антибиотици, противогъбични, антивирусни, антипротозойни и НСПВС (Таблица 1) .

Всички лекарства трябва да бъдат оценени за токсични ефекти върху черния дроб. Ако данните показват, че дадено лекарство може да е хепатотоксично, трябва да се търси алтернативно лекарство с по-малка или никаква хепатотоксичност. Когато лечението с потенциално хепатотоксично лекарство се счита за необходимо, лекарството трябва да се използва внимателно и под строг контрол. Пациентите трябва да бъдат информирани за симптоми на чернодробно увреждане, като жълтеница, анорексия, гадене, сърбеж, умора и коремна болка в горния квадрант вдясно.

Избрани потенциално хепатотоксични лекарства

Всички нестероидни противовъзпалителни лекарства

Липидопонижаващи агенти: статини, никотинова киселина (ниацин; Nicolar)

Антидиабетни средства: акарбоза (Precose), пиоглитазон (Actos), сулфонилурейни продукти

Антибиотици: амоксицилин-клавуланат калий (Augmentin), еритромицин, изониазид (INH), нитрофурантоин (Furadantin), тетрациклин

Противогъбични средства: флуконазол (Diflucan), итраконазол (Sporanox), кетоконазол (Nizoral)

Ретиноиди: етретинат (Tegison)

Антиконвулсанти: фенитоин (дилантин), валпроева киселина (депакен)

Психотропни агенти: бупропион (Wellbutrin), хлорпромазин (торазин), трициклични антидепресанти

Хормони: тамоксифен (Nolvadex), тестостерон

Други: халотан (флуотан), метотрексат (ревматрекс)

Избрани потенциално хепатотоксични лекарства

Всички нестероидни противовъзпалителни лекарства

Липидопонижаващи агенти: статини, никотинова киселина (ниацин; Nicolar)

Антидиабетни средства: акарбоза (Precose), пиоглитазон (Actos), сулфонилурейни продукти

Антибиотици: амоксицилин-клавуланат калий (Augmentin), еритромицин, изониазид (INH), нитрофурантоин (Furadantin), тетрациклин

Противогъбични средства: флуконазол (Diflucan), итраконазол (Sporanox), кетоконазол (Nizoral)

Ретиноиди: етретинат (Tegison)

Антиконвулсанти: фенитоин (дилантин), валпроева киселина (депакен)

Психотропни агенти: бупропион (Wellbutrin), хлорпромазин (торазин), трициклични антидепресанти

Хормони: тамоксифен (Nolvadex), тестостерон

Други: халотан (флуотан), метотрексат (ревматрекс)

Нивата на трансаминаза, общ билирубин и алкална фосфатаза се използват за оценка на пациентите за възможна хепатотоксичност, свързана с лекарството. Тези нива трябва да бъдат получени на изходно ниво, на всеки две седмици през първия месец от лекарствената терапия, всеки месец през следващите три месеца и след това на всеки три месеца. Лекарството трябва да бъде спряно, ако измерените стойности се увеличат до повече от два пъти базовите нива или пациентът развие симптоми, свързани с черния дроб.24 Ако възникне въпрос относно безопасността на конкретно лекарство, консултацията с хепатолог може да помогне.

Лекарствата срещу артрит и болка, отпускани без рецепта, се използват широко. НСПВС, които се приемат за облекчаване на главоболието и различни симптоми на болка, могат да причинят идиосинкратична чернодробна токсичност. Съобщава се за фатални случаи, свързани с употребата на НСПВС.25 В едно проучване 26, употребата на ибупрофен е свързана с повече от 20 пъти увеличение на стойностите на чернодробната функция при трима пациенти с инфекция с вируса на хепатит С. Поради непредсказуемата хепатотоксичност на НСПВС, пациентите с хронично чернодробно заболяване не трябва да използват тези лекарства.

Ацетаминофенът има предвидима хепатотоксичност и засяга черния дроб по дозозависим начин. При пациенти с хронично чернодробно заболяване, които имат симптоми на болка, ацетаминофенът може да се използва безопасно в доза не повече от 2 g на ден. Въпреки това се съобщава за хепатотоксичност на ацетаминофен при дози по-малки от 4 g на ден, обикновено във връзка с глад или поглъщане на алкохол.