Тази статия се основава на скорошен брой на „Ефективно здравеопазване“, който се фокусира върху ефективността на интервенциите, използвани за профилактика и лечение на детското затлъстяване. 1

затлъстяване

ЗАДЕН ПЛАН

Сега затлъстяването се счита за глобална епидемия. 2 Изследвания в Обединеното кралство показват, че разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването сред децата от всички възрасти се увеличава. 3–5 Оценките на действителните цифри варират поради продължаващия дебат за това как най-добре да се измери детското затлъстяване. 6

Съществуват значителни дебати около причините за нарастващото разпространение на детското наднормено тегло и затлъстяване. Възможните обяснения включват увеличаване на заседналия начин на живот и промени в хранителния режим и хранителните навици. 7 Сред възрастните изглежда, че средният регистриран енергиен прием във Великобритания е намалял значително, тъй като нивата на затлъстяване са ескалирали, което може да предполага, че заседналият начин на живот е важен фактор. 8, 9

Затлъстяването в детска възраст може да причини дислипидемия, хиперинсулинемия и хипертония. 10 Освен това в Обединеното кралство са съобщени първите случаи на диабет тип 2 при затлъстяване при бели юноши. 11 Известно е също, че наднорменото тегло и затлъстяването оказват значително влияние върху психологическото благосъстояние, тъй като много деца развиват отрицателен образ на себе си и изпитват ниско самочувствие. 12, 13

Спирането на нарастващото разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването при децата е приоритет на общественото здраве 14 и сега има редица правителствени инициативи, насочени специално към училищата и децата в училище. 15–18 В допълнение, насоките за управление на теглото на децата и юношите в първичната помощ са публикувани от Кралския колеж по педиатрия и детско здравеопазване съвместно с Националния форум за затлъстяване, 19 и са предложени от Шотландската мрежа за междууниверситетски насоки. 20.

Въз основа на актуализирани прегледи на Cochrane, 21, 22, настоящият документ се фокусира върху ефективността на интервенциите в превенцията и лечението на детското затлъстяване. Прегледът на Cochrane за превенция включва нерандомизирани проучвания, но тази статия се фокусира изключително върху рандомизирани контролирани проучвания (RCT). В текста са отчетени само проучвания с над 20 участници, но резултатите от всичките 35 включени RCT са представени в таблици 1–3.

RCT, оценяващи училищни програми

RCT, оценяващи ефектите от семейни интервенции

RCT, оценяващи ефектите от програми за промяна на поведението, основани на семейството

ЕФИКАСНОСТ

Училищни програми (таблица 1)

Промоция на здравето

Едно училищно RCT (n = 227) оценява ефектите от използването на учебна програма, базирана на класна стая, за намаляване на използването на телевизия, видеокасета и видеоигри върху промените във физическата активност, приема на храна и затлъстяването (затлъстяването). 23 На 7-месечно проследяване беше установено, че децата от интервенционната група (n = 106) гледат значително по-малко телевизия и играят по-малко видео игри от децата в контролната група. Децата в интервенционната група също са имали статистически значимо намаляване на индекса на телесна маса (ИТМ), дебелина на кожата на трицепса, обиколката на талията и съотношението талия към тазобедрената става в сравнение с контролната група.

Физическа дейност

В първия RCT (n = 310) обучен персонал насърчава училищните класове за бебета (средна възраст 4,5 години) да участват в 30-седмична програма за упражнения. 24 В края на програмата няма статистически значими разлики между децата, които са тренирали, и тези в контролната група, въпреки че разпространението на затлъстяването намалява и в двете групи деца.

Вторият RCT оценява програма за физическо възпитание (проект SPARK), предназначена да осигури високи нива на упражнения за деца в три 30-минутни сесии на седмица за период от 18 месеца. 25 Децата в двете групи за упражнения бяха водени или от специалисти по физическо образование, или от учители в класната стая. В края на програмата няма статистически значими разлики в нивата на затлъстяване между тези в групата за упражнения и тези в контролната група.

Многостранни интервенции

Активната програма за насърчаване на начина на живот в училищата (APPLES) RCT (n = 636) включва деца на възраст 7-11 години. 26 Програмата се състоеше от обучение на учители, модифициране на училищни ястия, разработване на училищни планове за действие, насочени към учебната програма, физическото възпитание, магазините за игри и детските площадки, и беше сравнена с група за контрол без намеса. Десет основни училища бяха рандомизирани и на 1 година нямаше разлика в промяната в оценките на ИТМ между двете групи. Програмата APPLES имаше малък ефект върху хранителното поведение на децата, освен умерено увеличение на консумацията на зеленчуци.

Проучването за превенция на затлъстяването в Кил (KOPS) е интервенция, базирана на начално училище, която оценява допълнителното въздействие на семейна програма за деца със затлъстяване или деца с нормално тегло с родители със затлъстяване (n = 297). 27 Този RCT изследва комбинираните ефекти от диетичното образование и упражнения, при които както децата, така и техните родители са инструктирани да ядат плодове и зеленчуци всеки ден, да намаляват храните с високо съдържание на мазнини, да поддържат активност поне 1 час на ден и да намаляват гледането на телевизия. Контролните деца не са получили намеса. На 1 година няма значителни разлики в средните резултати от ИТМ между двете групи.

Голяма RCT (n = 1295), включваща многостранната програма „Здраве на планетата“, насочена към по-големи деца (на възраст 11–13 години). 28 Тази програма насърчава физическата активност, модифицирането на диетичния прием и намаляването на заседналото поведение. Контролните училища получиха обичайните си учебни програми и часове по физическо възпитание. След 18 месеца разпространението на затлъстяването сред момичетата в интервенционните училища беше намалено в сравнение с контролите (OR 0.47; 95% CI 0.24 до 0.93; p = 0.03). Освен това в интервенционната група имаше по-малко момичета със затлъстяване, отколкото в контролната група (OR 2.16; 95% CI 1,07 до 4,35; p = 0,04). Програмата значително намали часовете за гледане на телевизия както за момчета, така и за момичета.

Много по-малък RCT (n = 43) оценява дали програмата „Танц за здраве“ има по-голямо въздействие върху увеличаването на аеробния капацитет, поддържането или намаляването на теглото и подобряването на отношението към фитнеса, отколкото обикновено физическо възпитание (n = 38). 29 В края на програмата се наблюдава статистически значимо намаляване на ИТМ и промяна в сърдечната честота при момичетата в интервенционната група в сравнение с тези в контролната група. Няма статистически значими разлики между групите за момчета.

Семейни интервенции (таблица 2)

Промоция на здравето

В един RCT (n = 55) програма за превенция на затлъстяването (която подчертава значението на храненето с ниско съдържание на мазнини, диета с нисък холестерол и увеличаване на активността) е сравнена с контролна група, която участва в обща здравна образователна програма. 30 В края на 12-седмичното проучване имаше статистически значима разлика в полза на интервенцията по отношение на процента дневни калории от мазнини.

Във втори RCT 26 семейства с деца със затлъстяване, които са имали родители със затлъстяване, са рандомизирани в групи, които насърчават приема на плодове и зеленчуци или намален прием на храни с високо съдържание на мазнини/високо съдържание на захар. 31 След 1-годишно проследяване се наблюдава значително по-голямо намаляване на процента наднормено тегло в полза на родителите в увеличената група плодове и зеленчуци, но не се забелязва значимо между разликите в групата в процента наднормено тегло при деца.

Третият RCT (n = 185) сравнява два вида интервенции (рутинна обща информационна листовка спрямо подобрена информация за конкретна диета, физическа активност, активна родителска ангажираност и дневник за храна), предоставени от семейни педиатри в първичната помощ (таблица 2). 32 След 1-годишно проследяване, въпреки че и двете интервенционни групи показват намаляване на процента наднормено тегло спрямо изходното ниво, намаляването е значително по-голямо в групата с повишена информация, отколкото в групата с рутинна информация.

Физическа активност и укрепване на здравето

В един RCT (n = 53) диетичното образование беше сравнено с диетично обучение плюс упражнения и (само за първите s6months) контрол на списъка на чакащите. 33 След 12 месеца беше установено статистически значимо намаление по отношение на процента наднормено тегло спрямо изходното ниво и за двете интервенционни групи, но нямаше разлики между двете групи. Във втори RCT (n = 23), сравняващ диетичното образование с диетично образование плюс упражнения, се наблюдава статистически значимо намаляване на процента наднормено тегло от изходното ниво и за двете групи. 34 На 6 месеца (но не и на 12 месеца) проследяването на групата с диетично образование плюс упражнения показа статистически значимо по-голямо намаляване на процента наднормено тегло в сравнение с групата само с диета.

Трети RCT (n = 35) сравнява калистенична група, група за упражнения за начин на живот и програма за аеробни упражнения. 35 Всички групи също получиха диетично образование. На 24 месеца процентът на наднормено тегло за групата на начина на живот е значително по-малък, отколкото за калистеничните и аеробните групи. Анализ при 10-годишно проследяване показва, че децата в групите за начин на живот и аеробни упражнения са постигнали статистически значимо по-голямо намаляване на процента наднормено тегло от тези в групата на калистениците. 36

Две RCT (n = 61, n = 90) сравняват ефектите от увеличаване на физическата активност с намаляващо заседнало поведение. 37, 38 Участниците в двете проучвания също получиха диетата „светофар”, която да следват. След 1 година проследяване в първия RCT, всички групи (повишено физическо натоварване, намалено поведение в заседнало положение или и двете) са загубили тегло в сравнение с изходното ниво. 37 Въпреки това, децата в групата с намалено заседнало поведение имат статистически значимо по-голямо намаляване на процента наднормено тегло в сравнение с останалите групи. При другите RCT всички групи (високо или ниско повишено физическо натоварване, силно или ниско намалено поведение в заседнало положение) показват значително намаляване на процента наднормено тегло на 6 и 24 месеца в сравнение с изходното ниво. 38 Разликите между групите обаче не са статистически значими.

Програми за модификация на поведението (таблица 3)

Родителите като агенти на промяната

В едно RCT (n = 33) деца с наднормено тегло (на възраст 8–12 години) и техните родители са били назначени на многокомпонентна поведенческа програма „Само намаляване на теглото“, програма за обучение на родители, включваща същото многокомпонентно поведенческо лечение за намаляване на теглото чрез кратък курс за родителите по умения за управление на деца или контрол на списъка с чакащи. 39 При 1-годишно проследяване, докато и двете интервенционни групи наддават на тегло, има статистически значимо увеличение на процента наднормено тегло само в групата за намаляване на теглото в сравнение с групата за обучение на родителите.

В програмата SHAPEDOWN родителите бяха инструктирани за стратегии за подпомагане на усилията за отслабване на техните деца, включително промяна на семейните диети и модели на дейност и подобряване на родителските и комуникативни умения. 40 При 15-месечно проследяване участниците в интервенционната програма (n = 37) са имали статистически значимо намаление на относителното тегло в сравнение с контролна група без намеса (n = 29).

Друг RCT (n = 39) оценява ефектите от насочването на затлъстели деца и техните родители за овладяване на диета, упражнения, загуба на тегло и родителски умения в продължение на 2 години. 41 Контролната група беше обучена на общи стратегии за промяна на поведението. При проследяване на 6 и 12 месеца децата в интервенционната група са имали статистически значимо относително намаляване на теглото в сравнение с контролите. Тези резултати не се поддържат на 2 години.

Последният RCT (n = 60) изследва ефектите от родителите, които поемат отговорност за промяната в поведението на децата си в сравнение с конвенционалния подход, при който децата са отговорни за собствената си загуба на тегло. 42 При 1-годишно проследяване децата и в двете групи показват значително намаляване на затлъстяването, въпреки че е налице статистически значително по-голямо намаление в ръководената от родителите група за намеса.

Програми за промяна на поведението на семейството

Един RCT (n = 42) сравнява три метода за включване (или невключване) на майки (майка-дете поотделно, майка-дете заедно и дете само) в лечението на техните затлъстели юноши. 43 Програмата за интервенция се състоеше от модификация на поведението, социална подкрепа, диета и упражнения. След 1-годишно проследяване групата „майка-дете отделно“ е загубила значително повече тегло и е показала по-голямо намаляване на процента наднормено тегло в сравнение с другите две групи, които от своя страна не са се различавали една от друга.

Второ проучване (n = 40) сравнява групи за поведенческо лечение (родител плюс дете, само дете) с контролна група на чакащите. 44 Децата и в двете поведенчески групи отслабнаха по време на интервенцията и запазиха загубите си през 1-годишния период на проследяване. Не са установени статистически значими разлики между групите за поведенческо лечение.

Третото изпитване (n = 45) сравнява бързото и постепенно планиране на поведенческа програма с неспецифичен контрол и контролна група от списъка на чакащите. 45 На 6-месечно проследяване поведенческите интервенции показват значително по-голямо намаляване на абсолютната загуба на тегло и процент наднормено тегло в сравнение с неспецифичния контрол. Не са открити статистически значими разлики между групите за бързо и постепенно планиране.

В друго проучване, 43 деца са рандомизирани да получават или конвенционално лечение, или семейна терапия като допълнение към конвенционалното лечение. 46 Още 50 не рандомизирани деца със затлъстяване бяха включени в контролна група, която не получи никаква намеса. На 12-месечно проследяване резултатите от ИТМ и в трите групи се увеличават, въпреки че има статистически значимо по-малко увеличение в резултатите на ИТМ в групата на семейната терапия, отколкото в нелекуваната контролна група. Не са установени статистически значими разлики между двете интервенционни групи.

В австралийски RCT (n = 27) децата с наднормено тегло (на възраст 7–13 години) и поне един родител са разпределени на случаен принцип или за поведенческо управление плюс плацебо за релаксация, или за комбиниран поведенчески-когнитивен подход за самоуправление. 47 При 3 и 6 месечни проследявания се наблюдава статистически значимо намаляване на процента наднормено тегло при деца и в двете групи в сравнение с изходното ниво. Не е имало статистически значими разлики между групите нито след 3 или 6 месеца проследяване.

Друг RCT сравнява четири различни програми за модификация на поведението (обучение за летен лагер, съвети в една сесия, групови амбулаторни, индивидуални амбулаторни) за затлъстели деца срещу контролна група. 48 Въпреки това единствените участници, които бяха рандомизирани, бяха тези, разпределени в двете амбулаторни програми (n = 93). Установено е статистически значимо намаляване на средния процент наднормено тегло при проследяване на 6 и 12 месеца и за двете амбулаторни групи в сравнение с изходното ниво. Няма обаче статистически значими разлики между двете групи.

6-месечна програма за контрол на поведенческото тегло, базирана на семейството (n = 67 семейства), сравнява решаването на родителски и детски проблеми, решаването на детски проблеми и „стандартното“ семейно лечение (без решаване на проблеми). 49 В продължение на 24 месеца проследяване „стандартната“ група е имала по-голямо намаление на ИТМ в сравнение с групата родители и деца.

И накрая, 31 семейства с деца със затлъстяване бяха рандомизирани да получат „смесено“ поведенческо лечение (смесица от индивидуализирана плюс групова терапия) или „групово“ поведенческо лечение (което не включва индивидуална терапия). 50 След 12-месечно проследяване и двете лечения доведоха до статистически значимо намаляване на процента наднормено тегло и ИТМ в сравнение с изходното ниво. Няма обаче съществени разлики между групите.

Модификация на поведението без участие на родителите

Един RCT (n = 197) от 6-седмична стационарна програма за рехабилитация за деца и юноши сравнява три части когнитивно-поведенческа програма с програма, която осигурява обучение за мускулна релаксация. 51 И двете интервенционни групи са получили една и съща диета и програма за упражнения. И в двете групи процентът на наднорменото тегло беше значително намален в продължение на 1 година в сравнение с изходното ниво. Разликите между групите не са статистически значими.

Фармакологични интервенции

Един RCT изследва ефектите на метформин върху ИТМ, серумен лептин, глюкозен толеранс и серумни липиди при 29 затлъстели младежи на възраст 12–19 години с хиперинсулинемия на гладно и фамилна анамнеза за диабет тип 2. 52 В края на 6-месечното проучване се установява статистически значима разлика (стр. 53, 54. Въпреки това няма насоки за употребата на тези средства при деца. RCT проучване на употребата на орлистат при затлъстели 12-17-годишни, финансирано от в момента продължава Националният институт по детско здраве и човешко развитие

ПОСЛЕДСТВИЯ

Липсват качествени доказателства за ефективността на интервенциите, на които да се основават националните стратегии или да се информира клиничната практика. Изпитванията често са с малък размер, имат висок процент на отпадане, отчитат се зле и от решаващо значение са настройки, които може да са трудни за превод в Обединеното кралство. Освен това много от интервенциите са оценени само в едно или две проучвания и по-голямата част от изследванията са проведени в Северна Америка. Много от проучванията наемат деца или чрез съществуващи специализирани центрове за затлъстяване, или чрез медийни реклами. Като такива, резултатите от тези проучвания може да не са приложими за деца и техните семейства в други условия.

Бъдещите изследвания трябва да бъдат с добро методологично качество, да включват голям брой участници в подходящи условия и трябва да бъдат с по-голяма продължителност и интензивност. Трябва да се обърне внимание на разходната ефективност на превенцията и лечението, свързани със затлъстяването.

Понастоящем има редица правителствени инициативи, специално подчертаващи ключовата роля, която училищата могат да играят за подобряване на здравето на децата. Има някои доказателства, че многостранните училищни програми, които насърчават физическата активност, промяната в приема на диети и насочването на заседналото поведение, могат да помогнат за намаляване на затлъстяването при децата в училище, особено момичетата.

Многостранните семейни програми, които включват родители, увеличават физическата активност, осигуряват диетично образование и целенасочено намаляване на заседналото поведение, могат да помогнат на децата да отслабнат.

Има някои доказателства, че програмите за промяна на поведението, основани на семейството, където родителите поемат основната отговорност и действат като агенти на промяната, могат да помогнат на децата да отслабнат.

Благодарности

Следният екип на CRD (по азбучен ред) включваше екипа за преглед на затлъстяването в детска възраст: Christopher Bridle, Sarah King, Lisa Mather, Mark Rodgers, Nancy Rowland, Frances Sharp, Amanda Sowden и Paul Wilson.