Съавтор: д-р Анджела Ван-Сърп, CCC-SLP

Съвременното състояние на практиката

Промяната на диетите при пациенти с дисфагия е често срещана практика при езиково-езиковата патология (Garcia, Chambers и Molander, 2005; Steele et al., 2015). Едно проучване, изследващо употребата на сгъстени течности в квалифицирани медицински сестри, установява, че средно 8,3% (диапазон от 0% до 28%) от жителите са получили някакъв вид сгъстени течности: 60% са получили нектар с дебела течност, 33% са получили плътни течности с мед и 6% са получили пудинг дебели течности (Castellanos, Butler, Gluch и Burke, 2004). Терапевтите често съобщават за клинични ползи от променените течности и диети (Castellanos et al., 2004). Намалената кашлица, намаленото време на хранене и намалените епизоди на задушаване могат да бъдат ползи от модифицираните диети. Това от своя страна може да подобри качеството на живот на много хора, които изпитват проблеми с преглъщането. Наскоро публикувана статия „Нещата, които правим без причина: Използването на удебелени течности при лечението на хоспитализирани възрастни пациенти с дисфагия“ (Lippert, 2019), създаде вълнение. Въпреки че статията представя сложни понятия с прости думи, изследването на настоящите практики винаги е от полза. Трябва да осъзнаем, че има потенциални отрицателни ефекти от модификациите на диетата. В нашето усърдие да пазим пациентите „в безопасност“ от аспирация и възможна пневмония, важно е патолозите с речев език да разгледат всички потенциални резултати.

обща

Скорошни проучвания

През последните години бяха извършени три систематични прегледа относно модификации на текстурата и уплътнени течности (Andersen, Beck, Kjaersgaard, Hansen, 2013; Beck, Kjaersgaard, Hansen, & Poulsen, 2018; Steele et al., 2015). Andersen et al. (2013) изследва доказателствата, свързани с модификациите на диетата/течността и аспирационната пневмония и въздействието върху храненето и хидратацията. Първоначално авторите планираха да включват рандомизирани контролирани проучвания (RCT), систематични прегледи и мета-анализи. Поради ограничен брой проучвания обаче бяха включени и кохортни проучвания. В крайна сметка прегледът включва шестнадесет проучвания. Авторите заключават, че въпреки че има доказателства, че удебелените течности могат да спрат незабавната аспирация, няма доказателства на високо ниво, които да показват, че употребата на удебелени течности предотвратява аспирационната пневмония при хронична дисфагия. Разследващите не намериха достатъчно доказателства, за да направят препоръки относно модифицирана храна. Интересно е да се отбележи, че авторите предполагат, че използването на модифицирани твърди вещества е „оправдано“, въпреки липсата на потвърждение.

В подготовка за разработване на обща терминология за модифициране на течности и храни, екипът на Международната инициатива за дисфагична диета (IDDSI), ръководен от д-р Катриона Стийл, разгледа наличните доказателства през 2015 г. Steele et al. (2015) изследва въздействието на промяната в диетите върху физиологията и функциите. Тази група извърши пълни текстови прегледи на 488 статии и откри 36, които отговарят на критериите им за включване. Тоест статиите съдържаха конкретна информация, сравняваща поведението при орално обработване или поглъщане за поне две течни консистенции или текстури на храната. Групата откри две тенденции относно въздействието на уплътняващите течности върху физиологията и функцията на лястовицата. Първо, подобно на Andersen et al. (2013), по-плътните течности могат да намалят незабавното проникване и аспирация. Второ, сгъстените течности могат да увеличат остатъците след поглъщане. Авторите описват оскъдното количество налични изследвания относно модифицирането на твърди вещества като „разочароващо“.

И накрая, последният систематичен преглед (Beck et al., 2018) задава същите въпроси като Andersen et al. (2013), използвайки две RCT и предложи малко повече от другите две. Що се отнася до текстурата на модифицираните храни, заключението беше „не е идентифицирана литература, която да разглежда ефектите от използването на консистенция на модифицирана текстура като компенсаторна стратегия за улесняване на безопасен и ефективен прием на храни.“ Що се отнася до уплътнените с нектар и уплътнените с мед течности, съотношението риск-полза беше „несигурно“. Те не идентифицираха литература, отговаряща на критериите им за включване, която да показва ефектите на „умерено дебели или изключително дебели“ нива на течността върху преглъщането.

Възможните последици

В допълнение към систематичните прегледи относно настоящите доказателства за ползите от модифицираните диети, има и литература относно възможни странични ефекти или потенциални отрицателни резултати. Уплътняващите течности могат да доведат до множество проблеми. Сред тях е намалено чувство на ситост, водещо до дехидратация. Уплътнените течности могат да предизвикат усещане за „пълнота“ и свързаното с това потискане на вкуса осигурява малка мотивация за пиене. В допълнение, изследванията показват, че разтварянето и разпадането на лекарствата могат да бъдат отрицателно повлияни (Cichero, 2013). Други възможни нежелани реакции включват дехидратация (Sura, Madhavan, Carnaby, & Crary, 2012), повишен рефлукс, бавно изпразване на стомаха, запек (Gosa, Schooling, Coleman, 2011), повишено объркване (Wittbrodt & Millard-Stafford, 2018) и намалена способност за участие в програми за упражнения (Maughan, 2003). Дехидратацията, която е страничен ефект номер едно на уплътнената течност, води до редица проблеми, включително инфекции на пикочните пътища, хипотония и делириум (Bennett, 2000), както и лошо възстановяване, повишени усложнения и смъртност при пациенти с инсулт (Bahouth, Gaddis, Hillis, & Gottesman, 2018; Rowat, Graham, & Dennis, 2012).

Модифицирането на твърдата храна също идва с предупреждения. Променените диети съдържат по-малко хранителни вещества от обикновените диети (Vigano, 2011). В сравнение с обикновената диета, пасираната диета съдържа 31,4% по-малко калории, 45,4% по-малко протеини и 41% по-малко липиди. Едно проучване (Wright, Cotter, Hickson, & Frost, 2005) оценява хранителния прием в продължение на един ден при хоспитализирани пациенти на възраст над 60 години. Те сравняват приема при пациенти, които консумират редовна диета, и тези, които консумират диета с модифицирана текстура. Пациентите на модифицирана диета са имали значително по-нисък хранителен прием по отношение на енергия и протеини. Хранителна добавка се препоръчва за 54% от пациентите на диета с модифицирана текстура, в сравнение с 24% от пациентите на редовна диета. Тези данни показват, че промяната на твърдите храни може да допринесе за недохранване. Недохранването засяга функцията и възстановяването на всяка органна система и особено намалява имунната система (Saunders & Smith, 2010).

И накрая, промяната на течности и твърди вещества оказва влияние върху качеството на живот (QoL). Систематичен преглед на литературата относно въздействието на модифицираните диети върху качеството на живот установява, че повишената модификация на болуса е свързана с намалени мерки за качество на живот сред популации с дисфагия (Swan, Speyer, Heijnen, Wagg, & Cordier, 2015). (McCurtin, A., Healy, C., Kelly, L., Murphy, F., Ryan, J., Walsh, J. 2018) също отбелязват повишена тежест върху пациентите поради разходи, нежелан вкус и време.

Улесняване на промяната

Въпреки че модификацията на диетата е била и продължава да бъде опора за патолозите на езика на речта, които лекуват преглъщането, няма какво да подкрепи използването му. Едва ли това скоро ще се промени. Важно е обаче клиницистите да разгледат други подходи за лечение, включително постурални техники, карбонизация и протоколи за вода ((McCurtin, 2018). Освен това е наложително терапевтите да представят реалистична представа за доказателствата относно рисковете и ползите от модифицираните диети, позволяващи на пациента да вземе вярно информирано решение (Horner, Modayil, Chapman, & Dinh, 2016).

Препратки

Andersen, U., Beck, A., Kjaersgaard, A., Hansen. (2013). Систематичен преглед и препоръки, основани на доказателства относно храни с модифицирана текстура и удебелени течности за възрастни (> 18 години) с орофарингеална дисфагия. Европейско общество за клинично хранене и метаболизъм, 8 (4), e127-e134.

Bahouth, M. N., Gaddis, A., Hillis, A. E., & Gottesman, R. F. (2018). Пилотно проучване на обемно договорено състояние и болничен резултат след инсулт. Neurol Clin Pract, 8 (1), 21-26. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29517060. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000419

Beck, A. M., Kjaersgaard, A., Hansen, T., & Poulsen, I. (2018). Систематичен преглед и препоръки, основани на доказателства относно храни с модифицирана текстура и удебелени течности за възрастни (над 17 години) с орофарингеална дисфагия - Актуализирана клинична насока. Clin Nutr, 37 (6 Pt A), 1980-1991. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28939270. doi: 10.1016/j.clnu.2017.09.002

Bennett, J. A. (2000). Дехидратация: опасности и ползи. Гериатър Нурс, 21 (2), 84-88. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10769332. doi: 10.1067/mgn.2000.107135

Castellanos, V. H., Butler, E., Gluch, L., & Burke, B. (2004). Използване на уплътнени течности в квалифицирани медицински сестри. J Am Diet Assoc, 104 (8), 1222-1226. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15281038. doi: 10.1016/j.jada.2004.05.203

Cichero, J. A. (2013). Уплътняващи агенти, използвани за управление на дисфагия: ефект върху бионаличността на вода, лекарства и чувство за ситост. Nutr J, 12, 54. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23634758. doi: 10.1186/1475-2891-12-54

Garcia, J. M., Chambers, E., & Molander, M. (2005). Удебелени течности: практикуват модели на езиково-езикови патолози. Am J Speech Lang Pathol, 14 (1), 4-13. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15962843.

Gosa, M., Schooling, T., Coleman, J. (2011). Удебелени течности като лечение за деца с дисфагия и свързаните с тях нежелани ефекти Систематичен преглед. Хранене за кърмачета, деца и възрастни, 3 (6), 344-350.

Horner, J., Modayil, M., Chapman, L. R., & Dinh, A. (2016). Съгласие, отказ и отказ от грижи за дисфагия, насочени към пациента: Използване на закон, етика и доказателства за насочване на клиничната практика. Am J Speech Lang Pathol, 25 (4), 453-469. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27820871. doi: 10.1044/2016_AJSLP-15-0041

Lippert, W., Chadha, R., Sweigart. J. (2019). Неща, които правим без причина: Използването на удебелени течности при лечение на хоспитализирани възрастни пациенти с дисфагия. Journal of Hospital Mediccine, 14 (5), 315-317.

Maughan, R. J. (2003). Въздействие на лека дехидратация върху уелнес и върху упражненията. Eur J Clin Nutr, 57 Suppl 2, S19-23. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14681709. doi: 10.1038/sj.ejcn.1601897

McCurtin, A., Healy, C., Kelly, L., Murphy, F., Ryan, J., Walsh, J. (2018). Запушване на пропуската в доказателствата за патентите: какво казват пациентите с нарушения на преглъщането след инсулт за удебелени течности. Международно списание за езикови и комуникационни разстройства, 53 (1), 30-39.

Rowat, A., Graham, C., & Dennis, M. (2012). Дехидратация при пациенти, приети в болница с инсулт: откриване, честота и асоцииране. Инсулт, 43 (3), 857-859. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22156691. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.640821

Saunders, J., & Smith, T. (2010). Недохранване: причини и последици. Clin Med (Lond), 10 (6), 624-627. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21413492.

Steele, C. M., Alsanei, W. A., Ayanikalath, S., Barbon, C. E., Chen, J., Cichero, J. A.,. . . Уанг, Х. (2015). Влиянието на структурата на храната и модификацията на течната консистенция върху физиологията и функцията на преглъщането: систематичен преглед. Дисфагия, 30 (1), 2-26. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25343878. doi: 10.1007/s00455-014-9578-x

Sura, L., Madhavan, A., Carnaby, G., & Crary, M. A. (2012). Дисфагия при възрастни хора: управление и хранителни съображения. Clin Interv Aging, 7, 287-298. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22956864. doi: 10.2147/CIA.S23404

Swan, K., Speyer, R., Heijnen, B. J., Wagg, B., & Cordier, R. (2015). Живот с орофарингеална дисфагия: ефекти от модификацията на болуса върху качеството на живот, свързано със здравето - систематичен преглед. Qual Life Res, 24 (10), 2447-2456. Взето от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25869989. doi: 10.1007/s11136-015-0990-y

Vigano, C., Silva, P., Cremonezi, J., Vannucchi, P., Guilhereme, C. (2011). Вариация в енергийното и макроелементното съдържание на болничните диети, модифицирани по текстура. Revista Chilena de Nutricion, 38 (4), 451-457.