Въведение Бариатричната хирургия ефективно предизвиква дългосрочна загуба на тегло при западните популации. Ефективността му при азиатците обаче остава да бъде потвърдена обективно. Корейското общество за метаболитна и бариатрична хирургия предлага първото проспективно кохортно проучване върху корейци, подложени на бариатрична хирургия.

протокол

Етика и разпространение Етичното одобрение беше получено от институционалния преглед на всяка участваща болница. Всички констатации, произтичащи от това кохортно проучване, ще бъдат публикувани в рецензирани списания с отворен достъп и ще бъдат представени на национални и международни срещи. Всички изследователи на KOBESS ще могат да предложат изследователски изследвания и потенциални публикации въз основа на данни на KOBESS и тъканни проби.

Пробен регистрационен номер NCT03100292; Предварителни резултати.

  • гастректомия на ръкава
  • roux-en-y стомашен байпас
  • болезнено затлъстяване
  • Корея

Това е статия с отворен достъп, разпространявана в съответствие с лиценза Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), който позволява на другите да разпространяват, ремиксират, адаптират, надграждат тази работа с нетърговска цел и да лицензират своите производни произведения на различни условия, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана и използването е некомерсиално. Вижте: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Статистика от Altmetric.com

Силни страни и ограничения на това проучване

Това проучване ще потвърди дали бариатричната хирургия предизвиква загуба на тегло при азиатците.

Това проучване ще генерира проби от кръв, урина, изпражнения и мазнини, които ще улеснят проучванията за ефектите от бариатричната хирургия.

Въпреки малката извадка от проучване (n = 100), изследването е достатъчно мощно за тестване на хипотезата на изследването.

Въведение

Многобройни проучвания показват, че бариатричната хирургия ефективно предизвиква дългосрочна загуба на тегло и ремисия на коморбидността и намалява общата смъртност.1-3 Въпреки това, тези проучвания са насочени към западните популации. Докато ретроспективните обсервационни проучвания показват, че бариатричната хирургия също ефективно предизвиква дългосрочна загуба на тегло и благоприятни метаболитни ефекти при азиатци, проспективни клинични проучвания, оценяващи ефекта на бариатричната хирургия върху пациенти със затлъстяване от азиатски произход, не са докладвани.

Честотата на бариатричната хирургия в Корея е изключително ниска.7 8 До известна степен това отразява факта, че заболеваемостта от затлъстяване в Корея не е толкова висока, колкото в Северна Америка или Европа. Основната причина обаче е свързана с националната здравноосигурителна система; доскоро тя не признава болестното затлъстяване като болест. Следователно бариатричната хирургия се счита за козметична хирургия, а пациентите с бариатрична хирургия имат значителни разходи извън джоба си. Няколко проучвания обаче показват, че бариатричната хирургия в Корея постига добри резултати при загуба на тегло и подобрява качеството на живот на пациентите (QoL) по икономически ефективен начин.5 9 10 Следователно и предвид нарастващото разпространение на болестното затлъстяване в Корея, националното здравно осигуряване програмата ще започне да обхваща бариатричната хирургия през 2018 г. Тази промяна предизвика необходимостта от клинични изпитвания, които определят болестното затлъстяване сред корейското население и установяват индикации за бариатрична хирургия.

Ретроспективно корейско кохортно проучване на Корея показва, че в сравнение с медицинската терапия бариатричната хирургия предизвиква повече загуба на тегло, разрешаване на коморбидността и подобрения на качеството на живот5. Въпреки това, не са установени перспективни многоцентрови кохорти от пациенти, подложени на бариатрична хирургия в Корея. Следователно Корейското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (KSMBS) публикува предложение за изследване, за да генерира потенциално набрана кохорта от болни със затлъстяване корейски пациенти, които се подлагат на бариатрична хирургия. Това доведе до корейското проучване за хирургично лечение на OBEsity (KOBESS), което получи финансиране от Министерството на здравеопазването и благосъстоянието на Корея през 2016 г. В KOBESS ефектът от бариатричната хирургия върху загубата на тегло, съпътстващите заболявания и QoL ще бъде оценен чрез точни периоперативни тестове. Значително е, че KOBESS ще генерира проби от мазнини, кръв, урина и изпражнения в различни периоперативни периоди от време, което ще бъде полезно за проучвания върху ефектите от бариатричната хирургия. Тук е описан дизайнът на KOBESS.

Цели

Целта на проучването е да се установи потенциално набрана кохорта от 100 болни със затлъстяване корейски пациенти, които ще бъдат подложени на бариатрична хирургия, а именно, гастректомия на ръкава (SG) или стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB). Клиничните резултати, нежеланите събития и рентабилността на бариатричната хирургия ще бъдат определени 1 година след операцията.

Основните резултати са промяна в телесното тегло (kg) и обиколката на талията (cm) 1 година след операцията. Вторичните резултати включват честота на ремисия при свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания (хипертония, диабет тип 2, дислипидемия и обструктивна сънна апнея (OSA)) и честота на заболеваемост и смъртност 1 година след операцията. Освен това ще се измерва ефектът от операцията върху QoL, състоянието на микроелементите и телесния състав и ще се изследва икономическата ефективност на хирургичната интервенция.

Методи за изследване

Уча дизайн

Това е проспективно, многоцентрово, наблюдателно кохортно проучване на корейски пациенти, които ще бъдат подложени на първична SG или RYGB. Общо 100 пациенти ще бъдат наети за период от 2 години през 2016–2017 г. в седем висши болници в Корея. Допустимите субекти, които се съгласят да участват, ще бъдат проследявани след операция в продължение на 1 година.

Обосновка на размера на извадката и план за анализ на данните

Първичните резултати от промяната в теглото и обиколката на талията (%) ще бъдат обобщени на 0 (базова линия), 1, 4, 12, 24 и 48 седмици и ще бъдат изчислени 95% CI. T-тестът ще се използва за сравняване на резултатите от проучването между хирургичната и локасериновата групи във всеки момент от време. Моделът на обобщеното оценяващо уравнение ще бъде използван за балансиране на объркващите фактори на изходно ниво. Скоростта на ремисия (%) на съпътстващите заболявания ще бъде сравнена с помощта на χ2 тест на 48 седмици след интервенциите. Пациентите, които не отговарят на критериите за дадена коморбидност, ще се считат за излекувани от тази коморбидност. Дефиницията на всяка коморбидност е описана по-долу.

Участници

Всички последователни пациенти на възраст 20–65 години с ИТМ ≥35 kg/m 2 самостоятелно или ИТМ ≥30 kg/m 2 плюс съпътстващи заболявания (хипертония, непоносимост към глюкоза, дислипидемия и OSA), които посещават участващите амбулаторни клиники през 2016 г. 2017 г. за разглеждане на бариатрична хирургия ще бъде поканен да участва в KOBESS. Съпътстващите заболявания ще се определят чрез вземане на анамнеза, лабораторни тестове за измерване на пълна кръвна картина и плазмена глюкоза на гладно (FPG), триглицериди и липопротеини с висока плътност (HDL) холестерол, измервания на кръвното налягане (BP) и полисомнография. Хипертонията, непоносимостта към глюкоза и дислипидемията ще бъдат определени в съответствие с Международната диабетна федерация.11 По този начин хипертонията ще бъде определена като систоличен BP ≥130, диастоличен BP ≥85 mm Hg или текущо лечение на предварително диагностицирана хипертония. Глюкозната непоносимост ще бъде определена като FPG ≥100 mg/dL или предходна диагноза диабет тип 2. Дислипидемията ще се дефинира като повишени триглицериди (≥150 mg/dL), намален HDL холестерол (5 при полисомнография).

Други критерии за включване са пригодността за обща анестезия, способността да се даде информирано съгласие и ангажимент за проследяване. Пациентите при скрининг трябва да имат отрицателен тест за бременност в урината (няма откриваем уринен човешки хорион гонадотропин) и трябва да се съгласят да използват надежден метод за контрацепция по време на проследяването.

Критериите за изключване включват всякакви предишни бариатрични операции, не-корейски говорещи, Американско общество по анестезиология клас ≥IV и диагноза злокачествено заболяване в рамките на 5 години след набирането.

Разпределение на хирургични процедури

Допустимите пациенти ще бъдат подложени на езофагогастродуоденоскопия и бърз тест за уреаза, за да се определи разпределението на хирургичната процедура. Ако езофагогастродуоденоскопията показва хранопровода на Барет, SG не е разрешен. Възпалителните заболявания на червата и Helicobacter pylori инфекция при бърз тест за уреаза са противопоказания за RYGB. Графикът на проучването и планът за разследване са обобщени в таблица 1.

Проучете графика и разследванията

В Корея ракът на стомаха е втората най-разпространена злокачествена новообразувание и третата водеща причина за смърт от рак.12 Следователно националната здравноосигурителна служба в Южна Корея покрива езофагогастродуоденоскопията за всички на възраст над 40 години на всеки 2 години. Ако пациентите се подложат на RYGB, те вече не могат да измерват остатъка си от стомаха чрез езофагогастродуоденоскопия на всеки 2 години. Това означава, че рандомизирането на хирургични интервенции, а именно SG и RYGB, може да бъде етично проблематично в Корея. За да се преодолее този потенциален проблем, пробните пациенти ще изберат хирургическа процедура, след като бъдат напълно информирани за силните и слабите страни на процедурите. Изключение правят пациентите, които отговарят на процедурните противопоказания. Ако пациентите, подложени на RYGB, искат редовни прегледи за рак на стомаха, ще се извърши двубалонна ендоскопия за оценка на остатъчния стомах.

Хирургични интервенции и следоперативно проследяване

За SG се изработва ръкав, който започва на 4–6 cm близо до пилора, като се използват серийни приложения на линейни телбодове над 36–40 Fro orogastric bougie. Последното изстрелване е на 1-2 см от ъгъла на Неговия. Резекцията на Antrum се извършва със телбод със затворена височина 2,0 mm или по-висока. Преместването от incisura angularis до ъгъла на Него включва телбоди със затворена височина 1,5 mm или по-висока.

За RYGB се създава стомашна торбичка с по-малка крива (приблизително 30 ml обем) чрез използване на линейни телбод. При всички пациенти дължината на крайника на Ру е 100 cm. Дължината на билипанкреатичния крайник е съответно 100 и 40 cm при пациенти с и без глюкозна непоносимост. Гастроеюностомията се създава с помощта на линеен телбод; дължината на анастомозата е 20 mm. Jejunojejunostomy се създава чрез използване на 45 или 60 mm линейна телбод. И двата входни отвора се затварят с ръчно шиене. Всички мезентериални дефекти се затварят с ходов шев, изработен от не абсорбиращи се материали.

Всички пациенти ще посещават амбулаторни клиники преди и 1, 4, 12, 24 и 48 седмици след операцията (таблица 1).

Контрол на качеството

KSMBS въведе система за сертифициране на хирурзи през 2016 г. По този начин всички хирурзи, които имат сертификат KSMBS, могат да участват в това проучване. Всички участващи хирурзи ще прегледат видеоклиповете на останалите участници, извършващи бариатрична хирургия, и ще обсъдят стандартизацията на лапароскопските процедури помежду си, преди да започнат KOBESS. За да се поддържа качеството на операциите, редовно ще се провеждат видео-базирани прегледи и дискусии след стартирането на KOBESS.

Оценка на резултатите

Тегло, височина и състав на тялото

Височината ще се измерва само преди операция. Теглото и телесният състав ще бъдат измервани преди операцията и по време на петте следоперативни посещения. Съставът на тялото (мускулна маса, телесна мастна маса, коремна мастна маса и процент телесни мазнини) ще бъде измерен чрез анализ на биоелектричния импеданс (BIA).

КТ за измерване на мазнини ще се извършва преди и 48 седмици след операцията. Висцералната и подкожната мастна тъкан в третия лумбален прешлен ще бъдат измерени чрез използване на праг на единица на Hounsfield от -50 до 150 за висцералните мастни тъкани и -190 до -30 за подкожните мастни тъкани. Въпреки че CT може да осигури по-добра индикация за разпределение на мазнини в корема от BIA, CT сканирането ще се извършва само два пъти поради риска от радиация, а повторните оценки на промените в разпределението на мазнините след това ще се правят с помощта на BIA. CT за измерване на мазнини ще включва едно изображение на черния дроб в 12-ти гръден прешлен; за оценка на чернодробната стеатоза ще бъде използвана средна стойност на единицата на Hounsfield на три различни места на чернодробния паренхим.

Съпътстващи заболявания

След почивка в продължение на поне 10 минути, BP ще бъде измерена преди операцията и при петте следоперативни посещения. Пациенти с пациенти с хипертония ще бъдат подложени на ехокардиография и каротидна доплер ултрасонография преди и 48 седмици след операцията. Ехокардиографията ще определи сърдечната структура и функция (напр. Размер на лявата камера, маса и фракция на изтласкване). Каротидната доплер ултрасонография ще измерва дебелината на сънната интимна среда и пиковата систолна скорост в общата каротидна артерия и проксималната вътрешна каротидна артерия.

FPG ще се измерва преди операцията и при всички следоперативни посещения. Ако пациентите отговарят на критериите за непоносимост към глюкоза, те ще преминат теста за орален глюкозен толеранс (OGTT) от 75 g преди и 1, 12, 24 и 48 седмици след операцията. Серумните нива на хормоните, включително инсулин, глюкагон, глюкагон-подобен пептид-1 и стомашен инхибиторен полипептид, ще бъдат измервани преди операцията и при всички следоперативни посещения. Ако пациентът откаже OGTT поради дискомфортни симптоми като синдром на дъмпинг, когато приема глюкоза, OGTT може да бъде пропуснат.

Липидният профил (триглицериди, общ холестерол, HDL холестерол и липопротеинов холестерол с ниска плътност) ще бъде проверен преди и 12, 24 и 48 седмици след операцията. Полисомнографията ще се извършва преди операция и отново на 48 седмици след операцията при пациенти с OSA.

Анемия и други лабораторни изследвания

Анемията ще бъде определена като хемоглобин 100 fL) с дефицит на витамин В12. Серумният хемоглобин, средният клетъчен обем, феритин, желязо, общ капацитет на свързване на желязо, витамин В12 и фолиева киселина ще бъдат измерени преди и 4, 12, 24 и 48 седмици след операцията. Нивата на серумен калций, фосфат, витамин D и паратиреоиден хормон ще бъдат измервани преди и 48 седмици след операцията. Тестовете за функция на щитовидната жлеза ще се провеждат по същия график.

Синдром на поликистозните яйчници

Пациентите с подозрение за синдром на поликистозни яйчници (олигоовулация, ановулация или признаци на излишък на андроген като акне, хирзутизъм, хиперменорея и/или андрогенна алопеция) ще бъдат подложени на антимулеров хормон, глобулин, свързващ половите хормони, дехидроепиандростерон сулфат, тестостерон, 17α-хидроксипрогестерон, фоликул -стимулиращ хормон, тестове за лутеинизиращ хормон и пролактин и ултрасонография на таза преди и 48 седмици след операцията.

Следоперативна заболеваемост и смъртност

Хирургичните усложнения се свързват с хирургичната техника или полето на операцията. В KOBESS те ще включват заболеваемост от рани (напр. Инфекция, дехисценция и инцизионна херния), стомашно-чревно изтичане или фистула, следоперативно кървене, интраабдоминален абсцес, стриктура, адхезивен илеус, рефлуксен езофагит, маргинална язва, дъмпинг синдром и вътрешна херния. Системните усложнения не се свързват с полето на операцията. В KOBESS те ще включват белодробни заболявания (напр. Ателектаза, пневмония, плеврален излив и белодробна емболия), сърдечни заболявания, пикочни заболявания и други. Болничната смъртност ще бъде определена като следоперативна смърт от каквато и да е причина в рамките на 30 дни от приемането или смъртта през същия период на хоспитализация.

Качество на живот

Проби за изследване

Проби от кръв, изпражнения и урина на всички записани пациенти ще бъдат взети преди и 4, 12, 24 и 48 седмици след операцията. Кръвни проби също ще бъдат взети от пациенти с диабет по време на техните OGTT преди и 1, 12, 24 и 48 седмици след операцията. Серумите от центрофугираните кръвни проби ще се съхраняват при -80 ° C. Пробите от висцерални и подкожни мазнини, събрани по време на операцията, и проби от изпражнения и урина ще се съхраняват при -20 ° C.

Ефективност на разходите

Ще направим анализ на разходите и полезността, сравнявайки бариатричната хирургия с нехирургичните интервенции. По този начин ще бъдат изчислени очакваните разходи за целия живот и коригираните с качество години на живот (QALY). Хирургичната група ще се състои от пациенти, претърпели RYGB или SG; групата за нехирургична интервенция ще се състои от пациенти, които са се записали в локасериновата група на съпътстващия RCT. Ще категоризираме подгрупата въз основа на изходни характеристики като възраст и ИТМ, които могат да повлияят на резултатите. Като основен случай ще изберем групата на 30 години с първоначален ИТМ 30–40 kg/m 2. Ще се проведе различният анализ на чувствителността за други групи.

Етика и планове за разпространение

Протоколът за изследване е одобрен от институционалния съвет за преглед на всяка участваща болница (напр. B-0510/025–004 в болница Bundang на Националния университет в Сеул). Протоколът на проучването е регистриран на Clinicaltrials.gov (NCT03100292) след стартиране на KOBESS. Резултатите от KOBESS и спомагателните изследвания ще бъдат представени на национални и международни срещи. Всички публикации ще бъдат публикувани в рецензирани списания с отворен достъп. Всички изследователи на KOBESS ще могат да предлагат предложения за изследвания и да пишат потенциални публикации въз основа на данни на KOBESS. Комисията за публикации ще одобри предложенията, като даде приоритет на приноса на изследването.

Предимства и ограничения

Основното предимство на KOBESS е фактът, че свързаните с коморбидността състояния ще бъдат оценени прецизно. Данните ще позволят множество ценни подпроучвания за промени в тялото, предизвикани от бариатрична хирургия. Това е и първото многоцентрово проучване в Корея, което ще събира проби от кръв, урина и фекалии на пациенти със затлъстяване, подложени на бариатрична хирургия. Това е важно, тъй като основният резултат от KOBESS вероятно ще потвърди предишни наблюдения в западните популации; по този начин тази цел не е нито особено интересна, нито нова. Въпреки това, тъканните проби, които ще бъдат събрани преди и след (и понякога по време) на бариатрична хирургия, ще направят възможно много различни проучвания за ефектите от бариатричната хирургия при пациенти със затлъстяване. Тази кохорта ще продължи да бъде проследявана след следоперативна 1 година и данните за теглото на пациентите, съпътстващите заболявания и хранителния статус ще бъдат събирани в бъдеще под наблюдението на главните изследователи във всяка болница.

Другото предимство на това проучване е стандартизацията и нивелирането на бариатричните хирургични техники чрез многократен преглед на видеоклипове от всеки хирург. Това ще осигури солидна основа за проектирането на бъдещи национални многоцентрови клинични изпитвания на бариатрична хирургия в Корея.

Основното ограничение на KOBESS е относително малкият размер на извадката. Тази извадка обаче не е малка предвид ниския брой годишни случаи на ДГ и RYGB в Корея в момента и факта, че планираният период на записване е 2 години. Също така ще се стремим да сведем до минимум загубите от последващи действия, като предоставим безплатни периоперативни тестове (финансиращият ще плати за тези тестове); това ще насърчи пациентите да посещават редовно амбулатория.

Заключения

Тази статия представя протокола на проспективно, многоцентрово, наблюдателно, кохортно проучване с едно рамо, което ще наеме пациенти със затлъстяване, които ще се подложат на първична SG или RYGB в Корея. Тъй като бариатричната хирургия скоро ще бъде обхваната от националната здравноосигурителна система в Корея, резултатите от KOBESS ще помогнат да се определят показанията и насоките на бариатричната хирургия. Освен това, данните и пробите от тъкани, събрани от тази кохорта, ще улеснят многобройни проучвания за ефектите от бариатричната хирургия при азиатци.