Често пренебрегваната диагноза Demodex е елементарна за настройването на пациентите по пътя към облекчение, ако знаете какво да търсите.

От Виктория Роан, OD

Demodex управлението може да бъде отхвърлено от някои като просто прищявка в оптичната практика, но тъй като все повече пациенти съобщават за рефрактерни симптоми на сухо око, е време да го разгледаме като действителна очна грижа, която може да засегне всеки пациент, особено тези над 50 години. 1 Demodex обикновено не е трудно да се управлява, но лечението му в оптични кабинети остава необичайно. По-голямата част от Demodex пациентите имат леки до умерени симптоми, които включват сърбеж и изгаряне на очите и клепачите, усещане за чуждо тяло и флуктуиращо замъглено зрение. 1-5 Тези симптоми могат да се управляват бързо с изкуствени сълзи, но ако Demodex е виновникът, изкуствените сълзи предлагат само временно облекчение. Тъй като симптомите са подобни на заболяването на очната повърхност, лесно е да се предположи синдром на сухото око и да се предписват изкуствени сълзи без рецепта, вместо да се оценява за допринасящия фактор, Demodex .

Тази статия призовава лекарите да обмислят тази диагноза, докато обясняват как да се прави разлика между тях Demodex и други причини за симптоми на сухота в очите.

премахващ

Маншетът, който се вижда тук, е класически симптом на пренаселеността на Demodex, което може да доведе до симптоми на сухо око, които изкуствените сълзи просто не могат да отговорят.

Запознайте се с акарите

Повече от 100 вида Demodex са установени акари. 6 Demodex фоликулорум и Demodex brevis са двата основни вида, които обитават човешката кожа. D. folliculorum обикновено варират от 0,3 мм до 0,4 мм и са склонни да пребивават в космените фоликули, докато D. brevis акарите са с около половината от дължината (0,186 мм) и се намират в мастните и мейбомиевите жлези. 3,4,7

И двата паразита са с половината от диаметъра на зърно трапезна сол и с форма на червей с четири крака. D. folliculorum консумират и увреждат епителните клетки в космения фоликул, което води до отслабване на корена на миглите и евентуално разхлабване и неправилно насочване на миглите. 3,5,7 Придатъците им създават микроабразии, които причиняват епителна хиперплазия и реактивна хиперкератинизация, която ние виждаме като цилиндричен пърхот. D. brevis, от друга страна, са склонни да се забиват дълбоко в мастните жлези, като физически блокират отвора. 5,7 В допълнение, неговият хитинов екзоскелет действа като чуждо тяло, предизвиквайки грануломатозни реакции, които могат да доведат до хордеола или халазия. 5-7 Поради D. brevis ’ близост до очната повърхност, по-вероятно е причината за рефрактерни лезии на роговицата, отколкото D. folliculorum. 6

Под наблюдение на цепка лампа, D. folliculorum понякога може да се види, че се ориентират с лицето надолу към фоликулното легло с малка част от опашката си, излизаща от отвора. Макар и по-трудно, въртенето на миглите (без епилация) също е ефективно за насърчаване на акарите да пътуват до отвора на фоликула за по-лесно наблюдение зад цепка лампа. 8

За тези с лесен достъп до микроскоп, наличието на Demodex може да се подобри и с добавяне на флуоресцеин или алкохол върху предметното стъкло; те карат цилиндричния пърхот да стане полупрозрачен, за да разкрие акари, скрити в отломките. 3 Поради тяхната фоточувствителност, Demodex са склонни да избягват ярките светлини и може да бъде трудно да се наблюдават при обикновена биомикроскопия. По същата причина най-много чифтосване и движение се случват през нощта. Продължителността им на живот е около една до две седмици за възрастни. 3-6

Пациентите могат да забележат повишено дразнене на капака първо нещо сутрин в резултат на повишената активност през нощта.

Плюсовете и минусите на терапиите с Demodex

Нашествие на телесните закуски

Тъй като тези ектопаразити са податливи на изсушаване, те се нуждаят от домакин, за да оцелеят. 6 В допълнение, популацията от акари се увеличава с възрастта. 1,3,4,6,7,9 Пренаселеността на акари може да доведе до дисбаланс на нивата на цитокини в сълзите, особено приток на интерлевкин 17, който е провокативният, което води до блефарит. 8,10 Неотдавнашно проучване установи, че 84% от тези на възраст над 60 години имат Demodex, и 100% от по-възрастните от 70 години са заразени. 4 Няколко проучвания установиха, че средно здравият пациент вероятно ще има малка популация от Demodex, но също така потвърди значително увеличение (две до шест акари, заразяващи всеки фоликул) в популацията от акари при пациенти на възраст над 50 години. 6 Едно проучване установява среден брой от 12,9 акари на пациент, наблюдаван с цилиндричен пърхот, докато тези без са имали средно 0,35 акари - това е значителна разлика. 7 Хората с компрометирана имунна система, като тези с лошо системно здраве и тези, които приемат имуносупресори, имат по-високо ниво на Demodex, въпреки че противоречат на изследователските постулати, че акарите могат да процъфтяват по-добре при здрави, нормални сълзи, за разлика от състояния с дефицит на сълзи. 3


Това микроскопско изображение показва акара Demodex folliculorum. Въпреки че те вероятно могат да бъдат намерени при всички, пренаселеността на тези същества може да причини очен дискомфорт и да изисква целенасочено лечение. Снимка: Джоузеф Шовлин, OD.

Интересното е, че проучване от 2014 г., основаващо се на наличието на Demodex за усилване на Demodex ДНК, а не визуално наблюдение. 11 Те откриха, че макар че само 14% от субектите на възраст над 18 години са се представили визуално Demodex, те успяха да открият Demodex 16D рДНК при до 70% от тези субекти. 11 Можем да предположим това Demodex всъщност може просто да е част от естествената човешка биофлора и не се превръща в проблем, докато не им бъде позволено да пренаселят и да поврат естественото равновесие на кожната флора.

Представяне на пациента

В допълнение към симптомите на сухота в очите, Demodex пациентите често се оплакват от дразнене по ръба на капака. Блефаритът може да бъде причинен от бактериална или паразитна етиология. Многобройни проучвания, включително един мета-анализ, установиха силна връзка между бактериалния блефарит и Demodex блефарит. 12-14 Demodex акарите действат като вектори, пренасящи бактерии като Стафилококи и Стрептококи докато пътуват между миглите. 6,7,10 Суперантигените, произведени от тези бактерии, са замесени в предния блефарит и индуцирането на упорити кожни заболявания като розацея, pityriasis folliculorum, пустулозен фоликулит, периорален грануломатозен дерматит и трайно хиперпигментирани петна по кожата. 1,4-6,10

Demodex и розацея

Demodex е замесен като причинител на розацея от 1932 г. 6 Страданието засяга около 16 милиона американци, най-вече тези на възраст над 30 години, които имат светла кожа. 15 Засегнатите имат еритем, зачервяване и преходни папули по бузите, брадичката, носа и централното чело. 15,21 Считано за възпалително състояние, пациентите, страдащи от розацея, имат повишени нива на интерлевкин-1а и -1b, както и по-голяма активност на металопротеинази (MMP-9 и MMP-8) в слъзния филм. 15 Тези маркери подкрепят предимствата на доксициклин, който действа за намаляване на експресията на MMP-8 и MMP-9. 15

Има голямо несъответствие (6% до 72%) в разпространението на очното засягане при тези с розацея. 15,21 следователите са открили Demodex присъствие при 60% от пациентите клинично и до 80% при откриване чрез кожна биопсия. 21 Тъй като не всички пациенти с розацея, представени с Demodex заразяване, изследователите смятат, че тези акари са влошаващи или симптоматични, но не и причинител. Пациентите с розацея са имали средно 12,8 акари на квадратен сантиметър кожа, значително по-големи от 0,7 акари на квадратен сантиметър при нерозацеа субекти. 3

Цилиндричният маншет по основата на миглите е патогномонично откритие за Demodex заразяване. 6,7 Изследователи смятат, че това конично натрупване е комбинация от хитиновия екзоскелет на сапрофитите, в допълнение към други кератинови и липидни остатъци, естествено изхвърлени от епителния слой на кожата. 6,8 Ако материалите не бъдат отстранени от ръба на капака, дразненето води до възпаление на капака, демодекоза (запушени фоликули и раздуване на фоликулите) и мадароза. 1,4-8,15

Тъй като появата на цилиндричен пърхот показва значително увеличаване на акарите по линията на миглите, подходяща хигиена на капака и стабилизация на Demodex популацията трябва да се започне при първите признаци на маншетиране, за да се предотвратят допълнителни последствия. Ако пациентът вече е използвал ексфолианти на капака при лечение на неправилно диагностициран синдром на сухото око и бактериален блефарит, е доста често да не се наблюдават конични маншети. Въпреки това, дори след правилна хигиена на капака и пълно разрешаване на маншетите, акарите все още могат да бъдат скрити в космения фоликул. Всъщност едно проучване установи, че Demodex може да остане във фоликула дори при епилация на миглите, което значително би подценило истинската тежест на паразитното заразяване под микроскопско наблюдение. 8


Този пациент показва коларети в резултат на блефарит, състояние, което може да бъде причинено от Demodex. Снимка: Джоузеф Шовлин, OD.

И все пак силен показател за Demodex заразяването е минала неотзивчивост към конвенционалното лечение на сухо око. Тъй като повечето случаи на сухота в очите обикновено се дължат на дисфункция на мейбомиевата жлеза (MGD), внимателното наблюдение на клепача и слъзния филм при изследване с цепнати лампи са ключът към разграничаването между Demodex и намалена секреция на мейбум. Неефективно лечение за отстраняване Demodex включват ATs, циклоспорин, антихистамини, доксициклин, хигиена на капака и бебешки шампоан - въпреки че тези лечения могат да бъдат добавени към плана за управление срещу бактериални агенти, които също допринасят за възпалението на капака. 3,6,16

Забавеното правилно управление може също да доведе до прогресиране на по-хронични симптоми, като трихиаза, MGD, халазия, конюнктивит и патологии на роговицата, като неоваскуларизация на роговицата, маргинална инфилтрация на роговицата, фликтенулоподобни лезии, повърхностни непрозрачност на роговицата и възлови белези. 4,6-8,15,17

Диагностициране на Demodex Blepharitis

Лечения

Чрез разбиране на естествения жизнен цикъл на Demodex акари, лечението, насочено към премахване на заразяването, ще бъде по-ефективно. Тъй като тези ектопаразити са по-нощни, е важно да се ограничи способността им да се възпроизвеждат и мигрират, когато са най-активни. Следователно офталмологичните мехлеми, като еритромицин или Tobradex (тобрамицин-дексаметазон, Alcon), по протежение на ръба на капака, са били използвани като разтвор за запазване Demodex от достигането до повърхността, за да се размножават или мигрират през нощта. В допълнение, практикуващите често съветват пациентите да започнат редовно да мият чаршафите и калъфките си с надеждата да предотвратят повторната иновация. В тежки случаи може дори да се наложи пациентите да обмислят възможността за цялостна подмяна на възглавниците си.

В комбинация с терапия с масло от чаено дърво по линията на миглите, лечението не само възпрепятства разпространението на акари, но и активно унищожава Demodex възрастни, ларви и яйца. 16,18,19

Маслото от чаено дърво е широко прието лечение за заразяване с акари; предлага противовъзпалителни, антимикробни и противогъбични свойства за ефективно управление не само на паразитни, но и на бактериални блефарити. 16,18,19 Ако Demodex наистина действа само като начин за бактериална миграция, маслото от чаено дърво все още трябва да се счита, че директно унищожава симбиотичните бактерии и паразитната връзка. 5,6 следователите установиха това D. folliculorum е бил устойчив не само на антисептични обработки, включително 75% алкохол и 10% повидон-йод, но и на някои антимикробни средства като еритромицин и метронидазол. 4,20

Установено е, че маслото от чаено дърво, по-специално активната съставка терпинен-4-ол (T4O), е най-ефективно при почистване на цилиндрични отломки от корените на миглите и стимулиране на миграцията на скрити акари на повърхността за ликвидиране. 4,20 Настоящият вариант с най-висока концентрация на терпинен-4-ол е Cliradex (Bio-Tissue). 4,20 При леки случаи домашни лечения като Cliradex, SteriLid (TheraTears), Blephadex (Lunovus) и Ocusoft скраб BID са достатъчни за намаляване на Demodex население. Тези продукти се предлагат на гише.


Пациент, чиито ръбове на капака показват заразяване с Demodex в основата на миглите. Снимка: Tressa Larson, OD.

За по-упорити случаи Cliradex Complete (Bio-Tissue) предлага разтвор с по-висока концентрация (50% T4O) за използване в офиса два до три пъти на интервали от 10 минути. След това пациентът използва кърпички с по-ниска концентрация (10% T4O) два пъти дневно у дома. 4 Ако забележите значителни отломки и цилиндричен пърхот, може да е разумно механичното отстраняване на отломките преди обработка с масло от чаено дърво. Въпреки че комплектът Cliradex Complete се доставя с микроблефароексфолиатор, преносимото устройство BlephEx (RySurg) може да осигури по-задълбочен и ефективен процес на отстраняване при тежки случаи.

По-нови продукти, като Avenova (Novabay), за които основната съставка е Neutrox (чист 0,01% HOCl), а не масло от чаено дърво, също ефективно намаляват симптомите, според проучване на компанията. 22.

Просто казано, диагнозата на Demodex свързаното с очите заболяване е клинично и разчита на наблюдение и правилна интерпретация както на очната повърхност, така и на съпътстващите кожни прояви. Въпреки че фокусът на оптиците е предимно върху здравето на очите и придатъците, става все по-очевидно, че трябва да бъдем разумни и да направим крачка назад, за да наблюдаваме и научим повече за цялостното състояние на пациента, за да съберем цялата подходяща информация за правилната диагноза и лечение.

Д-р Роан е щатен оптометрист в Тихоокеанския институт за катаракта и лазер в Западен Вашингтон.

1. Wesolowska M, Knysz B, Reich A, et al. Разпространение на Demodex spp. в фоликулите на миглите в различни популации. Архиви на медицинската наука. 2014 г. 12 май; 10 (2): 319-24.

2. Sadowska-Przytocka A, Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D, Grzybowski A. Очни прояви на инфекциозни кожни заболявания. Клиники по дерматология. 2016; 34 (2): 124-8.

3. Hom M, Mastrota K, Schachter S. Demodex. Optom Vis Sci. 2013 юли; 90 (7): e198-205.

4. Cheng A, Sheha H, Tseng S. Последни постижения в очната зараза с Demodex. Curr Opin Ophthalmol. 2015 юли; 26 (4): 295-300.

5. Liu J, Sheha H, Tseng S. Патогенна роля на акарите Demodex при блефарит. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 октомври; 10 (5): 505-10.

6. Lacey N, Kavanagh K, Tseng S. Под миглите: Demodex акари при човешки заболявания. Biochem (Лонд). 2009 август 1; 31 (4): 2-6.

7. Gao Y, Di Pascuale M, Li W, et al. Високо разпространение на Demodex в миглите с цилиндричен пърхот. Инвестирайте Ophthalmol Vis Sci. 2005 септември; 46 (9): 3089-94.

8. Mastrota K. Метод за идентифициране на Demodex във фоликула на миглите без епилация. Optom Vis Sci. 2013 юни; 90 (6): e172-4.

9. Post C, Juhlin E. Demodex фоликулорим и блефарит. Arch Dermatol. 1963 септември; 88: 298-302.

10. Elston D. Demodex акари: факти и противоречия. Clin Dermatol. 2010 септември-октомври; 28 (5): 502-4.

11. Thoemmes M, Fergus D, Urban J. Повсеместност и разнообразие от човешки асоциирани акари Demodex. PLoS ONE 2014 27 август; 9 (8): e106265.

12. Zhao Y, Li-Ping W, Li H, Xu J. Асоциация на блефарит с Demodex: мета-анализ. Офталмологичен епидемиол. 2012 април; 19 (2): 95-102.

13. Turk M, Ozturk I, Sener A, et al. Сравнение на честотата на Demodex folliculorum върху фоликула на миглите при нормални хора и пациенти с блефарит. Turkiye Parazitol Derg. 2007; 31 (4): 296-7.

14. Родригес А, Ферер С, Алио Дж, Хроничен блефарит и Демодекс. Arch Soc Esp Oftalmol. 2005 ноември; 80 (11): 635-42.

15. Vieira A, Mannis M. Очна розацея: често срещана и често пропускана. J Am Acad Dermatol. 2013 декември; 69 (6 Suppl 1): S36-41.

16. Cox S, Mann C, Markham J. Взаимодействия между компонентите на етеричното масло от Melaleuca alternifolia. J Appl Microbiol. 2001 септември; 91 (3): 492-7.

17. Kheirkhah A, Casas V, Li W, et al. Прояви на роговицата на очна инфекция с Demodex. Am J Ophthalmol. 2007 май; 143 (5): 743-9.

18. Hart P, Марка C, Carson C, et al. Terpinen-4-ol, основният компонент на етеричното масло от Melaleuca alternifolia (масло от чаено дърво), потиска производството на медиатор на възпалението чрез активирани човешки моноцити. Възпаление Res. 2000 ноември; 49 (11): 619-26.

19. Thomsen N, Hammer K, Riley T, et al. Ефект от привикването към маслото от чаено дърво (Melaleuca alternifolia) върху последващата чувствителност на Staphylococcus spp. към антимикробни средства триклозан, масло от чаено дърво, терпинен-4-ол и карвакрол. Int J Антимикробни агенти. 2013 април; 41 (4): 343-51.

20. Tighe S, Gao Y, Tseng S. Terpinen-4-ol е най-активната съставка на масло от чаено дърво за унищожаване на акари Demodex. Transl Vis Sci Technol. 2013 ноември; 2 (7): 2.

21. Wollina U. Последни постижения в разбирането и управлението на розацеята. F1000Prime Rep.2014 2014 8 юли; 6:50.

22. Debabov D, Noorbakhsh C, Wang L, et al. Avenova с Neutrox (чист 0,01% HOCl) в сравнение с извънборсовия продукт