Am Fam Лекар. 2006 г. 1 септември; 74 (5): 867-868.

съображения

Сценарий на случая

Повече от 10 години се грижа за пациент със затлъстяване. Въпреки усилията ми за консултиране, пациентът е качил 200 lb (91 kg) през това време и сега тежи 450 lb (204 kg). Той не проявява интерес към отслабване и подозирам вторично покачване. От ранно детство той трябва да се грижи за майка си, която е обездвижена поради нейното затлъстяване. Неговото безразличие към опитите ми за консултиране ме накара да си помисля, че и той иска да бъде инвалид. Може би се надява някой да се погрижи за него, както той се е погрижил за майка си. Няма начин да представя тази идея директно на моя пациент. Той няма представа за ситуацията си. Дори и да не мога да повлияя на затлъстяването му, има ли друг начин да му помогна? Полезна ли е психотерапията за пациенти със затлъстяване?

Коментар

Ако приемем, че медицинските причини за наддаване на тегло (напр. Хипотиреоидизъм, хиперкортизолизъм) са изключени, лекарят трябва да вземе предвид социалните, психологическите и екологичните фактори, които могат да обяснят наддаването на тегло на пациента и привидното му безразличие. Първо, важно е да знаете какви лечения и консултации са предложени на пациента за управление на теглото. Насоките на Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта1 за оценка и лечение на затлъстяването препоръчват на пациентите да се осигури цялостна програма за начина на живот, включваща диетична терапия, консултации за увеличаване на физическата активност и план за модификация на поведението.

Лекарите често са твърде заети, за да осигурят сами препоръчаните грижи и не получават компенсации за това. Но тяхната отговорност е да насочват пациентите към заведения (напр. Търговски програми, специализирани клиники за отслабване, свързани с болници или академични медицински центрове, читалища, клиники за обществено здраве), които могат да осигурят това лечение. Въпреки че е скромен, загубата на тегло, свързана с тези лечения, е клинично значима и превъзхожда програмите за самопомощ или минимални грижи.2, 3 Ние признаваме, че цялостното лечение за отслабване, което обикновено не се покрива от здравното осигуряване, може да не е достъпно за някои пациенти; налице са обаче евтини опции. Например TOPS (Take Off Pounds разумно; http: //www.tops.org) е програма с нестопанска цел, която предлага групово консултиране срещу малка годишна такса.

Важен въпрос е дали има основна психопатология, която би обяснила наддаването и поведението на този пациент. Ако пациентът наистина иска да се разболее достатъчно, за да се нуждае от постоянни грижи или помощ при ежедневни дейности и ако вторичната печалба на пациента не е очевидна за него, тогава фактическо разстройство (т.е. преструването на симптоми или признаци на заболяване или себе си -влияние на истинска болест с намерението да поеме ролята на болния). Въпреки това, трябва да се обмислят други по-малко патологични алтернативи, преди пациентът да бъде диагностициран с фактическо разстройство. Възможно е това, което изглежда като безразличие, всъщност да е безпомощност.

Повечето пациенти с изключително затлъстяване са правили няколко предишни опита за отслабване без дългосрочен успех. Следователно те могат да вярват, че допълнителните усилия са напразни. Пациентът в сценария също може да поддържа едно от няколко други погрешни убеждения, които биха попречили на загубата на тегло: (1) теглото е преди всичко козметичен проблем и тъй като външният вид не е проблем, няма причина да отслабва; (2) теглото се определя изцяло от генетични фактори, а опитите за отслабване са също толкова безполезни, колкото опитите за по-висок ръст; или (3) трябва да се постигне идеално тегло, за да се получи полза за здравето; следователно умерената загуба на тегло не е ценна.

Много хора със затлъстяване съобщават, че техните лекари не им вярват или не ги разбират.5 Въпреки че това възприятие може да бъде причинено от психологическите характеристики на пациентите, пациентите понякога реагират на това как техните лекари комуникират с тях. Изследванията показват, че хората със затлъстяване предпочитат техните лекари да използват обективния термин „тегло“, когато обсъждат здравето си, въпреки че други термини (напр. Проблем с теглото, индекс на телесна маса, наднормено тегло) са приемливи. ”И„ затлъстяването ”се считат за обидни от много пациенти.6 Освен това подходът за отслабване или друго, макар и мотивиращ за някои пациенти, може да парализира за други. Посланието просто „да ядеш по-малко и да спортуваш повече“ е потенциално обидно, защото предполага, че тази задача, с която пациентът може да се бори от години, е лесна за изпълнение.

Препоръчваме на лекарите да обучават своите пациенти за връзката между наднорменото тегло и здравето и след това да поискат мислите на пациентите по въпроса. Този подход може да улесни дискусия (а не лекция) за ползите от отслабването и е в съответствие с принципите на мотивационното интервюиране.7 Мотивационното интервюиране е средство за подпомагане на пациентите да открият и разрешат несъответствията между тяхното текущо поведение (напр. Бързо хранене храна няколко пъти седмично) и техните дългосрочни цели (напр. подобряване на мобилността и увеличаване на дълголетието) .7

Приемлива, по-малко отнемаща време алтернатива на мотивационното интервюиране е обяснението на пациента за връзката между теглото и медицинската съпътстваща болест и след това положително формулиране на препоръка за отслабване: „Загубата на 10 процента от настоящото ви тегло би подобрило кръвното ви налягане“, за разлика от, „Ако не отслабнете, в крайна сметка ще развиете застойна сърдечна недостатъчност.“

Предупреждаваме лекарите да не приемат, че затлъстяването е причинено от психиатрично разстройство или дисфункционални несъзнателни мотивации. Няма последователни доказателства, които да предполагат, че съществуват такива връзки. Въпреки че големи проучвания показват връзка между болестното затлъстяване и депресията, изследванията не са установили дали затлъстяването причинява депресия, депресията причинява затлъстяване или други фактори са основни и за двете състояния.

Ако са изключени алтернативни обяснения и се подозира психопатология, следващата стъпка е консултация с психиатър или психолог. Голямата депресия, например, може да бъде лекувана с психотерапия със или без лекарства, а лечението на това разстройство може да позволи на пациента да управлява по-добре теглото си. Ако диагнозата е фактическо разстройство или разстройство на личността, лечението ще бъде предизвикателство. Ако няма психиатрична диагноза, подходящо е насочване към цялостна програма за управление на теглото, която включва модификация на поведението.

Модификацията на поведението се счита за важен компонент на терапията за отслабване1 и се състои от обучение по поставяне на цели, самоконтрол, контрол на стимулите, решаване на проблеми, справяне с умения за социални поводи и хранене извън дома и предотвратяване на рецидив.9 Пациенти, участващи в програмите за модифициране на поведението губят приблизително 9 процента от първоначалното си тегло по време на активната фаза на лечението.10 Рандомизирано проучване11 демонстрира, че 40-седмична поведенческа терапия плюс сибутрамин (Meridia) улеснява загуба на тегло от 12,1 кг (26 lb 11 oz) за една година в сравнение с 11 lb (5.0 kg) само за сибутрамин и 14 lb 13 oz (6.7 kg) само за поведенческа терапия.

Специфично за пациента в сценария, лекарят е направил първата стъпка, като е съветвал пациента няколко пъти да отслабва. Лекарят обаче не е успял да му помогне да отслабне. Обръщането към психиатър или психолог трябва да помогне за изясняване на психиатричната диагноза на пациента (ако има такава) и за насочване на пациента към подходящо лечение. Надяваме се, че всички лекари са в състояние да разработят системен подход, който да помогне на своите пациенти с управление на теглото.