Mingfeng Liao 1,2 #, Zhaohua Xia 2 #, Pilai Huang 2, Qinlang Shi 2, Hanwei Li 3, Renliang He 2, Mingwen Bao 4, Kun Qiao 2

Принос: (I) Концепция и дизайн: M Liao, K Qiao; (II) Административна подкрепа: M Bao, K Qiao; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Z Xia, P Huang, Q Shi; (IV) Събиране и събиране на данни: M Liao, Z Xia; (V) Анализ на данни и интерпретация: H Li, R He, M Bao; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

# Тези автори са допринесли еднакво за тази работа.

Заден план: При пациенти под езофагектомия ранното следоперативно перорално хранене традиционно е противопоказано, за да се сведе до минимум рискът от анастомотични течове. Тъй като ранното перорално хранене запазва целостта и функцията на лигавицата на червата, целта на това проучване е да се изследва въздействието на постоперативното ранно перорално хранене върху езофагектомия.

Методи: Между октомври 2013 г. и януари 2016 г. в това проучване са включени 41 последователни пациенти с езофагеален карцином (стадии I – III), претърпели минимално инвазивна операция на Ивор-Луис. Пациентите бяха подредени на случаен принцип в групата за ранно перорално хранене (EOF) (21 случая) и групата за обикновено хранене (STF) (20 случая). Хранителната цел и за двете групи беше 25 kcal/(kg · ден). Пациентите от групата на EOF са били хранени с ентерално хранене и перорално с 5% глюкоза в нормален физиологичен разтвор през първите 4 следоперативни дни, след което пациентите са били поставени на течна диета. Пациентите от групата на STF са били хранени постоперативно с ентерално хранене в продължение на 7 дни, преди да преминат към течна диета. Отчетена е продължителността на следоперативния престой в болница, честотата на периоперативните усложнения и общата смъртност. Предоперативни и следоперативни нива на серумен албумин (ALB), преалбумин (PA), трансферин (TP) и С реактивен протеин (CRP) също са наблюдавани.

Резултати: Няма значителни разлики в честотата на следоперативни усложнения и общата смъртност между групата EOF и групата STF, но продължителността на болничния престой, интервалът до първата течна храна и времето на амбулация в групата EOF са по-ниски от тези на групата STF (P

Изпратено на 29 септември 2019 г. Прието за публикуване на 12 февруари 2020 г.

Въведение

Пациентите с рак на хранопровода обикновено са придружени от недохранване поради дисфагия, свързана със стеноза на хранопровода, техните основни хранителни навици или системните ефекти на новообразуването (1-3). Добре документирано е, че степента на недохранване е положително корелирана с честотата на следоперативни усложнения поради свързана с недохранване депресия на хуморалната и клетъчната имунна функция, промени в възпалителния отговор и забавяния или неуспехи в процеса на зарастване на раната (4- 6). С други думи, пациентите, които се нуждаят от селективна операция при езофагеални неопластични заболявания, често имат висока честота на сериозни усложнения. Инфекцията, най-често срещаното усложнение през ранния следоперативен период, може дори да удължи хоспитализацията.

Въпреки че езофагектомията е основата на лечебното лечение на рак на хранопровода, тоталната резекция на хранопровода винаги е свързана с следоперативен катаболизъм и промени в метаболитната, ендокринната, невроендокринната и имунната системи, които допринасят за високите нива на следоперативна заболеваемост (7,8) . Американското общество за парентерално и ентерално хранене препоръчва предоперативна хранителна терапия при недохранени пациенти, подложени на тежки стомашно-чревни операции (9,10). Въпреки това, присъщата катаболна ситуация при пациенти с хранопровод обикновено не позволява предоперативно лечение на недохранване. Поради тази причина е жизненоважно да се осигури адекватно следоперативно хранене възможно най-скоро, за да се противодейства на катаболизма и да се намали тежестта на усложненията.

През последните три десетилетия бяха проведени експериментални и клинични проучвания за идентифициране на оптималната форма на следоперативна хранителна подкрепа и средства за доставка. Все повече доказателства показват, че тънките черва възстановяват способността си да абсорбират хранителни вещества почти веднага след операцията, дори при липса на перисталтика. Доказано е също така, че ранното ентерално хранене запазва целостта на чревната лигавица и нейната имунологична функция (11). Съвременните опасения относно ранното следоперативно хранене при пациенти с хранопровод могат да доведат до високи случаи на изтичане на анастомоти. Високата степен на следоперативна смъртност на тази процедура е попречила на лекарите да се опитат да предприемат ранна следоперативна орална диета след езофагектомия.

Все повече проучвания обаче предоставят сериозни доказателства, че анастомотичните течове стават все по-редки при езофагектомия, което може да се отдаде на използването на съвременни медицински техники (12). Това предполага, че може да е възможно да се започне перорално хранене рано след езофагектомия. Целта на това проучване е да се изследва въздействието на ранното перорално хранене върху следоперативния курс след езофагектомия при пациенти с езофагеален карцином.

Методи

Набиране на пациенти

Критерии за включване: (I) между 18 и 70 години; (II) предоперативна диагностика на рак на хранопровода в средната или долната част на хранопровода и претърпяла минимално инвазивна операция на Ивор-Луис; (III) готовност за подписване на формуляр за информирано съгласие. Критерии за изключване на пациента: (I) противоречия на ентералното хранене; (II) серумни нива на креатинин 2 пъти по-големи от максималната граница на нормалния диапазон; (III) нива на аспартат аминотрансфераза 3 пъти максималната граница на нормата или тежка холестаза или нива на конюгиран билирубин 2 пъти максималната граница на нормата; (IV) тежка сърдечно-белодробна дисфункция; (V) скорошна предоперативна лъчетерапия или химиотерапия; (VI) липса на предоставяне на писмен формуляр за информирано съгласие или неспазване на протокола от изследването; (VII) друга нежелана черта. Критерии за изход: (I) непоносимост към тръбите на носа и червата по време на операция; (II) отказ за подмяна на тръби от носа и червата, след като е излязла; (III) неизпълнение на плана за лечение поради тежка диария или подуване на корема; (IV) доброволно прекратяване на лечението; (V) патологично потвърждение, че състоянието на пациента не е рак на хранопровода. Това проучване е одобрено от комисията по етика на болницата в Шенжен.

Управление на пациента

Хирургия

Набраните пациенти са били включени на случаен принцип или в групата за ранно орално хранене (EOF), или в групата с просто хранене (STF). Езофагектомия и реконструкция са извършени чрез минимално инвазивна операция на Ивор-Луис, след като проксималният стомах е освободен под лапароскоп за образуване на стомашна тръба и пилоропластика, гръдният хранопровод е освободен под торакоскоп, хирургичният разрез е удължен до 7 см за ръчно асистиран механичен гастроезофагеален анастомоза на върха на плевна купула. Езофагоентералната анастомоза е вградена чрез стандартни процедури. Flocare ® двойни луменни декомпресионни епруветки и назоеюнални епруветки за хранене бяха вкарани в пациенти и в двете групи (Nutricia Export BV, Амстердам, Холандия). Тръбата за хранене се вкарва в дванадесетопръстника или в най-долната анастомоза. Декомпресионната тръба, улесняваща евакуацията на интерпоната, беше разположена добре в стомаха или в частта на червата, заместваща хранопровода.

И двете групи са били подложени на един и същ режим на следоперативно лечение, предназначен да насърчи бързото възстановяване. Включваше вибрационна обработка на гръдния кош за улесняване на отхрачването (3 пъти на ден), пулверизиране на дихателните пътища (3 пъти на ден), ранна активност (активност в леглото на ден 1 и активност извън леглото от ден 2) и ефективна кашлица. Нито на двете групи не е давано парентерално хранене (PN).

Следоперативно хранене

Хранителната цел беше 25 kcal/(kg · ден) и в двете групи. Хранителната цел на групата EOF през първите четири следоперативни дни беше постигната чрез хранене с полимерна, изотонична, смесена с фибри суспензия за ентерално хранене (1 kcal/ml, Jevity ®, Abbott Nutrition) и дневно перорално хранене от 250 мл 5% глюкоза в нормален физиологичен разтвор. Липсата на изтичане се потвърждава от ангиография на йод на хранопровода. След това, на 4-ия ден след операцията, гръдните тръби, назогастриалните тръби и назалната чревна тръба бяха премахнати и пациентите започнаха на перорална течна диета. Вместо това групата STF е хранена със сонда за ентерално хранене през първите 7 дни след операцията. Пълно разединяване на гръдния кош, назогастралните и носните чревни тръби и прилагането на перорална течна диета бяха извършени след потвърждение на липсата на анастомотични течове на 7-ми следоперативен ден.

Усложнения и следоперативни наблюдения

Записани са показатели за безопасност, включително следоперативни усложнения като инфекция на разреза, анастомотично изтичане, пневмония и смъртност. Резултатите от ефективността, включително периода на възстановяване през пероралното хранене, честотата на жаждата, периода на възстановяване на червата и продължителността на следоперативния болничен престой също бяха анализирани. Бяха оценени биохимични показатели, включително предоперативни и следоперативни (1-ви, 3-ти и 7-ми) серумен албумин (ALB), преалбумин (PA), трансферин (TRF) и нива на С-реактивен протеин (CRP).

Статистически анализ

За анализ на данни е използван софтуерният пакет SPSS19.0. Количествените данни се отчитат като средно ± стандартно отклонение (SD) или медиана. За ненормални данни за разпределение данните са описани като средни и медиани. За данни преди и след операцията, за контрол на данните се използва самоконтрол. Тестът на студента t беше използван за оценка на статистическите разлики между две групи по отношение на редови променливи, а тестът хи-квадрат беше използван за номинални променливи. В изследователския анализ, P стойност от

Резултати

Демографски характеристики

От октомври 2013 г. до януари 2016 г. първоначално бяха наети 23 пациенти във всяка група, докато два случая в групата EOF и един случай в групата STF бяха изтеглени от проучването поради неуспех на поставянето на дуоденалната тръба по време на операцията. Още един случай във всяка група също е оттеглен следоперативно от проучването поради подуване на корема и диария. Следователно, 41 последователни пациенти (27 мъже и 14 жени; средна възраст 58, диапазон 18–70) с рак на хранопровода (стадии I – III), претърпели минимално инвазивна резекция и реконструкция на Ivor-Lewis, бяха наети за окончателен анализ. Няма значителна разлика между двете групи по отношение на пола, възрастта, стадия на тумора или хирургичните методи на пациентите (P> 0,05) (Таблица 1).

пациенти

Първични резултати

Пациентите от групата на EOF са имали значително по-малко време за постоперативно възстановяване, по-кратки интервали от първия перорален прием на полутечна диета и по-кратки следоперативни престои в болница от тези от групата на STF (P 0,05). Общият период на перорално хранене в групата със STF е по-дълъг от този на групата с EOF. Честотата на жаждата обаче е по-ниска в групата на EOF в сравнение с групата на STF. Общият следоперативен период на хоспитализация също е по-кратък в групата с EOF, отколкото този в групата на STF (Таблица 2).

Не е имало периперативни смъртни случаи или течове от анастомоти и в двете групи. Един случай във всяка група е претърпял гнойни разрези. Пневмония е установена в един случай в групата EOF и два в групата STF, но честотата на усложненията не показва значителни разлики между двете групи (Таблица 3).

Лабораторни находки

Вътрешногруповото сравнение показа, че всички лабораторни резултати, включително нивата на серумен албумин, пре-албумин и трансферин, първоначално намаляват, но след това постепенно се възстановяват. Няма значителни разлики в тези биохимични показатели между групите EOF и STF (P> 0,05).

Като индикатор за възпаление се използва С-реактивен протеин (CRP). Сравнението на двете групи показа, че CRP се увеличава на 1-ви, 3-ти и 7-ми следоперативен ден, а най-високото ниво е установено на 3-ия ден, а най-ниското на 7-мия ден. Нивата на CRP на 7-ия следоперативен ден от EOF групата са значително по-ниски в сравнение с тези на STF групата (P x ¯ ± s)
Пълна маса

Дискусия

Въпреки че обикновено се смяташе, че ранното хранене ще доведе до висока честота на изтичане на анастомоти, нашето проучване не показва периперативни смъртни случаи или анастомотични течове нито в групи EOF, нито в STF след езофагектомия и реконструкция на хранопровода под торакоскоп. Времето за възстановяване, интервалите от първия перорален прием на полутечна диета, продължителността на следоперативния болничен престой в групата на EOF бяха по-малки от тези на групата STF в нашето проучване. Също така беше установено, че ранното хранене изглежда намалява CRP на пациентите, отколкото STF, което показва, че EOF може да намали острата възпалителна реакция след операция.

Недохранването, ракът и хирургичната травма могат да влошат защитата и възстановяването на гостоприемника и по този начин да увеличат риска от следоперативни усложнения като инфекция и анастомотични проблеми. Те дори могат да доведат до смърт (13,14). Пациентите с езофагеален карцином са особено лесни за придружаване с следоперативни усложнения, тъй като недохранването се среща често. Дали ранното хранене е от полза или не, все още е в противоречие. Резултатите от нашето проучване в съответствие с предишно проучване. От пациентите, приемащи ранно хранене след езофагектомия, няма значителни разлики в продължителността на престоя или анастомотичните усложнения в сравнение с групите за хранене с рутинно хранене (15). За пациенти с йеюностомия е установено, че смъртността е по-висока, но не е свързана с начините на хранене. Освен това данните от систематичен преглед също подкрепят нашите резултати, че ранното перорално хранене е свързано с намалена продължителност на престоя при забавено перорално хранене, без повишени нива на усложнения (16).

Ентералното хранене е добре познато като икономичен, безопасен и ефективен метод за хранителна подкрепа, който отговаря на физиологичното състояние, помага да се поддържа морфологията и функцията на храносмилателния тракт, действа по прост начин и има малко усложнения (17). В допълнение към тези предимства, ентералното хранене по време на и след някои хирургични инсулти има и други предимства, включително инхибиране на енергийните разходи, реакцията на цитокините, секрецията на стресови хормони и бактериалната транслокация (18-21).

Има някои доказателства, сочещи, че карциномът на хранопровода е корелиран с възпаление. В ретроспективно проучване с 423 случая, при които е диагностициран плоскоклетъчен карцином на хранопровода, стойността на CRP/албумин е използвана за оценка на прогнозата, което се предполага, че е обещаващ въз основа на възпаление прогностичен резултат (27). Комбинираното използване на С-реактивен протеин (CRP) и карциноембрионален антиген (CEA) също е независим прогностичен фактор при пациенти с плоскоклетъчен карцином на хранопровода (28). Освен това, CRP може да се използва за оценка на прогнозата на пациентите, които ще бъдат лекувани с операция (29). Установено е, че имуно-храненето е полезно за смекчаване на възпалението при пациенти с рак на хранопровода (30). В нашето проучване открихме, че ранното хранене може да намали CRP, което се дължи на две причини. Първо, противовъзпалителните съединения се отлагат в хранителните течности. Второ, ранното хранене може да насърчи възстановяването на пациентите. Противовъзпалителният ефект на ранното хранене трябва да бъде потвърден от допълнителни проучвания, които биха били една от важните причини за подобряване на клиничната прогноза и съкращаване на болничния престой.

В заключение, подходът за ранно перорално хранене значително намали времето до следоперативната амбулация, интервала до първия прием на полутечна храна, времето на престоя в болница и нивата на CRP при пациенти, претърпели езофагектомия за карцином на хранопровода. Смъртността и усложненията не се различават значително. Това проучване показва, че подходът EOF е безопасен и ефективен метод за лечение на пациенти с езофагектомия.

Благодарности

Финансиране: Финансова подкрепа за тази работа е предоставена от Фондация за естествени науки на Китай (безвъзмездна помощ 31500727), Проект за наука и технологии на Шънджън (JCYJ20150402111430624), Общинска комисия по здравеопазване и семейно планиране на Шенжен (201501030) и Чен Джингю Екип на Sanming Project of Medicine в Шенжен (SZSM201812058).

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Всички автори са попълнили единния формуляр за разкриване на ICMJE (достъпен на http://dx.doi.org/10.21037/apm.2020.04.13). Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени. Това проучване е одобрено от Комитета по етика на болницата в Шенжен.