Д-р Schantz-Dunn е инструктор в Катедрата по акушерство, гинекология и репродуктивна биология Brigham and Women's Hospital и Harvard Medical School Boston, Massachusetts.

лекува

Д-р Барбиери е главен редактор, Мениджмънт на OBG, и председател, Катедра по акушерство и гинекология, Болница Brigham and Women, и Кейт Мейси Лад, професор по акушерство, гинекология и репродуктивна биология, Харвардско медицинско училище.

Авторите съобщават, че няма финансови взаимоотношения, свързани с тази статия.

Чрез измерване на нивата на феритин и лечение с перорално и интравенозно желязо, акушер-гинеколозите могат да намалят разликата в грижите за бременни жени с желязодефицитна анемия

Препратки

В ерата на високотехнологичната прецизна медицина много бременни жени - изненадващо - имат дефицит на желязо, анемия и не получават адекватни добавки с желязо.

Целият живот на бозайниците зависи от непрекъснатото снабдяване с молекулярен кислород. Молекулярният кислород се пренася до клетките чрез нековалентно свързване с желязната част в хемоглобина на червените кръвни клетки. Той се използва в клетките чрез нековалентно свързване с желязната част в различни микрозомни и митохондриални протеини, включително миоглобин и цитохроми. Следователно, за ефективното използване на молекулярния кислород целият живот на бозайниците зависи от адекватно снабдяване с желязо. Изненадващо, в ерата на високотехнологичната прецизна медицина много бременни жени са с дефицит на желязо, анемия и не получават адекватни добавки с желязо.

Дефицитът на желязо е преобладаващ при жени и бременни жени

Жените често стават дефицитни на желязо поради бременност или обилно менструално кървене. По време на бременност майчиното желязо се осигурява за задоволяване нуждите на плода и плацентата. Допълнително желязо е необходимо, за да се увеличи обемът на майчините червени кръвни клетки и да се замести желязото, загубено поради кървене при раждането. В Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) от 1988–1994 г. 11% от жените на възраст от 16 до 49 години са с дефицит на желязо. За разлика от това, по-малко от 1% от мъжете на възраст от 16 до 49 години са с дефицит на желязо. 1

В проучване на NHANES от 1999-2006 г. рисковите фактори за дефицит на желязо включват мултипаритет, настояща бременност и редовни менструални цикли. Използването на хормонална контрацепция намалява степента на дефицит на желязо. 2 Използване на същите данни, разпространението на дефицита на желязо през първия, втория и третия триместър на бременността е съответно 7%, 14% и 30%, съответно. 3 В допълнение към бременността и менструалното кървене има много други медицински проблеми, които могат да допринесат за недостиг на желязо, включително Helicobacter pylori (H pylori) инфекция, гастрит, цьолиакия и бариатрична хирургия.

Желязодефицитната анемия може да бъде свързана с неблагоприятни резултати от бременността

В ретроспективно проучване на 75 660 едноплодни бременности, 7 977 жени са били диагностицирани с желязодефицитна анемия, когато са били приети за раждане. В сравнение с бременните жени без дефицит на желязо, наличието на дефицит на желязо увеличава риска от:

  • кръвопреливане (съотношение на шансовете [ИЛИ], 5.48; 95% доверителен интервал [CI], 4.57–6.58)
  • преждевременно раждане (ИЛИ, 1,54; 95% ДИ, 1,36–1,76)
  • цезарово сечение (ИЛИ, 1,30; 95% ДИ, 1,13–1,49)
  • 5-минутен резултат на Apgar 4

В систематичен преглед и метаанализ на 26 проучвания, анемията на майките (най-вече желязодефицитна анемия) е свързана с по-висок риск от ниско тегло при раждане (относителен риск [RR], 1,31; 95% CI, 1,13–1,51), преждевременно раждане (RR, 1.63; 95% CI, 1.33–2.01), перинатална смъртност (RR, 1.51; 95% CI, 1.30–1.76) и неонатална смъртност (RR, 2.72; 95% CI, 1.19–6.25). 5

В клинично изпитване бременните жени са разпределени на случаен принцип да получават само фолиева киселина; фолиева киселина плюс добавки с желязо; или 15 витамини и минерали, включително фолиева киселина и желязо. При раждането жените в желязо-фолиевата киселина и 15-те групи витамини и минерали са имали по-високи концентрации на хемоглобин от групата на монотерапия с фолиева киселина. Сред 4697 живородени жени жените от групата на желязо-фолиевата киселина са имали значително по-малко преждевременни раждания (6 Данни от допълнителни рандомизирани проучвания са необходими за допълнително изясняване на ефекта от добавянето на желязо върху акушерските резултати.

Диагнозата на дефицит на желязо се оптимизира чрез измерване на серумния феритин

Измерването на серумен феритин е отличен тест за дефицит на желязо. Препоръчваме на всички бременни жени да имат серумен феритин, измерен при първото пренатално посещение и в началото на третия триместър, за да се оценят запасите от желязо при майките. По време на бременността Центровете за контрол и превенция на заболяванията и Световната здравна организация определят анемията като ниво на хемоглобин под 11 g/dL или хематокрит под 33% през първия и третия триместър. Ако бременна жена е не анемичен, нивото на серумен феритин по-малко от 15 ng/ml показва недостиг на желязо. 7 Някои експерти вярват, че при бременни жени, които са не анемичен, нивото на серумен феритин между 15 и 30 ng/ml може също да показва дефицит на желязо. 8 Ако бременната жена е анемична и няма друга причина за анемията, нивото на серумен феритин под 40 ng/ml е показателно за дефицит на желязо. 7

Феритинът е реагент с остра фаза и нивата могат да бъдат фалшиво повишени поради хронично или остро възпаление, чернодробно заболяване, бъбречна недостатъчност, метаболитен синдром или злокачествено заболяване. Някои жени с дефицит на желязо поради бариатрична хирургия или малабсорбция също имат витамин В12 и по-рядко фолиева недостатъчност, което може да допринесе за развитието на анемия (вж. „Диагностика на анемия, дефицит на желязо и желязодефицитна анемия по време на бременност.“) Клиницистите често се съветват, че средният корпускуларен обем, демонстриращ микроцитоза, е „най-добрият тест“ за оценка на пациента за дефицит на желязо. Намалената наличност на желязо и ниският феритин обаче предшестват микроцитозата. Следователно микроцитозата е изоставаща мярка и дефицитът на желязо се диагностицира на по-ранен етап от феритин.

Изисквания за диагностика на анемия при бременност
Американският колеж по акушерство и гинекология препоръчва да се получи тест за хемоглобин и хематокрит при първото пренатално посещение и в началото на третия триместър на бременността. 1

Ако концентрацията на хемоглобина е по-малка от 11 g/dL или хематокритът е по-малък от 33%, има анемия. 2,3

Ако се диагностицира анемия, допълнителни тестове за изследване на потенциални причини за анемия включват електрофореза на хемоглобина и измерване на нивата на витамин В12 и фолат. Много акушер-гинеколози извършват електрофореза с хемоглобин на всички бременни пациенти като част от рутинния пренатален скрининг.

Изисквания за диагностика на железен дефицит по време на бременност
Препоръчваме да получите измерване на феритин при първото пренатално посещение и в началото на третия триместър.

При бременни жени с анемия дефицитът на желязо е налице, ако феритинът е под 40 ng/ml.

Ако бременната жена не е анемична, налице е дефицит на желязо, ако феритинът е по-малък от 15 ng/ml. 4

Изисквания за диагностика на желязодефицитна анемия
Концентрация на хемоглобина под 11 g/dL или хематокрит под 33% (диагноза анемия).
ПЛЮС
Феритин по-малко от 40 ng/mL (диагностика на дефицит на желязо при анемична жена)
ПЛЮС
Оценка за други известни основни причини за анемия, включително загуба на кръв, хемолиза, заболяване на костния мозък, лекарства, които потискат функцията на костния мозък, бъбречни заболявания, злокачествени заболявания, хемоглобинопатия и дефицит на витамин В12 или фолиева киселина.

Препратки

  1. Насоки за перинатална грижа. 8-мо изд. Вашингтон: Американска академия по педиатрия, Американски колеж по акушерство и гинекология; 2017.
  2. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Критерии на CDC за анемия при деца и жени в детеродна възраст. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.1989; 38 (22): 400-404.
  3. Световна здравна организация. Желязодефицитна анемия: оценка, профилактика и контрол. Ръководство за мениджъри на програми. Световна здравна организация: Женева, Швейцария; 2001. http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assession_prevention_c. . Достъп до 8 ноември 2017 г.
  4. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Лабораторна диагностика на дефицит на желязо: общ преглед. J Gen Intern Med. 1992; 7 (2): 145-153.

Диетично желязо

Желязото в храната присъства в хем (месо, птици, риба) и не-хем форми (зърнени храни, растителна храна, добавки). Хемното желязо се усвоява по-добре от нехемовото желязо. Храните, богати на не-хем желязо, включват спанак, леща, сок от сини сливи, сушени сини сливи и подсилени зърнени храни. Абсорбцията на не-хем желязо може да се увеличи с богати на витамин С или богати на витамин С храни (броколи, чушки, пъпеш, грейпфрут, портокали, ягоди и домати). Абсорбцията на не-хем желязо се намалява чрез консумация на млечни продукти, кафе, чай и шоколад.

Лечение през устата с желязо

Пероралното желязо е ефективно средство за лечение на дефицит на желязо 9,10 и е евтино, безопасно и широко достъпно. CDC препоръчва на всички бременни жени да приемат добавка с желязо от 30 mg/ден, освен ако нямат хемохроматоза. 11 За жени с ниско ниво на феритин и анемия добавките с желязо трябва да се увеличат до 30 до 120 mg дневно. 11 Не всички пренатални витамини съдържат желязо; тези, които обикновено съдържат 17 до 28 mg елементарно желязо на доза.

Много бременни жени, приемащи перорално желязо, особено при дози над 30 mg дневно, имат стомашно-чревни странични ефекти, които ги карат да преустановят терапията с желязо. 12 Приемането на добавки с желязо с прекъсвания може да помогне за намаляване на стомашно-чревните странични ефекти и подобряване на запасите от желязо. 13

В миналото стандартен подход за лечение на желязодефицитна анемия е оралният железен сулфат 325 mg (65 mg елементарно желязо), разпределени в 3 дози всеки ден за обща дневна доза от 195 mg елементарно желязо. Неотдавнашните проучвания за абсорбция стигнаха до заключението, че максималната абсорбция на желязо се получава при доза в диапазона от 40 до 80 mg елементарно желязо дневно. По-големите дози не водят до повече усвояване на желязо и са свързани с повече странични ефекти. 14,15 (Вижте „Започнете да използвате алтернативно дневно дозиране на желязо и спрете да използвате ежедневно дозиране на желязо.“)

Неотдавнашни доклади от проучвания дозирането на желязо през устата през ден в сравнение с дневното дозиране на желязо през устата води до по-висока абсорбция на желязо.

Подробности за изследването
Общо 40 жени с дефицит на желязо (средно ниво на серумен феритин, 14 ng/ml) са разпределени на случаен принцип, за да получават дневна доза от 60 mg елементарно желязо (325 mg железен сулфат) в продължение на 14 дни или доза от 60 дни mg за 28 дни. Към пероралното лекарство се добавя малко количество радиоактивно желязо за оценка на абсорбцията на желязо. Първичният резултат е фракционна и обща абсорбция на желязо, изчислена чрез измерване на радиоактивно желязо в циркулиращите червени кръвни клетки 14 дни след крайната перорална доза желязо.

Алтернативното дозиране на желязо, в сравнение с дневното, води до по-висока част от абсорбираната доза желязо (22% срещу 16%; P = .0013). В допълнение, дозирането на желязо през деня води до по-голяма кумулативна обща абсорбция на желязо (175 mg срещу 131 mg; P = .001). Гадене се съобщава по-рядко от жените в групата на дозиране през следващия ден (11%), отколкото в групата с дневна доза на желязо (29%).

Изследователите стигнаха до заключението, че предписването на желязо като единичен алтернативен ден
дозата може да бъде по-добър режим на дозиране в сравнение с дневното дозиране.

Справка

  1. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, et al. Абсорбция на желязо от перорални добавки с желязо, дадени последователно спрямо редуващи се дни и като единични сутрешни дози спрямо разделено дозиране два пъти дневно при жени с изчерпване на желязо: две отворени, рандомизирани контролирани проучвания. Лансет хематол. 2017; 4 (11): e524 – e533.

Пероралното желязо не трябва да се приема в непосредствена близост до консумацията на мляко, зърнени храни, чай, кафе, яйца или калциеви добавки. Абсорбцията на орално желязо се засилва от консумацията на портокалов сок или 250 mg витамин С. Стомашно-чревните странични ефекти включват гадене, метеоризъм, запек, диария, епигастрален дистрес и повръщане. Ако се появят стомашно-чревни нежелани реакции, интервенциите, които биха могли да подобрят поносимостта, включват: намаляване на дозата желязо или прилагане периодично или използване на ниска доза перорално желязо, където дозирането може да бъде по-лесно титрирано.

Проверяваме отново нивата на феритин и хемоглобин 2 до 4 седмици след започване на орална терапия с желязо и очакваме да видим покачване на хемоглобина с 1 g/dL, ако терапията е ефективна.

Интравенозно лечение с желязо

За жени с желязодефицитна анемия, които не могат да понасят орално желязо или при които оралното лечение с желязо не е разрешило анемията, интравенозното (IV) лечение с желязо може да бъде оптимален подход. Жените в третия триместър на бременността с желязодефицитна анемия имат много малко време да консумират достатъчно количество орално желязо в храната и добавките, за да възстановят дефицита си и да обърнат анемията си. Следователно, лечението с IV желязо може да бъде особено подходящо за жени с желязодефицитна анемия през третия триместър на бременността. Предшестващата стомашна хирургия, включително стомашен байпас, води до намалено производство на стомашна киселина и причинява тежко нарушение на чревната абсорбция на желязо. Пациентите със синдроми на малабсорбция, включително целиакия, също могат да имат ограничена абсорбция на орално желязо. Тези популации от бременни жени могат да се възползват особено от употребата на IV желязо. При бременни жени IV желязо има по-малко стомашно-чревни странични ефекти от желязото през устата. 16.

Много пациенти с тежък дефицит на желязо се нуждаят от 1000 mg желязо, за да разрешат дефицита си. За да се избегне даването на множество стандартни дози (200 mg на инфузия, с 5 инфузии в продължение на много дни), някои центрове са изследвали използването на 1 голяма доза IV желязо (1000 mg нискомолекулен железен декстран, прилаган в продължение на 1 час) ( INFeD, Watson Pharma). 17–19 Това не е режим, който е специално одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата. Алтернативен режим е да се прилагат 750 mg желязна карбоксималтоза (Injectafer, Luitpold Pharmaceuticals) в продължение на 15 минути, което е одобрен от FDA режим. 18 Много хематолози предпочитат да прилагат множество по-малки дози желязо. Например в нашата практика бременните жени обикновено се лекуват с IV железна захароза (300 mg) на всеки 2 седмици в продължение на 3 дози. За да се увеличи достъпът на бременни жени до IV лечение с желязо, акушер-гинеколозите трябва да работят с хематолози и инфузионни центрове, за да създадат съвместни протоколи за експедитивно лечение на жени през третия триместър.

Има епидемия от дефицит на желязо при бременни жени в САЩ. В ерата на високотехнологичната медицина е изненадващо, че дефицитът на желязо остава неразрешен акушерски проблем у нас.

Споделете вашите мисли! Изпратете писмото си до редактора на [имейл защитен]. Моля, включете името си и града и държавата, в която практикувате.