Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ректалният

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание. Бостън: Butterworths; 1990 г.

Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание.

Майкъл Дж. Макфарлейн .

Веднъж една махалка отбеляза със значителна истина, че консултантът е лекар, който прави ректален преглед.

Определение

Ректалното изследване се състои от визуална инспекция на перианалната кожа, дигитална палпация на ректума и оценка на нервно-мускулната функция на перинеума.

Техника

Следващата стъпка от ректалното изследване включва оценка на нервно-мускулната цялост. Първо, всяка страна на задните части се надрасква с пръст в ръкавица, за да се получи повърхностният анален рефлекс (аналното „намигване“), функция на L1 и L2. След това, използвайки обилно количество водоразтворим гел за смазване, показалецът с ръкавица се вкарва внимателно в ректума. Докато пациентът съзнателно действа, за да се противопостави на дефекацията (аналогично на спирането в средата на потока по време на уриниране), проверяващият трябва да оцени предното свиване на пуборекталния мускул и свиването на външния анален сфинктер. След това пациентът се отпуска и изпитващият избутва пуборекталния мускул отзад, като отбелязва отпускането на вътрешния анален сфинктер. И накрая, пациентът отново пада, изхвърляйки изследващия пръст, карайки пуборекталния мускул да се движи отзад и вътрешния анален сфинктер да се отпусне. Тази маневра често позволява палпация на шийката на матката при жените и позволява оценка на чувствителността на този орган.

Последната стъпка от ректалното изследване оценява анатомичната цялост чрез дигитална палпация. За пореден път пръстът с ръкавица се плъзга внимателно в ректума и цялата обиколка на ректума систематично се палпира на два етапа. Първият етап обхваща зоната на 1 до 2 cm отвъд външния сфинктер (дължината на пръста на пръста), а вторият етап се занимава с останалата част от ректума в обсега на изследващия пръст, около 7 или 8 cm. Трябва да се обърне внимание на наличието на маси, болезненост, хемороиди, цепнатини, язви и цвета и консистенцията на изпражненията, със специален акцент върху задния ректален рафт. При мъжете трябва да се отбележи простатата, нейният размер, консистенция и наличие на възли (вж. Глава 192), включително оценка на площта на ректовезикуларната торбичка. При жените ректутерната торбичка на Дъглас трябва да се палпира за маси или нежност. Бимануалният преглед (ректоабдоминален или ректовагинален) често улеснява изследването на долната част на корема и пикочо-половите структури.

Основни науки

Ректумът започва в края на сигмоидното дебело черво на около 12 см от аналния ръб (Фигура 97.1). Два мускулни снопа, известни като вътрешен и външен анален сфинктер, участват в дефекацията. Вътрешният анален сфинктер представлява разширение на кръговия гладък мускул на дебелото черво и функционира неволно. Външният анален сфинктер се състои от набраздени мускулни ленти под доброволния контрол на пуборекталния мускул. Ректумът има същата инервация като пикочния мехур; хипогастралните нерви инервират вътрешния анален сфинктер, а вътрешният пудендален нерв (S3 – S4) оперира външния анален сфинктер. Поради общата инервация, дизурията е често срещано оплакване, свързано с ректални нарушения.

Фигура 97.1

Анатомия на ануса. (Възпроизведено с разрешение от Либерман Д.А. Чести аноректални разстройства. Ann Intern Med 1984; 101: 838.)

Важна забележителност както в анатомично, така и в клинично отношение е пектинатната линия, където анусът и ректумът се сливат, на около 3 до 4 см от кожата. Той служи като демаркация за венозен и лимфен дренаж и за снабдяване на нервите. Над пектинатната линия вените се оттичат в порталната и кавалната системи, налице са симпатикови нерви (липсва болка), а лимфата се оттича към горните ректални и илиачни възли. Под пектинатната линия вените се оттичат само в кавалната система, инервацията е чрез соматични нерви (болка е налице), а лимфата се оттича в ингвиналните възли.

Ректумът функционира, за да позволи дефекация по доброволен начин. Перисталтиката задвижва изпражненията от сигмоидното дебело черво в ректума. Повишеното интралуминално налягане причинява неволно отпускане на вътрешния анален сфинктер, последвано от рефлекторно свиване на външния анален сфинктер, предотвратявайки инконтиненцията, като същевременно осигурява информираност за непосредствена дефекация. След това външният анален сфинктер се отпуска доброволно, като изхвърля изпражненията. Проучванията показват, че процесът на евакуация се улеснява от по-голямо количество фекалии, което дава тласък за насърчаване на пациентите да приемат диети с високо съдържание на фибри.

Клинично значение

Както Майор намекна още през 1937 г., много иначе озадачаващи клинични ситуации се разрешават, когато се направи ректален преглед. Всъщност историята и физикалният преглед са непълни без ректалното изследване; не трябва да се пропуска. Всяко лице с коремни оплаквания (напр. Коремна или ректална болка, диария, запек, гадене, повръщане или кървене) се нуждае от ректален преглед, за да насочи по подходящ начин по-нататъшните диагностични и терапевтични маневри. Въпреки че съществуват разногласия относно възрастта и колко често, Американското онкологично общество препоръчва ежегодно ректално изследване и изследване за окултна кръв в изпражненията за всички лица след 40-годишна възраст като скринингова процедура за колоректален и простатен карцином.

Инспекцията на седалището често дава улики за много разстройства, включително кожни маркери от хемороиди, свищеви пътища и фисури при пациенти с възпалителни заболявания на червата, ректален пролапс и повърхностни язви, причинени от херпес симплекс или сифилис. Перианалната кожа може да бъде засегната и от генерализирани заболявания, включително псориазис и витилиго или инфекциозни процеси като сифилитичен дерматит и кандидоза.

Оценката на нервно-мускулната функция е необходима в много ситуации, тъй като простото палпиране на външния анален сфинктер е лоша мярка за сила и не може да диагностицира дисфункция. Пациентите с фекална инконтиненция често се оплакват от "диария", тъй като аналният канал не е в състояние да се справи с нормален обем изпражнения или усещането за желание за дефекация е неадекватно. Тези хора често предоставят анамнеза за травматично раждане или хирургично възстановяване на хемороиди с последващо нарушаване на мускулатурата на сфинктера или инервацията. При изследване спускането на перинеума често е много по-голямо от нормалното, като често пада под равнината на седалищните тубери. В допълнение, фекалната инконтиненция може да бъде първият симптом на сериозни системни заболявания като невропатии, тумори на гръбначния мозък (първични или метастатични) или множествена склероза.

Палпацията на ректума може да разкрие язви от херпес, сифилис или възпалително заболяване на червата, както и фистули или фисури, които не се виждат при инспекция. Трябва да се направи старателна палпация на ректума, за да се определи наличието на маси, тъй като 22% от колоректалните ракови заболявания възникват от ректума и този орган може да бъде и мястото на метастатично заболяване. Масите не са неопластични и могат да бъдат абсцеси. Флуктуационната консистенция на масата и наличието на треска предполагат абсцес.

Нежността е един от най-полезните признаци при ректално изследване. Местоположението и степента на чувствителност могат да предоставят допълнителни или убедителни доказателства за такива нарушения като простатит, възпалително заболяване на таза, тубо-яйчникови абсцеси, кисти на яйчниците, извънматочна бременност и възпалителни заболявания на червата. Нежността на ректума при съмнение за апендицит се рекламира като важна диагностична улика, но тежестта на доказателствата предполага, че тази констатация не е от голяма помощ.

Важността на отбелязването на консистенцията, цвета и наличието на откровена или окултна кръв в изпражненията не може да бъде прекалено подчертана. Пациентите в напреднала възраст, със или без анамнеза за хроничен запек, могат да се появят с диария, която ректалното изследване ще открие, че се дължи на фекална импакция. Черните изпражнения са резултат от разградена кръв (мелена), желязо, женско биле, бисмут, ревен или свръхпроникване в шоколадови бисквитки. Червените изпражнения могат да се дължат на бързо кървене, известно като хематохезия (обикновено дистално спрямо лигамента на Treitz), докато пациентите, лекувани от туберкулоза, могат да се оплакват от изпражнения с червен или оранжев цвят поради рифампин. Един от първите симптоми на хепатобилиарна болест е развитието на жълтеникави изпражнения и тъмна урина. Много рядко пациент с карцином на ампулата на Ватер се оплаква от сребърни изпражнения.

Заетите практикуващи често пропускат ректалния преглед по различни причини. Твърди се, че процедурата отнема твърде много време, причинява дискомфорт на пациента и не е естетически приятна. При много заболявания обаче изследването на ректума ще насочи лекаря в правилната диагностична посока. Това от своя страна може да премахне необходимостта от скъпа и ненужна лабораторна и/или радиологична оценка. Прилежният, съвестен и задълбочен лекар ще направи ректалния преглед необходима част от цялостната оценка на пациента. Анонимен цитат е от значение: „За повечето диагнози всичко, което е необходимо, е унция знания, унция интелигентност и килограм задълбоченост“.

Признание

Много благодаря на д-р. Филип Майнер и Уилям Buser за тяхното съдействие.