Келси Сандефур

1 Колеж по остеопатична медицина Kirksville, A.T. Университет Still, Kirksville, MO 12866, САЩ; ude.usta@knirflee

Хана Кахлеова

2 Лекарски комитет за отговорна медицина, 5100 Wisconsin Ave, N.W. Ste.400, Вашингтон, DC 20016, САЩ; gro.mrcp@avoelhakh (H.K.); gro.mrcp@dranrabn (NDB)

Алън Н. Дезмънд

3 Devon Gut Clinic, болница Mount Stuart, Devon TQ1 7UP, Великобритания; [email protected]

4 Катедра по гастроентерология, South Trust Healthcare NHS Foundation Trust, Devon TQ2 7AA, Великобритания

Eden Elfrink

1 Колеж по остеопатична медицина Kirksville, A.T. Университет Still, Kirksville, MO 12866, САЩ; ude.usta@knirflee

Нийл Д. Барнард

2 Лекарски комитет за отговорна медицина, 5100 Wisconsin Ave, N.W. Ste.400, Вашингтон, DC 20016, САЩ; gro.mrcp@avoelhakh (H.K.); gro.mrcp@dranrabn (NDB)

5 Административен факултет, Медицински и здравни науки на Университета Джордж Вашингтон, Вашингтон, DC 20016, САЩ

Резюме

Болестта на Crohn (CD) е форма на хронично възпалително заболяване на червата (IBD). Счита се, че етиологията на CD е многофакторна; генетичните фактори, излагането на диета и околната среда, имунните събития и дисфункцията на чревния микробиом все пак играят роля. Разпространението на CD се увеличава в световен мащаб и е по-високо в страните с западна диета и начин на живот. Няколко проучвания при хора са показали, че диетичните терапии на растителна основа могат да бъдат полезни както за лечение на остри пристъпи на CD, така и за поддържане на ремисия. Това казус описва млад възрастен мъж с новодиагностициран CD, който не е успял да влезе в клинична ремисия въпреки стандартната медицинска терапия. След като премина към диета, основана изключително на зърнени храни, бобови растения, зеленчуци и плодове, той влезе в клинична ремисия без нужда от лекарства и не показа признаци на CD при последваща колоноскопия.

1. Въведение

Болестта на Crohn (CD) е кръстена на гастроентеролога д-р Burrill B. Crohn, който описва състояние, което той нарича „терминален илеит“ през 1932 г. [1]. Описания на това състояние могат да бъдат намерени още през 1700-те години [1]. Състоянието обикновено се описва като разстройство с несигурна етиология [2]. Смята се, че се провокира от комбинация от генетика, хранителни и екологични експозиции, имунни промени и ненормален баланс на чревните бактерии [3].

CD се характеризира с сегменти на трансмурално възпаление на стомашно-чревния тракт, което може да се появи навсякъде от устата до перианалната област. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 40 години [2]. Клиничните прояви са променливи, но включват диария, коремна болка, ректално кървене, умора и загуба на тегло. Сегментите на възпалено черво се характеризират с улцерация и полипоидни промени в лигавицата, които придават типичен външен вид на „калдъръм“. Окончателната диагноза на CD се прави чрез идентифициране на типичните прояви при илео-колоноскопия с биопсия и хистологично потвърждение. Биопсиите демонстрират типично грануломатозно възпаление [2]. До една трета от пациентите имат стриктуриращо или проникващо чревно усложнение при диагностициране, а половината от всички пациенти се нуждаят от операция в рамките на 10 години от поставянето на диагнозата [2]. Пациентите обикновено изпитват периоди на пристъпи на възпалителни заболявания и периоди на симптоматична ремисия. По-голямата част от пациентите не постигат продължителна клинична ремисия [3].

Разпространението на CD в Съединените щати и Европа се е увеличило през 20-ти век и сега е плато. Приблизително 1 на 315 души в САЩ и 1 на 310 души в Германия са диагностицирани с CD [4]. В началото на 21-ви век CD се очертава като глобална болест с ускоряваща се честота в новоиндустриализираните страни [4]. Множество епидемиологични проучвания са установили връзки между приема на храна и възпалително заболяване на червата (IBD). Диетите с по-високо съдържание на рафинирани въглехидрати, животински протеини, обща мазнина и млечни мазнини са положително свързани с разпространението на IBD [4,5,6,7,8,9,10]. IBD също е по-често при популации с по-висок прием на ултрапреработени храни [11]. И обратно, по-високият прием на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни и бобови растения може да има защитен ефект [7,10,11,12].

Чревната микробиота може да бъде решаващ посредник между диетата и CD патогенезата [13]. Например, доказано е, че обикновените хранителни емулгатори и изкуствени подобрители на вкуса насърчават растежа и патогенното действие на адхезивно-инвазивната Е. coli (AIEC), вредни бактерии, открити в микробиотата на пациенти с CD [14,15]. За разлика от това е доказано, че диетичните концентрации на разтворими растителни полизахариди намаляват регулирането на придържането към AIEC [14]. Диета с високо съдържание на животински продукти и ниско съдържание на фибри може да предизвика бързи промени в човешката микробиота в червата и да провокира израстване на бактериални подтипове, свързани с патогенезата на IBD [16].

Проспективни случаи показват, че диета, която елиминира или ограничава млечните храни, животинските протеини, животинските мазнини, емулгаторите и други изкуствени хранителни добавки, може да предизвика CD ремисия. Тази диетична интервенция е ефективна при пациенти с новодиагностициран активен CD и при пациенти с установена CD, които не са успели да реагират на стандартна медицинска терапия, с докладвани клинични нива на ремисия съответно от 78,7% и 90,4% [17,18]. Диетичната интервенция с пълноценна храна също се понася добре от пациенти с CD, с отлично придържане [19].

Съобщава се също, че диета, която се фокусира върху пълноценни храни и растителни източници на протеини, е от полза за поддържането на CD ремисия [20]. Една контролирана серия от 22 пациенти демонстрира процент на ремисия от 92% при пациенти с CD, които се придържат към пълноценна полувегетарианска диета в продължение на две години, в сравнение с 25% при пациенти, които продължават със стандартна всеядна диета.

Диетичната интервенция с изключително ентерално хранене или елементарно хранене е добре установено лечение както за възрастни, така и за деца с CD [21]. Последният напредък в нашето разбиране за патогенезата на CD предполага, че този начин на лечение е успешен, тъй като изключва общите диетични компоненти, които могат да влошат CD. Цялостно хранителен диетичен подход, фокусиран върху растителни източници на хранене, може да има същата терапевтична полза [22].

2. Дело

През ноември 2014 г. 25-годишен мъж се представи в отделението по гастроентерология във вторично заведение, след като преживя няколко месеца загуба на тегло, диария и грипоподобни симптоми. Той е имал минала медицинска анамнеза за перианален абсцес и не е имал предписани лекарства или лекарства без рецепта. Той беше непушач. Илео-колоноскопията демонстрира умерено възпалена лигавица с нодуларна конгестия, изразена еритема и множество плитки язви в крайния илеум с минимално участие на дебелото черво (Фигура 1). Илеоцекалната клапа изглеждаше нормална. В дебелото черво присъстваха няколко малки некървящи лигавични ерозии; при чернодробна флексура, напречно дебело черво и сигмоидно дебело черво. Цялостното впечатление е болест на илео-дебелото черво на Крон с умерено тежко и активно заболяване на илеята. Биопсиите дадоха хистопатологично потвърждение за умерено активна илеална болест на Crohn с леко, неравномерно възпаление на дебелото черво. При поставяне на диагнозата симптомите му показват индекс на Харви-Брадшоу (HBI) 17, което показва средно тежко заболяване [23].

ремисия

Снимки от диагностична илео-колоноскопия през декември 2014 г .: възпален терминален илеум с типичната калдъръмена каменна лигавица и язва на болестта на Crohn.

Лечението започна през януари 2015 г. с биологичен агент инфликсимаб, 5 mg/kg чрез интравенозна инфузия на всеки 8 седмици. След 37 седмици, дозата на лечение е повишена до 7,5 mg/kg поради липса на симптоматичен клиничен отговор. Симптомите на пациента се подобриха, но той не постигна клинична ремисия. След 1 година лечение с инфликсимаб, неговият HBI резултат е 5, което показва леко активно заболяване. Въпреки че демонстрира значителен клиничен отговор на терапията, той не успя да постигне клинична ремисия и продължи да изпитва умора, подуване на корема и епизодична силна коремна болка.

Последваща илео-колоноскопия август 2017: пълно излекуване на лигавицата без ендоскопски доказателства за болестта на Crohn.

Една година след тази последваща колоноскопия терапията с инфликсимаб е прекратена въз основа на продължаваща пълна клинична ремисия. Към май 2019 г. пациентът е бил извън стандартната медицинска терапия общо 10 месеца и все още не е имал значим клиничен рецидив.

3. Дискусия

Стандартната медицинска терапия за пациенти с новодиагностициран CD се фокусира върху индуциране и след това поддържане на ремисия. За пациенти с нисък риск обикновено се търси индукция на ремисия, като се използват намаляващи дози перорален будезонид или преднизолон [24], предписани за продължителност от 6-8 седмици. Пациентите, които се нуждаят от повтарящи се курсове на стероидни лекарства, се ескалират до лечение с тиопуринови лекарства (азатиоприн или 6-меркаптопурин). Ако е необходимо допълнително ескалиране на лечението, започва биологично лекарство като инфликсимаб или адалимумаб. При пациенти с високорискови характеристики, предсказващи фенотип на по-тежко заболяване, клиницистите често използват подход „отгоре надолу“ с ранното въвеждане на биологични лекарства за предизвикване и поддържане на ремисия. Поддържащата терапия при пациенти с висок риск изисква продължителна терапия с тиопурини и/или биологични лекарства в продължение на поне 12 месеца [25]. Пациентът в този случай се счита за високорисков поради умерено тежкото възпаление, тежестта на симптомите, диагнозата на възраст под тридесет години и перианалното му заболяване. Въпреки настоящите схеми на лечение, само 10% от традиционно управляваните пациенти с CD постигат дългосрочна ремисия и 50% от пациентите се нуждаят от операция в рамките на 10 години от поставянето на диагнозата [25].

И двамата Kappelman et al. [26] и M’Koma [27] обсъдиха нарастващата глобална тежест на IBD през последните години и необходимостта от план за това как да се справим с това. Многобройни изпитвания при хора [16,17,18,19,20,21] съобщават, че намаляването на животинските продукти и млечните продукти и увеличаването на целите растителни храни подобряват клиничните признаци и симптоми на пациентите с ВЗК, по-специално CD. Chiba et al. [20] показа 100% поддържане на медикаментозно предизвикана ремисия на 2 години при 15 от 16 пациенти, използващи полувегетарианска диета. За сравнение се съобщава, че комбинация от инфликсимаб и азатиоприн, без диетична намеса, постига 6-месечна клинична ремисия само в 57% от случаите [28].

По-рано е предложена пълноценна хранителна диета като успешно допълнение към терапията при пациенти с CD. Поредица от случаи на пациенти, лекувани с диета за елиминиране на болестта на Crohn (CDED), съобщават за шестседмична ремисия от 70,6% при новодиагностицирани пациенти и 62% при пациенти с установено заболяване. Протоколът CDED споделя много от определящите характеристики на цялостна храна, растителна диета: изключва или свежда до минимум излагането на хранителни емулгатори, подобрители на вкуса, източници на омега-6 мастни киселини и млечни продукти, като същевременно осигурява източници на растителни полизахариди и диетични фибри [18].

Растителната диета изглежда полезна за човешкото здраве, като насърчава развитието на по-разнообразни микробни системи [13]. По-високият прием на фибри също насърчава растежа на видове, които ферментират фибри в метаболити като късоверижни мастни киселини (SCFA), включително ацетат, пропионат и бутират. Положителните здравни ефекти на SCFA са безброй, включително подобрен имунитет срещу патогени, целостта на кръвно-мозъчната бариера, осигуряване на енергийни субстрати и регулиране на критичните функции на червата [29].

Две ограничения на този случай са, че пациентът е бил на терапия по време на продължителността, в която е настъпила диетична промяна и че диетата не е била записана с хранителен дневник. Доказано е, че диета, състояща се от пълнозърнести храни, бобови растения, плодове и зеленчуци, е полезна за профилактика и лечение на сърдечни заболявания, затлъстяване, диабет, хипертония, заболявания на жлъчния мехур, ревматоиден артрит и много видове рак [30]. Въпреки че са необходими допълнителни изследвания, взети в контекста на нововъзникващи доказателства, този доклад за случая предполага, че болестта на Crohn може да бъде добавена към този списък с условия.

Принос на автора

К.С. написа ръкописа. H.K., A.N.D., E.E. и N.D.B. подпомаган с поддръжка, надзор, писане на рецензия и редакция.

Финансиране

Това изследване не получи външно финансиране.