Резюме

резюме


  • 1 Катедра по медицина, Отдел по белодробни, критични грижи и медицина на съня, Вашингтонски университет, Сиатъл, Вашингтон

  • 2 Отдел по белодробни, критични грижи и медицина на съня, Университет Case Western Reserve, Медицински център MetroHealth, Кливланд, Охайо

  • 3 Отдел по белодробни, критични грижи, алергия и медицина на съня, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния

  • 4 Отдел по белодробна и критична медицина, Университет в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания

  • 5 Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба, Канада

  • 6 Секция по белодробна и критична медицина, Медицински отдел, болница Norwalk и здравна мрежа на Западен Кънектикът, Norwalk, Кънектикът

  • 7 Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета в Бостън, Бостън, Масачузетс

  • 8 Отдел за белодробни и критични грижи, Медицински отдел, болница Mount Auburn, Кеймбридж, Масачузетс; и

  • 9 Харвардско медицинско училище, Бостън, Масачузетс
  • Първа страница
  • Пълен текст
  • Препратки
  • Добавки
  • Цитирано от
  • PDF

Резюме на: Hudgel DW, Patel SR, Ahasic AM, Bartlett SJ, Bessesen DH, Coaker MA, et al .; Асамблея на Американското торакално общество по сън и респираторна невробиология. Ролята на управлението на теглото при лечението на обструктивна сънна апнея при възрастни: официално ръководство за клинична практика на Американското торакално общество. Am J Respir Crit Care Med 2018; 198: e70 – e87.

Обструктивната сънна апнея (OSA) е често срещано разстройство, силно свързано с излишното телесно тегло. Очакваното разпространение на OSA при възрастни се е увеличило значително през последните две десетилетия в САЩ, вероятно поради нарастващото разпространение на затлъстяването (1). Освен това се смята, че 41% от случаите на OSA при възрастни в САЩ (58% от умерените и тежките случаи) се дължат на наднорменото тегло, което предполага, че загубата на тегло може да има значителна роля в управлението на OSA (2).

Предварително публикувани насоки за управление на OSA последователно препоръчват загуба на тегло като допълнителна стратегия за лечение на OSA при пациенти с наднормено тегло/затлъстяване, но те не разглеждат сравнителната ефективност на стратегиите за загуба на тегло за постигане на специфични резултати, свързани с OSA. Тази разлика в знанията може да допринесе за липсата на акцент върху загубата на тегло от много клиницисти, които се грижат за пациенти с OSA. За да се обърне внимание на този важен аспект от управлението на OSA, беше свикан мултидисциплинарен панел за оценка на доказателствата относно въздействието на различни стратегии за отслабване върху ключови клинични резултати, важни за пациентите с OSA: разрешаване/намаляване на тежестта на OSA; смъртност; отслабване; подобрение на симптомите, свързани с OSA, включително сънливост и качество на живот; въздействие върху често срещаните съпътстващи заболявания на OSA, като хипертония, диабет и сърдечно-съдови заболявания; и тежестта на лечението, като неблагоприятни ефекти от лекарства или хирургическа намеса (3). Подходът за класифициране на препоръки, оценка, разработване и оценка е използван за разработване на препоръки за предписване на стратегии за отслабване за лечение на OSA при възрастни с наднормено тегло/затлъстяване. Следва обобщение на тези насоки за клиницистите (Вижте също Маса 1).

маса 1. Обобщение на препоръките

Определение на съкращението: ИТМ = индекс на телесна маса; OSA = обструктивна сънна апнея.

Цялостна намеса в начина на живот: диета с намалено съдържание на калории, физическа активност и поведенческа намеса.

* Само ако е неуспешно в постигането на загуба на тегло въпреки цялостна намеса в начина на живот.

„Препоръчваме участие в цялостна програма за намеса в начина на живот, която включва нискокалорична диета, упражнения/повишена физическа активност и поведенчески консултации, а не никаква програма (силна препоръка, много ниска сигурност в очакваните ефекти). "

Панелът смята, че включването на поведенчески компонент в програма за отслабване е важен аспект за постигане на резултати. Въпреки това, поведенческите интервенции варират значително в рамките на проучванията и включват методи, предлагани в различни условия, включително диетична програма, програма, предназначена за затлъстели лица с диабет тип 2, групи за подкрепа и минимални протоколи за самоконтрол на контактите. Три изпитания изрично включват контролирано или неподдържано упражнение. Продължителността на интервенциите в опитите варира от 9 седмици до 12 месеца; по-дългите и по-интензивни интервенции имат по-добри резултати при отслабване. Цялостните интервенции в начина на живот нямат видима вреда. Следователно групата беше сигурна, че балансът между желаните и нежеланите последици в голяма степен благоприятства цялостната намеса в начина на живот в сравнение с липсата на намеса.

Значителна загуба на тегло е постигната в цялостни проучвания за интервенция на начина на живот за OSA, които включват заместване на храненето и в тези, включително упражнения (5, 6). Заместването на ястия с помощта на хранително балансиран, но калорично ограничен бар или напитка е доказано в литературата за затлъстяване извън OSA, за да се постигне по-голяма загуба на тегло, по-голяма придържане и по-голяма вероятност за адекватен хранителен прием в сравнение с други диети. Заместването на храненето се използва краткосрочно, за да се постигне ранна загуба на тегло в някои проучвания и тази стратегия може да бъде трудно поддържана. Панелът подчерта, но не препоръча изрично заместването на храненето в сравнение с други диети.

Панелът специално призна, че има по-малка сигурност, че всеобхватната интервенция в начина на живот (включително диета с намалено съдържание на калории) ще бъде предпочитана пред диетата с намалено съдържание на калории поради ограниченията в наличните доказателства. Препоръките за диета и упражнения бяха екстраполирани от литература, която не е от OSA (9, 10). Не се препоръчва специфичен (и) хранителен (и) състав (и), но общите препоръки бяха да се намали приема на калории, да се ангажират с редовни аеробни дейности и да се направят промени в диетата и упражненията, които могат да се поддържат в дългосрочен план. Смята се, че поведенческите консултации подобряват придържането към упражненията и диетата. Прегледът на литература, която не е от OSA, предполага, че мултимодалните стратегии и по-високата интензивност на интервенцията предсказват по-голяма загуба на тегло.

„Препоръчваме нискокалорична диета (със или без упражнения/повишена физическа активност), а не диета (условна препоръка, много ниска сигурност в ефектите).“

Въз основа на наличните доказателства от две малки RCT, панелът препоръча диета с намалено съдържание на калории за постигане на загуба на тегло. Сред субекти с наднормено тегло и затлъстяване с OSA, тези проучвания показват, че диетата с намалена калория сама по себе си може да доведе до по-ниска тежест на сънната апнея. Калоричното ограничение в сравнение с контролната диета при пациенти с OSA доведе до по-голямо намаляване на AHI, въпреки че няма статистически значими разлики в загубата на тегло, когато проучванията бяха обединени (12, 13). Ефектите от диетите с намалена калория върху други параметри на съня не са статистически значими поради малки кохорти с висок процент на отпадане, а продължителността на проследяване е кратка.

„Предлагаме упражнения/повишена физическа активност, а не никакви упражнения/повишена физическа активност, независимо дали е добавена диета с намалено съдържание на калории (условна препоръка, много ниска сигурност в очакваните ефекти).“

По-нискокалоричната диета и упражненията вероятно допълват подобряването на сънната апнея и общото здравословно състояние. Доказателственият баланс подкрепя препоръчването както на намаляване на калориите, така и на упражнения, а не само на намаляване на калориите, но все още не е окончателно за подобряване на OSA.

„За пациенти с OSA с ИТМ по-голям или равен на 27 kg/m 2 , които не са загубили достатъчно тегло, въпреки че са участвали в цялостна програма за управление на теглото и нямат противопоказания или активно сърдечно-съдово заболяване, предлагаме оценка за потенциална фармакотерапия срещу затлъстяване (условна препоръка, много ниска сигурност в очакваните ефекти). "

Въпреки че лекарствата срещу затлъстяване могат умерено да подобрят симптомите и тежестта на OSA, рисковете от тези лекарства трябва да бъдат внимателно обмислени. По-специално, фентермин, фентермин/топирамат и налтрексон/бупропион могат да представляват риск за пациенти с „активно сърдечно-съдово заболяване“, определено като „инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент през последните 6 месеца, неконтролирана хипертония, животозастрашаващи аритмии или декомпенсирано сърце неуспех “, въпреки че в тези проучвания обикновено не се наблюдава увеличение на сърдечно-съдовите събития (17). Пациентите с активно сърдечно-съдово заболяване обикновено са изключени от записване и продължителността на проследяването (6–12 месеца) е недостатъчна за пълна оценка на риска или ползата.

„За пациенти с OSA с ИТМ по-голям или равен на 35 kg/m 2 чието тегло не се е подобрило, въпреки че участва в цялостна програма за намеса за отслабване и няма никакви противопоказания, предлагаме насочване за оценка на бариатричната хирургия (условна препоръка, много ниска сигурност в очакваните ефекти). "

Загубата на тегло подобрява тежестта на OSA и цялостните интервенции в начина на живот могат да помогнат за поддържане на ползите и подобряване на качеството на живот. Затлъстяването е хронично заболяване, което постоянно допринася за OSA. Основният аспект на грижата за пациенти със затлъстяване и наднормено тегло с OSA трябва да включва подпомагане на пациентите при прилагането на интервенции в начина на живот.