Резюме

Обективен

Да се ​​изследват резултатите от бременността при пациенти със стадий 3-4 с хронично бъбречно заболяване (ХБН) и ефектите на бременността върху бъбречната функция.

Методи

Клиничните данни за бременни жени с ХБН в Първата болница в Пекинския университет между 1 януари 2005 г. и 1 октомври 2016 г. бяха анализирани с обратна сила. Резултатите от бременността при пациенти с различни стадии на ХБН са сравнени. Пациентите с стадий 3–4 ХБН са проследени чрез телефонно интервю, а небременните пациенти с фаза 3–4 ХБН са избрани с помощта на метода за оценка на склонността за анализ на ефектите от бременността върху бъбречната функция.

Резултати

Общо 293 жени с 300 бременности отговарят на критериите за изследване. Имаше 30 случая на стадий 3-4 на ХБН. Честотата на неблагоприятните резултати от бременността при пациенти с стадий 3–4 ХБН е значително по-висока от тази при стадий 1 ХБН. Средното време за проследяване след раждането при бременни пациенти с ХБН е 49,0 ± 33,1 месеца. Общо 26 случая на стадий 3–4 ХБН са проследени. По време на периода на проследяване 8 пациенти са прогресирали до ESRD. Като контролна група са избрани общо 28 небременни пациенти със стадий 3–4 ХБН. Резултатите от многовариантния анализ разкриват, че бременността не увеличава риска от влошаване на бъбречната функция.

Заключение

Пациентите със стадий 3-4 на ХБН в ранна бременност са имали значително повишен риск от неблагоприятни резултати от бременността. Изглежда, че самата бременност не ускорява прогресирането на бъбречното заболяване при пациенти със стадий 3-4 с ХБН.

Въведение

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е глобален здравен проблем. Семинарът по инициативата за качество на резултатите от бъбречната болест (KDOQI) на Националната бъбречна фондация на САЩ публикува насоки през 2002 г. за актуализиране на определението за ХБН [1]. Бъбречната болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) организацията допълнително подобри и разшири насоките от 2002 г. [2]. С прилагането на тези насоки честотата на ХБН се увеличава ежегодно и приблизително 3% жени в детеродна възраст имат ХБН [3, 4].

Материали и методи

Учебни предмети

От 362 бременни пациенти с ХБН, които са получили пренатални грижи в Катедрата по акушерство и гинекология на Първата болница в Пекинския университет, Пекин, Китай между 1 януари 2005 г. и 1 октомври 2016 г., 57 пациенти са преместени в нашата болница през 2-ри или 3-ти триместър и ние не са разполагали с информация в ранна бременност, докато 12 пациенти са доставени в други болници. Общо 293 бременни жени с ХБН и пълни данни за бременност и раждане отговарят на условията за проучване. Ако пациентът е имал многократни случаи на бременност и раждане, всяка бременност се разглежда като отделен случай. Изследването е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки и одобрено от местния етичен комитет на Първата болница в Пекинския университет. Всички участници предоставиха писмено информирано съгласие.

Методи за изследване

Бяха извлечени медицински данни за пациентите по време на бременност, а клиничните данни за изследваните субекти бяха анализирани ретроспективно.

Събиране на клинични данни Събрани са следните клинични данни: възраст, анамнеза за бъбречни заболявания, терапия в началото на бременността (включително антихипертензивни лекарства и имуносупресори), патологични резултати от бъбречна биопсия, изходно кръвно налягане, телесно тегло, телесна височина, серумен креатинин (Scr) и 24 -h протеинурия. Средното артериално налягане (MAP) се изчислява като (систолично налягане + 2 × диастолично налягане)/3. Индексът на телесна маса (ИТМ) се изчислява въз основа на височината и телесното тегло. Според възрастта и нивото на Scr, изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR) е изчислена, като се използва модифицирането на диетата при уравнение на бъбречно заболяване (MDRD) [2]. Резултатите от бременността включват гестационна възраст при раждане, развитие на хипертонични разстройства по време на бременност, метод на раждане, новородено тегло при раждане и майчина и новородена смърт.

Диагностика и постановка на ХБН Диагнозата на ХБН се основава на анамнеза за ХБН, клиничен преглед, тестове за бъбречна функция, 24-часова екскреция на протеин в урината, бъбречна ехография и бъбречна биопсия. Бъбречното заболяване трябва да е очевидно преди 20 гестационна седмица, за да могат пациентите да участват в това проучване. За пациенти, подложени на бъбречна биопсия, типът на ХБН се определя въз основа на резултатите от биопсията; за останалите пациенти типът на ХБН е определен въз основа на клинична диагноза. Поставянето на бъбречни заболявания се основава на нивото на eGFR [2].

Проследяване на бъбречната функция Всички пациенти са били проследявани чрез телефонно интервю между октомври 2015 г. и октомври 2016 г. Клинични събития на крайните точки, включително прогресия към ESRD и необходимост от диализно лечение, са регистрирани.

Контроли За по-добра оценка на ефектите на бременността върху бъбречната функция при пациенти с стадий 3–4 ХБН, небременни пациенти с фаза 3–4 ХБН от китайската база данни за имуноглобулин (Ig) Нефропатия (http: //ckd.edc-china. com.cn/) бяха избрани като контролна група. Пациентите бяха съпоставени по възраст, пол и изходни стойности на Scr, 24-часова протеинурия и MAP. Появата на бъбречна недостатъчност е сравнена между бременни и небременни пациенти със стадий 3–4 ХБН.

статистически анализи

В зависимост от разпределението, изходните данни и последващите данни бяха сравнени с помощта на непараметрични тестове или t тестове. Непрекъснатите променливи са представени като средно ± стандартно отклонение (SD) или медиана и диапазон. Връзките между променливите на пациента и неблагоприятните резултати от бременността бяха оценени с помощта на логистичен регресионен анализ. Съответните променливи, значително свързани с неблагоприятни резултати от бременността и съставни събития на бъбречна недостатъчност при еднофакторния анализ, бяха включени в многовариантните модели. Анализът на Каплан-Майер е използван за сравняване на бъбречната преживяемост при бременни и небременни групи. Регресията на Cox, зависима от времето, беше използвана за оценка на независими предиктори на събитията от съставна бъбречна недостатъчност. Мощността е изчислена с помощта на софтуера за изчисляване на мощността и размера на пробата (версия 3.0, http://biostat.mc.vanderbilt.edu/PowerSample Size). Използвана е корекцията на Bonferroni за множество сравнения. За по-добра оценка на ефектите от бременността върху бъбречната функция при пациенти със стадий 3–4 ХБН е използван методът за оценка на склонността. Участниците бяха сравнени с алчния алгоритъм с двойка 1: 1. Размерът на дебеломера е зададен на 0,025 × SD от логита на оценките за склонност. Балансираните изходни ковариати в двете групи бяха потвърдени чрез сдвоени сравнителни тестове. Двустранна стойност p

Резултати

Сравнение на изходните клинични данни за бременни пациенти с ХБН

Сравнение на резултатите от бременността при пациенти с ХБН на различни етапи

Резултатите от бременността при пациенти с ХБН в стадий 2 или 1 не се различават значително. Въпреки това, коефициентът на живо раждане, средната гестационна възраст при раждане и новороденото тегло при раждане са били значително по-ниски в групата на бременни пациенти с стадий 3–4 ХБН, отколкото в групата на бременни пациенти с стадий 1 ХБН (p Таблица 2 Резултати от бременността в пациенти според стадия на ХБН

При пациенти с ХБН в стадий 1 има 3 случая на близначна бременност. При една бременност настъпи усложнение с тежка прееклампсия и пациентът се роди на 33 +5 седмици; теглото при раждане на новородените е съответно 1500 и 2200 g. Останалите двама пациенти са доставени в срок. При пациенти с ХБН в стадий 2 е имало 1 случай на близначна бременност. Настъпило усложнение с тежка прееклампсия и пациентът бил доставен на 30 +1 седмици; теглото при раждане на новородените е съответно 1610 и 1120 g. При пациенти с стадий 3–4 ХБН е имало 1 двойна бременност. Пациентът е родил на 31 +5 седмици поради влошаване на бъбречната функция, а теглото при раждане на новородените е съответно 1750 и 1770 g.

Анализ на рисковите фактори за неблагоприятни резултати при бременност при бременни пациенти с ХБН

Честотата на неблагоприятните резултати от бременността [тежка прееклампсия, вътреутробна смърт, неонатална смърт, ранно преждевременно раждане (Таблица 3 Еднофамилен и многовариатен логистичен регресионен анализ на фактори, влияещи на неблагоприятните резултати от бременността [тежка прееклампсия, вътрематочна смърт, неонатална смърт, ранно преждевременно раждане (

Следродилна бъбречна функция на пациенти с различни стадии на ХБН

Средното време за проследяване след раждането на включените пациенти с различни стадии на ХБН е 49,0 ± 33,1 месеца. Проследени са общо 263 случая, а степента на загуба от проследяване е 12,3%. По време на периода на проследяване нито един пациент със стадий 1 или 2 с ХБН по време на бременност не е имал ESRD или е започнал редовно диализно лечение. Сред пациентите с ХБН в стадий 3, 2 са прогресирали до ESRD по време на бременност, а 3 са прогресирали до ESRD на 74, 48 и 12 месеца след раждането. Двама от тези 5 пациенти са започнали редовно диализно лечение по време на периода на проследяване. Протеинурията по време на ранна бременност е била по-висока от 2 g/24 h за всички 5 от тези пациенти. Сред пациентите с ХБН в стадий 4, 2 са прекъснали бременността през 2-ри триместър поради бъбречна недостатъчност; след това започна редовна диализа. Друг пациент е имал бъбречна недостатъчност 6 месеца след раждането и е започнал редовна диализа. Подробностите за проследяване на пациентите с различни стадии на ХБН са представени в таблица 4.

Ефекти на бременността върху бъбречната функция при пациенти с стадий 3–4 ХБН

За по-добра оценка на ефектите от бременността върху бъбречната функция при пациенти с стадий 3–4 ХБН, 28 небременни пациенти с фаза 3–4 ХБН са избрани като контролна група и са съпоставени по възраст, пол и изходно ниво на Scr, 24-часов протеинурия и MAP. В контролната група 9 пациенти са прогресирали до ESRD по време на периода на проследяване. Многовариантният анализ, използващ регресионния модел на Кокс, показа, че изходните нива на Scr и протеинурията са рискови фактори за влошаване на бъбречната функция при пациенти с стадий 3–4 ХБН, докато самата бременност не увеличава риска от влошаване на бъбречната функция. Резултатите от анализите на рисковите фактори за влошаване на бъбречната функция при пациенти с стадий 3–4 ХБН са представени в таблица 5, а поддържането на бъбречната функция въз основа на бременността е показано на фиг. 1.

бременността

Бъбречна преживяемост в групи бременни и небременни жени със стадии 3–4 ХБН

Дискусия

С нарастващата честота на ХБН при жени в детеродна възраст [3, 4], нараства броят на пациентите с бъбречно увреждане, които имат силно желание да забременеят. Сред тези пациенти някои от тях имат стадий 3-4 на ХБН и вече са прогресирали до умерено до тежко бъбречно увреждане преди бременността. Следователно има важно клинично значение при изследването на клиничните резултати на тези пациенти, за които традиционно се смята, че имат противопоказания за бременност, за да се помогне на тези пациенти да решат дали да продължат бременността или не.

Резултатите от бременността при пациенти с 1–2 стадий на ХБН са приемливи; средната гестационна възраст при раждане е 38 седмици. Резултатите от бременността при пациенти с ХБН в стадий 3–4 с умерено до тежко бъбречно увреждане очевидно са по-лоши, като общата раждаемост е само 86,7%.

Много предишни проучвания потвърждават, че бременността няма неблагоприятен ефект върху бъбречната функция при пациенти с ХБН с по същество нормална бъбречна функция. Въпреки това остава спорен въпросът дали бременността ускорява влошаването на бъбречната функция при пациенти с умерено до тежко бъбречно увреждане преди бременността. Imbasciati и сътр. [14] анализира ефектите от бременността върху бъбречната функция на 49 пациенти с стадий 3–4 ХБН и показва, че скоростта на спадане на GFR не се е променила очевидно преди бременността и след раждането, а при пациенти с eGFR 2 и 24- h протеинурия ˃ 1 g, скоростта на намаляване на GFR след раждане значително се е увеличила. В това проучване ние проследявахме пациенти с различни стадии на ХБН средно 49 месеца и почти 30% от пациенти с стадий 3–4 ХБН развиха бъбречна недостатъчност през този период. Мултивариантният анализ, използващ регресионния модел на Кокс, показа, че по-високите нива на Scr и по-високата протеинурия са основните рискови фактори за неблагоприятни бъбречни резултати, докато самата бременност не оказва значително отрицателно влияние върху бъбречната функция.

Това проучване има някои ограничения. Първо, имаше относително малко пациенти с стадий 3-4 с ХБН и поради това някои рискови фактори като вида на ХБН не могат да бъдат анализирани. Като се има предвид обаче, че пациентите с тежко бъбречно увреждане имат намален фертилитет и че много от тези, които забременеят, се притесняват за състоянието на бъбречно заболяване и избират изкуствен аборт в началото на бременността, широкомащабни, многоцентрови проспективни проучвания трябва да бъдат разработени за изследване на бременността и бъбречни резултати при тази популация пациенти. Второ, повечето пациенти в нашето проучване са имали IgA нефропатия и тъй като резултатите от бременността при пациенти с IgA нефропатия са особени [19], това би могло да бъде потенциално пристрастие на това проучване. Трето, периодът на проследяване след раждането при пациенти с ХБН е кратък и ефектите от бременността и усложненията на бременността като прееклампсия върху дългосрочната бъбречна функция на тези пациенти не могат да бъдат изчерпателно оценени.

В обобщение, в това проучване установихме, че рискът от неблагоприятни резултати от бременността е значително по-висок сред пациентите с стадий 3-4 с ХБН, отколкото сред пациентите с стадий 1-2 ХБН. Този риск обаче е свързан главно с протеинурия и хипертония по време на бременност. Изглежда, че самата бременност не ускорява прогресирането на бъбречното заболяване при пациенти със стадий 3-4 с ХБН.

Препратки

National Kidney F (2002) K/DOQI Насоки за клинична практика за хронично бъбречно заболяване: оценка, класификация и стратификация. Am J Kid Dis. 39 (2 Допълнение 1): S1 – S266

Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група по CKD (2013) KDIGO 2012 Насоки за клинична практика за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване. Бъбреци Int Suppl. 1–150

Зала M (2016) Бременност при жени с ХБН: история за успех. Am J Kid Dis 68 (4): 633–639

Cabiddu G, Castellino S, Gernone G et al (2016) Изложение на позицията за най-добра практика относно бременността при хронични бъбречни заболявания: Италианската изследователска група по бъбреците и бременността. J Nephrol 29 (3): 277–303

Webster P, Lightstone L, Mckay DB et al (2017) Бременност при хронично бъбречно заболяване и бъбречна трансплантация. Бъбрек Int 91 (5): 1047–1056

Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R et al (2015) Риск от неблагоприятни резултати от бременността при жени с ХБН. J Am Soc Nephrol 26 (8): 2011–2022

Bramham K, Briley AL, Seed PT et al (2011) Резултат от бременността при жени с хронично бъбречно заболяване: проспективно кохортно проучване. Reprod Sci 18 (7): 623–630

Zhang J-J, Ma X-X, Li Hao et al (2015) Систематичен преглед и мета-анализ на резултатите от бременността при ХБН и ХБН по време на бременност. Clin J Am Soc Nephrol 10: 1964–1978

Vannevel V, Claes K, Baud D et al (2018) Прееклампсия и дългосрочна бъбречна функция при жени, претърпели бъбречна трансплантация. Акушер гинекол. 131: 57

Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu ZH et al (2018) Какво правим и какво не знаем за жените и бъбречните заболявания: въпроси без отговор и безспорни отговори: размисъл за световния ден на бъбреците и международния ден на жената. J Nephrol 31 (2): 173–184

Американски колеж по акушерство и гинекология (2013) Работна група за хипертонията по време на бременност. Акушерски гинекол 122 (5): 1122–1131

Bramham K, Seed PT, Lightstone L et al (2016) Диагностични и прогнозни биомаркери за прееклампсия при пациенти с установена хипертония и хронично бъбречно заболяване. Бъбречни Int 89 (4): 874–885

Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R et al (2016) Хипертония при бременност с ХБН: въпрос за причина и следствие (причина или следствие? Това е въпросът). Curr Hypertens Rep 18 (5): 1–12

Imbasciati E, Gregorini G, Cabiddu G et al (2007) Бременност в стадии 3 до 5 с ХБН: фетални и майчини резултати. Am J Kid Dis 49 (6): 753–762

Su X, Lv J, Liu Y et al (2017) Бременност и бъбречни резултати при пациенти с IgA нефропатия: кохортно проучване. Am J Kid Dis 70 (2): 262–269

Attini R, Leone F, Montersino B et al (2017) Бременност, протеинурия, растително допълнени диети и фокална сегментна гломерулосклероза: доклад за три случая и критична оценка на литературата. Хранителни вещества 9 (7): 770

Attini R, Leone F, Parisi S et al (2016) Веган-вегетариански диети с ниско съдържание на протеини при бременни пациенти с ХБН: петнадесет години опит. BMC Nephrol 17 (1): 132

Nava J, Moran S, Figueroa V et al (2017) Успешна бременност при пациент с ХБН на диета с ниско съдържание на протеини: възможност за размисъл върху ХБН и бременността в Мексико, нововъзникваща държава. J Nephrol 30 (6): 877–882

Piccoli GB, Attini R, Cabiddu G et al (2017) Резултати от майката и плода при бременни жени с гломерулонефритити. Всички гломерулонефритиди еднакви ли са по време на бременност? J Autoimmun 79: 91–98

Благодарности

Признаваме всички членове на бъбречното отделение и отделението по акушерство в нашата болница, които предоставиха перинатални грижи за жени с хронично бъбречно заболяване.

Информация за автора

Принадлежности

Катедра по акушерство и гинекология, Пекински университет, Първа болница, Пекин, 100034, Китайска народна република

Yingdong He, Jing Liu & Qian Chen

Бъбречно отделение, Катедра по медицина, Пекински университет, Първа болница, Институт по нефрология на Пекинския университет, Пекин, Китайска народна република

Qingqing Cai, Jicheng Lv, Feng Yu & Minghui Zhao

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Автора за кореспонденция

Етични декларации

Конфликт на интереси

Нито един от авторите не получи никаква подкрепа за това проучване. От името на всички автори съответният автор заявява, че няма конфликт на интереси.

Етично одобрение

Всички процедури, извършени в проучвания с участието на човешки участници, са в съответствие с етичните стандарти на институционалния и/или национален изследователски комитет и с Хелзинкската декларация от 1964 г. и нейните последващи изменения или съпоставими етични 433 стандарти.

Информирано съгласие

Тъй като това е ретроспективен анализ, за ​​този тип обучение не се изисква официално съгласие; информирано съгласие за събиране, управление и анализ на данни беше получено от всички отделни участници, включени в проучването.

Допълнителна информация

Тази статия е част от актуалната колекция по акушерска нефрология.