Резюме

Нискоразтворената хипонатриемия е сравнително необичайна форма на еуволемична хипонатриемия. Класическите случаи са описани при алкохолиците като бирена потомания, която се характеризира с хипонатриемия в условията на прием на ниско съдържание на разтворени вещества поради тежко пиене на бира. Ние съобщаваме за случай на ниско разтворена хипонатриемия при неалкохолно лице, което е получило разтворено вещество и впоследствие е имало прекомерна диуреза с произтичащото бързо повишаване на серумната концентрация на натрий.

Въведение

Хипонатриемията е много често срещана електролитна аномалия с обичайния си първоначален диагностичен подход, включващ определянето на тоничността и състоянието на обема на пациента. Евволемичната хипонатриемия често представлява диагностично предизвикателство пред лекарите и нефролозите. Диференциалната диагноза включва синдром на неподходящ антидиуретичен хормон (SIADH), глюкокортикоидна недостатъчност, хипотиреоидизъм и първична полидипсия. В тази група нискоразтворената хипонатриемия е относително необичайна. Класическите случаи са описани при алкохолиците като бирена потомания, която се характеризира с хипонатриемия в условията на прием на ниско съдържание на разтворени вещества поради тежко пиене на бира [1, 2]. Нарушеният свободен воден клирънс, дължащ се на ниско отделяне на разтворено вещество с прекомерно поглъщане на свободна вода, е основният патофизиологичен процес при това състояние [3]. Лечението може да бъде предизвикателно, тъй като съществува висок риск от свръхкорекция на серумната концентрация на натрий, потенциално водеща до синдром на осмотична демиелинизация (ODS) [4].

Представяне на казус

Дискусия

Хипонатриемията е много често срещана електролитна аномалия [5] и по същество е нарушение на водния баланс. Хипонатриемията се категоризира в 3 групи: хиповолемична, еуволемична и хиперволемична хипонатриемия. От тях еуволемичната хипонатриемия става по-диагностично и терапевтично предизвикателна. Нискоразтворената хипонатриемия е относително необичайна в тази група. Натрият в урината и осмоларността на урината са клинично важни; тези параметри обаче могат да бъдат несъвместими сред пациентите с това състояние. Следователно е необходима цялостна оценка, за да се установи своевременно точната диагноза, за да се започне подходящото лечение.

Свободното отделяне на вода чрез бъбреците до голяма степен зависи от степента на активност на ADH. Нормалната човешка физиология с потискане на ADH заедно с нормалната бъбречна функция позволява на хората да се справят с прекомерен прием на вода, без да развиват хипонатриемия, докато се достигне максималният капацитет за разреждане на урината [4]. Това е основната патофизиология на първичната полидипсия. Въпреки това, важен фактор, често пренебрегван, е количеството на натоварването на разтвореното вещество и екскрецията на разтвореното вещество. В допълнение към приема на натрий и калий, приемът на протеин допринася за екскрецията на разтворени вещества чрез образуване на урея; 10 g протеин произвеждат приблизително 50 mosm урея. Анализът на свободния воден клирънс ясно показва, че отделянето на разтворени вещества е важен фактор, определящ количеството на свободния воден клирънс, а оттам и серумната концентрация на натрий [6].

V = CH2O + Cosm, тъй като Cosm = UosmV/Posm; следователно, CH2O = V - (UosmV/Posm); като V = екскреция на разтворено вещество/Uosm, можем да изведем, че CH2O = екскреция на разтворено вещество (1 - [Uosm/Posm])/Uosm (CH2O = клирънс на свободна вода, Cosm = клирънс на разтворено вещество, Uosm = осмолалитет на урината, Posm = осмолалитет на плазмата, V = поток от урина)

Фигура Фигура1 1 показва, че при определена осмоларност на урината и степента на натоварване на разтвореното вещество оказва значително влияние върху клирънса на свободна вода, особено когато осмолалитетът на урината е нисък [7]. Това също така показва, че осмоларността на урината не представлява точно способността на бъбреците да отделят свободна вода. Например, при осмолалитет на урината от 50 mosm/kg, човек би отделял 15 литра свободна вода на ден, ако дневната екскреция на разтвореното вещество е 900 mosm/ден, но той/тя би отделял само 5 литра безплатна вода на ден, ако дневната екскреция на разтвореното вещество е 300 mosm/ден. Следователно приемът на вода над 5 литра на ден при последния субект би причинил хипонатриемия.

ниско

Свободен воден клирънс във връзка с осмоларността на урината при определено ниво на дневна екскреция на разтвореното вещество.

При хипонатриемия с ниска разтворимост не винаги има нисък осмолалитет на урината (по-малко от 100 mosm/kg). Sanghvi и сътр. [4] направи преглед на 22 публикувани случая на бирена потомания, прототип на хипонатриемия с ниско съдържание на разтворени вещества, и демонстрира, че ниската осмолалност на урината не е постоянна констатация. Следователно не може да се изключи възможността за ниско разтворена хипонатриемия при пациенти с висока осмолалност на урината.

Заключение

Нашият случай подчертава важността на откриването на хипонатриемия с ниско съдържание на разтворено вещество, тъй като натоварването с разтворени вещества, като нормален физиологичен разтвор, който обикновено се дава в спешното отделение на пациенти с хипонатриемия, потенциално води до бързо повишаване на серумната концентрация на натрий при тези пациенти. Клиничната картина на нискоразтворената хипонатриемия може да имитира SIADH, тъй като осмоларността на урината може да надвишава 100 mosm/l. Въпреки това, нискоразтворената хипонатриемия обикновено причинява значителна водна диуреза, водеща до бързо повишаване на серумната концентрация на натрий след натоварване на разтворено вещество, за разлика от влошаване на серумната концентрация на натрий в SIADH. Бързата корекция на серумната концентрация на натрий при пациенти с хипонатриемия може да предразположи към ODS. Ако настъпи свръхкорекция, намаляването на серумната концентрация на натрий с D5W е от решаващо значение. Лечението включва ограничаване на течности при леки или асимптоматични пациенти, крайни количества интравенозни течности в симптоматични случаи и поддържане на натоварването на разтвореното вещество с перорален прием след 24 часа нищо през устата.

Декларация за оповестяване

Фигура Фигура1 1 е първоначално от публикувана по-рано статия [7]. Разрешение за повторна употреба е получено както от оригиналния автор, д-р Томаш Берл, така и от оригиналния издател, Elsevier.