1 Катедра по медицина, здравна система BronxCare, Bronx, NY 10457, САЩ

етиология

2 Отдел по гастроентерология, Медицински отдел, Здравна система BronxCare, Бронкс, NY 10457, САЩ

3 Катедра по патология, здравна система BronxCare, Bronx, NY 10457, САЩ

Резюме

Болестта на Менетрие (MD) се описва като хипертрофирани гигантски стомашни гънки, причиняващи хипопротеинемия поради загуба на протеин гастропатия и е свързана с по-висок риск от стомашен аденокарцином. Представяме случай на 58-годишен мъж, който се явява в нашата клиника с Мелена и ендоскопска работа показва увеличени стомашни гънки и еритематозна лигавица в антралната част и три некървящи ангиоектазии в дванадесетопръстника. Биопсиите на лигавицата са отрицателни за H. pylori инфекция. Той е подложен на полипектомия, която показва полипи на фундалната жлеза. След 1,5 години EGD се повтаря за абнормна компютърна томография на корема, която показва увеличени стомашни гънки, а биопсията разкрива стомашна фундална лигавица с фовеоларна хиперплазия, разширени фундални жлези и хроничен гастрит. Резултатите от биопсия на стомаха са в съответствие с MD. Нашият пациент имаше прогресиращо заболяване за една година и половина. Важно е редовно да се проследява пациент с големи стомашни гънки, тъй като те могат да развият МД с течение на времето, което има повишен риск от стомашен аденокарцином.

1. Въведение

MD е рядко клинично заболяване, което се характеризира с необичайна хипертрофия на стомашни гънки; причиняващи хипопротеинемия поради загуба на протеин гастропатия [1]. Той също така причинява хипохлоремия и е свързан с повишени шансове за стомашен аденокарцином. Патофизиологията не е съвсем ясна, но се предполага, че регулирането на трансформиращия растежен фактор (TGF) е основният механизъм на клетъчните промени в стомашната лигавица [2]. Също така се отбелязва, че огромни секрети на гъста слуз и трансформиращ растежен фактор алфа (TGF-α) допринасят за стомашната хипертрофия [3]. Някои автори са обсъждали връзката му с Helicobacter pylori (H. pylori) инфекция [4].

Болестта обикновено засяга мъже на средна възраст, но по-младото педиатрично население също участва [5, 6]. Клиничните характеристики включват болка и дискомфорт в горната част на корема, гадене, повръщане, загуба на тегло и подуване на тялото поради хипоалбумемия. Тежкото заболяване води до неразрешима загуба на протеин, кървене от горната част на стомашно-чревния тракт или рак на стомаха [7].

Визуализират се ендоскопски гигантски стомашни гънки и при микроскопско изследване се наблюдава често хиперплазия на секретиращите слуз повърхностни клетки в стомашните ями, която се нарича фовеоларен епител. Хипертрофията на фовеоларния епител води до заместване на нормалната стомашна жлезиста структура. Тези промени настъпват главно в стомашното тяло, където са разположени стомашните жлези, съдържащи главни клетки [4].

Заболяването се диагностицира с клинични характеристики и допълнителни лабораторни изследвания, включително серумни нива на албумин, EGD и тестове за H. pylori [4, 7].

Обикновено се лекува с инхибитори на протонната помпа, високо протеинова диета, H. pylori ерадикация, цетуксимаб (моноклонално антитяло) и соматостатин аналогови инжекции октреотид с дългодействащо освобождаване [4, 6, 8]. При тежко прогресиращо заболяване и медицински резистентни случаи е необходима пълна и частична гастректомия за лечение.

2. Представяне на казус

58-годишен мъж със съпътстващи заболявания на хипертония, хронична обструктивна белодробна болест, доброкачествена простатна хиперплазия и гастро-езофагеална рефлуксна болест първоначално е бил насочен към гастроентерологичната клиника от лекаря за първична медицинска помощ за наблюдение на колоноскопия и оценка на тъмно оцветени изпражнения.

Пациентът отбелязва тъмно оцветени изпражнения по време на коледния уикенд, свързани с гадене, повръщане и коремна болка. Болката в корема е епигастриална, постепенно се появява, с тежка интензивност, неизлъчваща, влошаваща се с повръщане без специфични облекчаващи фактори. Отрича всякаква хематемеза. Той е направил колоноскопия преди 10 години и е имал анамнеза за полипи на дебелото черво. По време на оценката в клиниката той отрече всякакво гадене, повръщане и влошаване на коремна болка или други симптоми.

Физикалният преглед на сърдечно-съдовата, дихателната, стомашно-чревната и неврологичната система беше незабележим. Жизнените показатели бяха в нормални граници. Последните лабораторни изследвания показаха, че хемоглобинът е 14,7 g/dl с нормални бъбречни и чернодробни параметри, включително нормални нива на албумин. Той има минала медицинска история на анемия и езофагогастродуоденоскопия (EGD) и колоноскопия, които разкриват артериовенозни малформации (AVM). Той също има анамнеза за алкохолен панкреатит, алкохолна зависимост, тютюнопушене, но няма анамнеза за злоупотреба с наркотици. Фамилната анамнеза е отрицателна за рак на дебелото черво и рак на стомаха. За гастроезофагеална рефлуксна болест му бяха предписани ИПП, ако е необходимо, но той не го приемаше редовно поради малко или никакво облекчение от тях.

За оценка на GI кървенето, той е подложен на колоноскопия през януари 2016 г., която показва нормален илеум, малко 2–4 mm хиперпластични полипи в сигмоидното дебело черво и няколко 3 mm полипи в ректума, които имат реактивен лимфоиден агрегат и фокална епителна хиперплазия при биопсия. Други находки включват дивертикулоза в сигмоидното дебело черво и в низходящото дебело черво и некървещи вътрешни хемороиди. През януари 2016 г. EGD показа нормален хранопровод, но увеличени стомашни гънки и еритематозна лигавица в антралната и стомашна биопсия показаха стомашна антрална лигавица с фокално леко увеличение на еозинофилите и задръствания. В дванадесетопръстника са наблюдавани три некървещи ангиоектазии, лекувани с аргонова плазмена коагулация (APC). Биопсиите на лигавицата са отрицателни за H. pylori инфекция. За оценка на AVM, ентероскопия на тънките черва беше направена на февруари 2016 г., която показа промени в лигавицата в йеюнума и биопсията разкри лигавицата на тънките черва с разширена лимфатика. EGD е повторен за полипектомия през февруари 2016 г., който показва увеличени стомашни гънки и е лигиран. Имаше нормална дуоденална луковица и резекцията на лигавицата беше успешно извършена. Биопсията съответства на полипите на фундалната жлеза.

След осемнадесет месеца той е бил насочен към гастроентерологичната клиника за ненормални констатации на коремна компютърна томография на удебеляване на стомашната стена, които е имал при болки в корема. Тази епигастрална болка беше постепенна в началото, силна по интензивност, излъчваща се в горния десен квадрант и прогресивно се влошаваше. За да се изключи стомашно злокачествено заболяване, бяха направени EGD и EUS. EGD през септември 2017 г. показа гигантски стомашни гънки, много по-големи от наблюдаваните при предишните ендоскопии. Това е показано на Фигура 1. Биопсираните увеличени стомашни гънки разкриват стомашна фундална лигавица с фовеоларна хиперплазия, разширени фундиални жлези и хроничен гастрит, което е показано на Фигура 2. Друга биопсия на нодула на стомашния фундус разкрива стомашна фундална лигавица с фовеоларна хиперплазия и леко хронично възпаление.


На фона на удебелени стомашни гънки и епизоди на повтарящ се панкреатит, пациентът е подложен на горна ендоскопска ехография за оценка на панкреаса, както и на стомаха на март 2018 г., което показва удебеляване на стените в тялото на стомаха. Изглежда, че удебеляването е предимно в субмукозата (слой 3) на стомаха (Фигура 3). Няма признаци на значителна патология в общия жлъчен канал, жлъчния мехур и главния панкреатичен канал.


Резултатите от биопсията на стомаха са в съответствие с болестта на Менетрие. Пациентът е проследен в клиниката и му обяснява рисковете от аденокарцином, свързани с това заболяване. Нашият пациент има влошаване на заболяването за една година и половина.

3. Дискусия

MD е диагностично предизвикателство поради рядката поява на заболяването, сложната патофизиология и липсата на точни диагностични критерии [7, 9]. Нашият случай е уникален пример за МД, който е без хипоалбуминемия и без колонизация на стомаха с H. pylori подобно на други подобни случаи, докладвани в литературата [5, 10]. Това посочва факта, че са необходими допълнителни изследвания за разбиране на патофизиологията на заболяването в допълнение към H. pylori инфекция и ниски нива на серумен албумин.

Добре известно е, че МД за възрастни се появява на фона на H. pylori инфекция на стомаха [11, 12]. През 1993 г. Bayerdorffer et al. е оценил около 138 случая на хипертрофична гастропатия и е установил, че повече от 90% от пациентите имат биопсии, положителни за H. pylori [13]. Хипотезата е циклооксигеназа (COX) -2, индуцирана от H. pylori инфекциите могат да доведат до антиапоптотичен ефект върху слуз, секретиращ стомашни клетки, което води до хипертрофия на жлезистия епител, причинявайки прекомерна секреция на протеини и хлориди [14].

Въпреки че има съобщения за случаи на MD при липса на H. pylori инфекция в биопсираните стомашни тъкани. Това предполага това H. pylori може да не е причинител, но вероятно да допринесе за развитието на фовеоларна хиперплазия и стомашна хипертрофия [14]. Ниското ниво на албумин е важно откритие за диагностициране на МД [15], но в литературата се споменават нормални нива на албумин при МД при възрастни и деца [5, 6, 10]. В нашия случай нивото на серумен албумин на пациента е 4,1 g/dl без асоцииран оток и никога не намалява по време на проследяващите клинични посещения. Това предполага, че нашият пациент може да има нов подтип на MD.

Патофизиологията на МД се обяснява с регулираното сигнализиране на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR), което е ефектът от увеличеното производство на TGF-α). Това откритие се основава на трансгенни мишки с MD, за които е установено, че имат повишен TGF-α нива в стомашната лигавица. Endo et al. също така открива високи нива на TGF-α в хипертрофираната фовеоларна стомашна лигавица. Те стимулират EGFR, които обикновено се намират главно в теменните клетки, се експресират от страна на лумена на фовеоларните клетки [3, 14]. Свързването на лиганд с EGFR води до каскада от пролиферативни събития; в крайна сметка отчитане на хипертрофична гастропатия. Индукторите на TGF-α/ EGFR сигналния път не е добре известен, но някои инфекциозни агенти се споменават в литературата. Това включва цитомегаловирус (CMV) и H. pylori. Wang et al. съобщава, че CMV протеините стимулират пътя на хипертрофия и пролиферация [16]. Този път е често срещан при, но рядко присъства при възрастни, с изключение на имунокомпрометирани състояния [17]. В нашия случай обаче H. pylori не беше от Крит. Различни възможни етиологии на голямата стомашна гънка, както е посочено на фигура 1.

Това заболяване обикновено се проявява с болка в епигастриума и ниски нива на албумин поради загуба на протеин гастропатия [18]. Други симптоми включват гадене, повръщане, диария, загуба на тегло, анорексия, ранно засищане, стомашно-чревно кървене, умора и оток [5]. Болестта е прогресираща и засяга мъжете повече от жените със средна възраст на диагноза 55 години [3]. Болестта обикновено обхваща цялото очно дъно, тялото и горната част на стомашната лигавица с щадене на антрума [19]. Съществуват обаче случаи на участие на антралния канал [20].

MD имитира голямо разнообразие от други заболявания. Те се състоят от различни форми на полипи и полипозни синдроми като хиперпластични полипи или ювенилни полипи или синдром на юношеска полипоза. Те се разграничават от МД с подробна история, включително фамилна анамнеза, допълнителни клинични прояви, ендоскопско изобразяване и хистопатологичен анализ и генетичен анализ. PPI може също да причини хиперплазия на стомашната лигавица и имитира МД, но в тези случаи хистологичните изследвания разкриват преобладаване на париеталните клетки заедно с случайно разширяване на оксинтичните жлези. В спорадични случаи върхът на муцуната на париеталните клетки в лумена на стомашните жлези [21]. Тези находки не са наблюдавани при нашето хистологично изследване, което разграничава индуцираните от PPI ​​хиперпластични жлези от MD. В допълнение, туморите, произвеждащи гастрин като синдром на Zollinger – Ellison, също показват хиперплазия на париетални клетки при хистопатологично изследване. MD за разлика от това има намален външен вид на теменната клетъчна маса. Важно е да се изключат други различия на удебелените стомашни стени като злокачествени заболявания (лимфоми, рак на стомаха, стомашно-чревни стромални тумори), инфекции (туберкулоза) или други инфилтративни заболявания [22].

Много е важно редовно да се проследяват случаи на МД, тъй като съществува висок риск от стомашни тумори, вероятно аденокарциноми и лимфоми [15, 27, 28]. MD се счита за предмалигнено състояние и е разумно редовно да се извършват последващи ендоскопии за проследяване на развитите за рак в това предраково състояние. В литературата се споменават случаи, при които се правят ендоскопии за наблюдение 1-2 години за проследяване на МД [15]. Няма точно определено време за развитие на рака при МД. В литературата се споменават случаи на едновременна поява на МД и стомашно злокачествено заболяване [29, 30]. Въз основа на ограничените данни от доклади за случаите, развитието на рака се споменава от 3,5 до 16 години от първоначалната диагноза на МД [15, 28, 31]. Следователно е разумно да се наблюдава злокачествена трансформация на МД за достатъчно време. Пациентът трябва да бъде уведомен за възможността от рак при МД и пациентът, който е много загрижен, може да избере окончателно лечение под формата на частична или тотална гастректомия [15].

4. Заключение

Това заболяване трябва да се има предвид при пациенти със симптоми на горната част на корема и ендоскопски находки на големи анормални стомашни гънки със или без данни за H. pylori и хипоалбуминемия.

Полипектомията е от съществено значение за диагнозата и първоначално пациентът може да бъде лекуван медицински. Хирургичното лечение се обмисля в случаи, неподатливи на медицинско лечение или при пациенти със съмнение за стомашно злокачествено заболяване или обструктивни симптоми. Тъй като има много данни за злокачествени трансформации в МД, е необходимо редовно ендоскопско наблюдение на стомашната лигавица.

Съгласие

От този пациент е получено информирано съгласие за участие.

Конфликт на интереси

Никой от авторите няма финансови конфликти на интереси.

Препратки