Синдромът на раздразненото черво (IBS) се характеризира с хронична коремна болка и променени навици на червата без установима органична причина. Той засяга 10% -15% от населението на САЩ [1], [2] и представлява до 50% от всички направления за гастроентеролози. [3] По-често се диагностицира при по-млади пациенти и жени.

синдрома

Патофизиологията е неясна. Към днешна дата не е установена физиологична или психологична етиология. Изследването е съсредоточено върху ненормална стомашно-чревна подвижност, [4] свръхчувствителност на стомашно-чревни нерви, [5] микроскопично възпаление, [6] промени в чревната флора [7], [8] и бактериален свръхрастеж, малабсорбция на въглехидрати или жлъчни киселини и емоционален стрес, [9], но досега клиничните проучвания са неубедителни.

Хроничната коремна болка и промените в чревните навици са симптомите, които често подтикват пациентите да потърсят медицинска помощ. Променени навици на червата могат да се появят като диария, запек или редуващи се диария и запек. [10] Други симптоми включват подуване на корема, ранно засищане, непълна евакуация, гадене, диспепсия, дисфагия и рефлукс. IBS може също да бъде придружен от не-стомашно-чревни симптоми (напр. Дисменорея, честота и неотложност на уриниране, сексуална дисфункция или фибромиалгия и други синдроми на болка) и психиатрични разстройства (напр. Соматизация, депресия, тревожност). [11]

Най-малко половината от случаите са налице при пациенти на възраст под 35 години. В западните общества жените са засегнати два пъти по-често от мъжете. [2]

Внимателната история и физически преглед са от съществено значение, за да се избегнат ненужни и скъпи диагностични тестове. Изследващият лекар трябва да се опита да идентифицира храни, хранителни вещества или добавки (напр. Лактоза, сорбитол, захарин, сукралоза) и лекарства (напр. Антиациди, блокери на калциевите канали, антихолинергици), които са свързани със симптомите. Също така е важно да се търсят фактори, които предполагат органично заболяване и да се изискват допълнителни диагностични тестове, за да се изключи. Примерите включват хематохезия, бърза неволна загуба на тегло, фамилна анамнеза за рак на дебелото черво, повтаряща се треска, анемия и/или тежка диария.

Две базирани на симптоми критерии помагат при диагностицирането на IBS, когато няма данни за органични фактори, но полезността на тези критерии не е напълно установена.

Критериите за Манинг се състоят от група симптоми, които предполагат IBS като възможна диагноза. Те включват облекчаване на болката след изхождане, болка, придружена от по-чести и разхлабени изпражнения, слуз, смесена с изпражненията, и тенезми. [12]

Критериите от Рим са предназначени да създадат стандартизирана система за диагностика. Последната редакция, Рим IV, [13] определя IBS като болка в корема поне веднъж седмично през последните 3 месеца, придружена от 2 или повече от следните:

  • Свързани с дефекация.
  • Промени в честотата на изпражненията.
  • Промени в консистенцията на изпражненията според скалата за форма на изпражненията от Бристол (тип 1-2 или тип 6-7).

Лабораторните изследвания като пълна кръвна картина (CBC), химичен панел, тестове за функция на щитовидната жлеза, 24-часово събиране на изпражненията и изследване на изпражнения за яйцеклетки и паразити са нормални при IBS и могат да се използват за изключване на органични причини за симптоми.

Колоноскопията с биопсия може да бъде полезна за изключване на възпалителни заболявания на червата (IBD) и колоректален рак, особено при пациенти над 50 години. При по-млади пациенти със симптоми на IBS колоноскопията обикновено не е необходима, освен ако няма фамилна анамнеза за IBD или колоректален рак.

Бактериалният свръхрастеж в тънките черва (SIBO) може да се прояви със симптоми на IBS, включително подуване на корема и коремна болка. [14] Дихателният тест за лактулоза може да бъде диагностичен, тъй като чревните бактерии превръщат лактулозата в измерим водород и/или метан. [15]

Няма специфично лечебно лечение. Терапевтичният режим трябва да се фокусира върху облекчаване на симптомите и успокояване на пациента, че няма сериозно заболяване. Следните интервенции и няколко лекарства са използвани с различен успех:

  • Първоначално се препоръчва начин на живот и модификация на диетата. Избягване на възможни хранителни причини, включително лактоза и изкуствени подсладители (напр. Сорбитол, захарин, сукралоза). Доказано е също, че ежедневните упражнения подобряват болката, свързана с IBS. [16]
  • Диарейните симптоми могат да бъдат лекувани с лоперамид като първоначално лечение, [2] холестирамин (секвестрант на жлъчна киселина) или други антидиарейни лекарства.
  • Запекът може да се лекува с добавки с фибри или осмотични лаксативи (напр. Полиетилен гликол, лубипростон).
  • Болката в корема може да реагира на спазмолитични средства (напр. Мебеверин, дицикломин, хиосциамин), но се използва само при необходимост.
  • Трицикличните антидепресанти (напр. Амитриптилин) също могат да се използват за намаляване както на болката, така и на времето за преминаване на червата при пациент с диария. [17]
  • За SIBO лечението по избор е антибиотична терапия, обикновено рифаксимин в продължение на 14 дни. [18], [19] Пробиотиците могат да бъдат полезни за предотвратяване на рецидиви. Ако има основна причина за свръхрастеж на бактерии, трябва да се обърне внимание и на него.

Хората с IBS могат да имат засилени автономни, невроендокринни, внимателни и модулиращи болката реакции на стимули. [20] Мозъчните образни изследвания са показали повишено активиране на предната средна цингулатна кора, което е свързано със страх и психологически дистрес и репресия на низходящи инхибиторни пътища, медиирани от опиат, произхождащи от предната цингулирана извивка на лимбичната система. [21] Симпатиковата активност се увеличава в покой. [22]

Психологическите интервенции също трябва да бъдат обмислени и често са необходими. Психологически дистрес, голяма депресия, тревожност, паническо разстройство, агорафобия, соматизация и тревожно разстройство при заболявания са по-чести при пациенти с IBS, в сравнение с други пациенти. [23], [24]

Изглежда, че IBS има етиология както на храненето, така и на стреса. Както при някои други чревни заболявания, това може да е по-често при индивиди, консумиращи западни диети, отколкото при хора, консумиращи диети с високо съдържание на фибри и ниско съдържание на мазнини, които са традиционни в неиндустриализираните общества. [25] Както диетичните, така и психологическите интервенции са довели до симптоматични подобрения и е вероятно пациентите да се възползват най-много от комбинация от медицински, хранителни и поведенчески подходи. Доказателствата за успех с елиминиращи диети за IBS не са силни, [26], [27] тъй като някои пациенти могат да прекалено ограничат и недостигът на хранителни вещества е притеснителен. Промените в диетата обаче остават ценен инструмент при лечението на IBS. [28], [29] Следните мерки могат да бъдат полезни:

Повишено разтворимо влакно. Обосновката за лечение с повишено количество фибри е предположението, че симптомите се причиняват от повишаване на интралуминалното налягане, [30] което се облекчава от обемното действие на фибрите. Систематичен преглед, използващ 14 рандомизирани контролирани проучвания, установи, че разтворимите фибри са ефективни за намаляване на общите симптоми. Оправдани са повече проучвания, но възможен механизъм, благоприятстващ разтворимите фибри, е ферментацията на фибри, действаща като пребиотик, променящ състава на чревния микробиом. [31]

Контролирани неразтворими фибри. Повишеното количество неразтворими фибри (напр. Трици) може да помогне за облекчаване на запек [32] при някои пациенти с IBS, макар че може да влоши симптомите при други. [33], [34] Някои разследвания показват, че видовете влакна, различни от пшеничните трици (например частично хидролизирана гума от гуар), са по-ефективни за тази цел. [35] Необходими са допълнителни контролирани клинични изпитвания за сравняване на ефикасността на различните видове фибри. Фибрите трябва да се добавят към диетата бавно и в малки количества.

Диета с ниско съдържание на FODMAP. FODMAP е съкращение от ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли - въглехидрати с къса верига, ферментирали от чревни бактерии. Последните данни сочат, че диетата с ниско съдържание на FODMAP може да бъде ефективно лечение на симптомите на IBS за някои пациенти. [36], [37] В рандомизирано контролно проучване, сравняващо диета с ниско съдържание на FODMAP с модифицирана диета на Националния институт за здраве и грижи (mNICE), 52% от групата с ниско съдържание на FODMAP съобщават за адекватно облекчаване на симптомите на IBS и като цяло имат по-голямо намаляване при коремна болка и подуване на корема в сравнение с тези в групата mNICE. [38] Киноа, овесени ядки, много плодове и зеленчуци, леща и нахут (поносими в малки количества) са храни с ниско съдържание на FODMAP, богати на разтворими фибри. Не всички пациенти реагират на диета с ниско съдържание на FODMAP и са необходими повече изследвания, за да се изясни кои компоненти могат да бъдат най-полезни. Освен това придържането може да бъде предизвикателство, особено за онези, които нямат достъп до диетолог, добре информиран в диетата. [39]

Избягване на млечни продукти. При кърмачетата лактозата (захарта) в млечните продукти се усвоява от ензима лактаза, който обикновено намалява след отбиването и в крайна сметка изчезва. Ако се консумира мляко, неразградената лактоза след това се ферментира от чревни бактерии, което води до подуване на корема, образуване на газове, спазми и диария, ако се консумира мляко. Въпреки че някога „непоносимостта към лактоза“ се е смятала за болест, проучвания, проведени от 60-те години на миналия век [40], [41], показват, че това е биологичната норма за всички бозайници, включително хората. [42] Генетична мутация, водеща до персистиране на лактазата, се носи от много хора от северноевропейски или близкоизточен произход. По-голямата част от населението на света обаче не усвоява лактозата и може да развие симптоми, подобни на IBS в отговор на поглъщане на мляко. [43] Премахването на млечни продукти може да облекчи симптомите при някои пациенти. [44]

Избягване на пшеница и глутен. Разпространението на цьолиакия може да бъде по-високо при тези с IBS [45], [46], а други могат да имат не-целиакия глутен [47] или пшеница [48] чувствителност, която изостря стомашно-чревния дистрес. Може да се посочи тестване за цьолиакия, тъй като безглутеновата диета не намалява симптомите за повечето хора IBS. [49]

Пробиотична терапия. Редица проучвания показват разлики в чревните микробни популации между индивиди с IBS и други, което предполага, че антибиотичното лечение може да играе причиняваща роля. Повторното заселване на чревния тракт с „приятелски“ бактерии може да бъде полезно. Повечето проучвания предполагат полза от пробиотичното лечение с Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium breve, Streptococcus faecium, и комбинации от тях с други организми. [50] Двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания показват значително облекчаване на симптомите на IBS при използване на пробиотици при възрастни [51] и при деца. [52] Въпреки това, проучванията все още не са посочили конкретно подбора на щама, дозата и жизнеспособността, необходими за постоянно облекчаване на симптомите при пациенти с IBS. [53], [54]

Ментово масло. Капсулите от ментово масло с ентерично покритие са оценени в контролирани клинични изпитвания и са намерени за полезни при намаляване на симптомите на IBS при повече от половината от пациентите като цяло и при 75% от децата. [55], [56], [57] Предлаганите механизми за неговите ефекти включват локална блокада на калциевите канали, предизвикваща релаксация на гладката мускулатура и директен антимикробен ефект срещу бактериален свръхрастеж в тънките черва, индуциращ симптоми. [58], [59]

Консултация с регистриран диетолог, специализиран в IBS, за проучване на диетичните възможности. [60]

Синдромът на раздразнените черва е разочароващо състояние, което може да се влоши от стрес и евентуално от лоша диета. Пациентите могат да се възползват от лекарства, увеличаване на разтворимите фибри и премахване на съмнения за нарушаващи храни. Няма една диетична стратегия за IBS и това, което работи за един пациент, може да не работи за други. Техниките за намаляване на стреса и хипнотерапията също могат да бъдат полезни.