ВЪВЕДЕНИЕ

Заек: ‘Обикаляме ли в кръг?’

медицина

Костенурка: ‘Е, това е добър въпрос!’

Заек: ‘Ако не го зададох, нямаше да е въпрос.’

Костенурка: ‘И трябва да е добър въпрос, ако сте си направили труда да го зададете!’

Заек: ‘Обикаляме ли в кръг?’

През последните две десетилетия и половина се наблюдават значителни промени в здравеопазването в Източна Европа и предишните съветски държави, особено в отношението им към първичната помощ. 1 - 3 Точно както Великобритания сега говори за появата на поликлиники, за да се справи с натиска на първичната медицинска помощ, 4 тези страни са изоставили или изоставят концепцията за поликлиниката. Здравеопазването, което преди това беше основано на консултации с високоспециализирани консултанти, сега преминава към услуга, ръководена от обща практика/семейна медицина в интегрирани клиники, базирани в общността. 5

Въпреки че първият опит със системата за първична медицинска помощ в региона започва в Русия през 80-те години, 6 големи промени в бившите държави настъпват едва в средата на 90-те години. 7, 8

Украйна беше една от тези бивши съветски държави, която се съгласи да рационализира здравеопазването си, използвайки модел, описан умело от John Horder (Box 1), 9 подпомаган от опитни лекари от Обединеното кралство и умело подкрепен от Кралския колеж на общопрактикуващите лекари. 10, 11

Каре 1 Определяне на общопрактикуващ лекар.

‘Личният лекар може да предложи грижи, които са достъпни, от широк спектър, относително непрекъснати и най-вече интегративни. Нито една от тези характеристики не се предоставя лесно от специалист; в комбинация те могат да бъдат предоставени само от общопрактикуващ лекар. Това формира отличителна роля, която хората оценяват като основа, към която могат да се добавят специализирани грижи, когато е необходимо. По този начин специалистите и специалистите от общата сфера могат да се свържат помежду си, не като двама души, които вършат една и съща работа, един по-добре от другия, а като двама души, изпълняващи допълващи се дейности с равен статут в рамките на професията и обществото по-широко. “9

Към днешна дата са постигнати големи постижения от пропорционално малкия брой украински семейни лекари (каре 2), много често срещу силно противопоставяне от специалисти по вторични грижи и с периодична подкрепа от Министерството на здравеопазването, които все още остават само неубедени относно бъдещето на семейната медицина; теорията обаче е налице.

Каре 2 Основни постижения в семейната медицина в Украйна.

▸ Повече от 7000 обучени семейни лекари

▸ Деветнадесет академични отдела по фамилна медицина

Scheme Схема за професионално обучение

▸ Повече от 5000 клиники/амбулатории по семейна медицина

▸ Украинска асоциация по семейна медицина

▸ Годишна конференция по семейна медицина; пълен конгрес на всеки 4 години

▸ Високо класиран научен вестник по семейна медицина

Индивидуална регистрация на пациент в някои клиники

Електронни записи на пациенти в някои клиники

Presence Присъствие на семейната медицина в бакалавърското медицинско образование

▸ Мултипрофесионални екипи в някои клиники

▸ Концепция за по-нататъшно развитие на семейната медицина в Украйна до 2114 г., одобрена от правителството през 2008 г.

Въпреки че има няколко значителни развития в семейната медицина, все още има препятствия, които трябва да бъдат преодолени (каре 3). Някои от тях са от основно значение и поне четири са инхибитори за по-нататъшното развитие:

семейната медицина все още не е призната като отделна специалност нито сред връстниците си във вторичните грижи, нито в правителствените кръгове; и все още не е призната за научна специалност, което затруднява установяването на преподаване и изследвания;

някои специалности, свързани със семейната практика, остават „защитени“ от програми за обучение от техните специализирани групи;

въпреки че семейните лекари са обучени по „схеми за професионално обучение“, финансовите ресурси за обучение на учители почти липсват; и

лошото финансово възнаграждение води до това, че много обучени семейни лекари се завръщат в болничните специалности или напълно напускат медицината и здравеопазването.

Каре 3 Пречки за по-нататъшното развитие на семейната медицина в Украйна.

▸ Семейната медицина все още не е призната като научна специалност, като не позволява признато преподаване и изследване в университетите

▸ Липса на подкрепа за основните специалности в професионалното обучение (педиатрия, гинекология)

Противопоставяне от по-голямата част от сектора на вторичната помощ

▸ Слаба финансова подкрепа за обучение

▸ Изключително ниски заплати

Обучени семейни лекари, напускащи службата

Липса на национална учебна програма за бакалавърско обучение

▸ Липса на документирани основни компетенции

▸ Липса на обучители и практики за обучение

▸ Ниско ниво на статут на професионални сдружения

▸ Лошо приемане на семейната медицина от населението, особено в градовете

Тези проблеми доведоха до активен доставчик на здравни услуги, който в рамките на развиваща се организация и въпреки виждането и управлението на пациентите предоставя по-малко изчерпателно обслужване на пациенти, които все още желаят насочване към вторична помощ, и много обезверена работна сила; теорията е налице, но практиката не я подкрепя. Личните наблюдения сочат, че малкото се е променило в повечето нови практики след докладваната дейност от 1999 г. 11

ПРОМЯНА НА ТЕОРИЯТА НА ПРАКТИКА

За да може да се повлияе на съответните власти с идеята, че семейната медицина може да повлияе на здравеопазването на населението, бяха разработени две специфични дейности. Те са описани по-долу, заедно с тяхното предназначение, предвидените резултати и областите на потенциално влияние.

Семинар за разработване на клинични насоки

В държава, която е на второ място след Русия по размер в Европа, но с население, което е по-малко от Обединеното кралство (46,7 милиона) 12, все още е много трудно да се получи истинска здравна статистика от Украйна. Въпреки това, в популация, в която 19,4% от жените и 7,4% от мъжете са клинично затлъстели (ИТМ> 30 kg/m 2) и 60% от смъртните случаи са свързани със сърдечно-съдови или мозъчно-съдови проблеми 13, едва ли е изненадващо, че хроничните състояния на диабетът и хипертонията се нареждат високо в показателите за заболеваемост на населението. Личните наблюдения показват, че въпреки че тези състояния се лекуват активно, широките вариации в протоколите за лечение се дължат на фармацевтичните компании, а не на всякаква доказателствена база и се приема като много неефективна система. Теоретично биха могли да бъдат намерени значителни намеси в рентабилна услуга и услуга за намаляване на заболеваемостта с въвеждането на клинични насоки, основани на доказана медицина и практика.

За май 2007 г. беше организиран двудневен курс, който събра специалисти кардиолози и ендокринолози от вторичния сектор и семейни лекари, заедно с представители на Министерството на здравеопазването. Бяха дадени инструкции относно клиничните насоки, концепцията за SIGN 14 и NICE, 15 и основаното на факти здравеопазване и прилагането му в семейната практика на Обединеното кралство. Семейните лекари в Украйна и служители от Министерството на здравеопазването говориха за сегашната здравна ситуация в Украйна и настоящите й политики и статистика за предписване. По-голямата част от семинара беше организирана като малка група, с междупрофесионална дискусия относно разработването на две потенциални насоки; лечение на хипертония при възрастни и лечение на захарен диабет тип 2. Надявахме се, че тази работилница ще:

стандартизира управлението на двете условия;

допълнителна подкрепа за развитието на ефективно здраве и рентабилни грижи в семейната медицина;

стимулиране на споделена работа между секторите на първичната и вторичната грижа;

демонстрирайте пред министерството, че този подход е от първостепенно значение за семейната медицина и настоящите кадри от семейни лекари могат да го предоставят ефективно; и

популяризиране на семейната медицина като ефикасна и ефикасна услуга.

Семинар за разработване на услуга, подходяща за младежи

От световна гледна точка има фактори, които поставят днешните юноши в повишена позиция за лоши здравни резултати: променящите се очаквания на обществото, променящото се поведение на юношите и натиска от страна на връстниците. Тенденциите в здравеопазването сред младежта на Украйна отразяват натиска, който техните глобални съседи споделят. Украйна е сред първите пет европейски държави за аборт на тийнейджъри, където само 2,8% от фертилните жени използват хормонална контрацепция. 16 Украйна преживява една от най-бързо разрастващите се епидемии от ХИВ в света, 1,4% от хората на възраст между 15 и 49 години са ХИВ позитивни, (известно е, че е грубо подценена) и 45% от новите случаи се откриват при злоупотребяващи с наркотици тийнейджъри. 17 Въпреки че са разработени клиники, подходящи за младежи, мнението предполага, че те не са ефективни, особено при справяне с проблемите на психичното здраве на младежите в Украйна 18 и мнозина вярват, че по-подходящо позициониране за тези услуги би било в първичната помощ.

Създаден е 4-дневен междупрофесионален курс, съвместно организиран с регионалния офис на Световната здравна организация (СЗО), следвайки уъркшопа с насоки, който се занимава конкретно с начина, по който може да бъде въведена здравна услуга, подходяща за младите хора, в клиниките по фамилна медицина в Киев. Разгръщането в цяла Украйна първоначално се счита за твърде голям проект, нито за управление, нито за оценка. Ключови членове от Младежките служби на Министерството на здравеопазването в Украйна присъстваха и участваха активно в дискусии. При успех се надявахме, че този курс ще:

създаване на приемлива услуга, подходяща за младежи, в рамките на семейната практика;

създаване на приятелска среда, способна да се справи с основните здравни проблеми сред младежите в Киев;

създаване на възможност и данни за ефективно проучване в общността; и

демонстрират, че семейната практика е правилната среда за предоставяне на услуга, подходяща за младежи.

РЕЗУЛТАТИ

Целта на това упражнение беше да прецени интереса на участниците към двете теми и да прецени дали темите могат да бъдат използвани за по-нататъшно популяризиране на стойността и ефективността на семейната медицина. На този етап се смяташе за ненужен количествен въпросник за оценка. Поради интерпрофесионалността и някои от езиковите затруднения, качествено упражнение, използващо дискусия в малка група след курса, водено от двама от авторите, се счита за подходящ метод за оценка на семинарите и преценка на потенциала на дейността.

Семинар за разработване на клинични насоки

Въпреки че имаше някои първоначални трудности при разбирането на концепциите на доказано здравно обслужване, протоколи и клинични насоки, те в крайна сметка бяха разбрани от всички участници, които се съгласиха, че това е логична стъпка напред в рамките на семейната медицина. Особено положителен отговор получиха представителите на Министерството на здравеопазването в Украйна, които възприеха концепцията като начин за обръщане или премахване на финансово неблагоприятните ефекти на фармацевтичната индустрия при въздействие върху предписването.

Базираната на доказателства медицина и основаното на доказателства здравно обслужване се приемат много добре и от доставчиците на първично и вторично здравеопазване; семинарът видя появата на две междупрофесионални работни групи, които бяха готови да започнат процеса на разработване на две клинични насоки, чийто напредък ще бъде представен на октомврийската конференция на семейната медицина в Украйна.

Семинар за развитие на услуги, подходящи за младежи

Работните групи обсъдиха настоящите дейности на съществуващите 40 юношески клиники. Местните здравни работници, включително тези, които са работили в клиниките, обаче смятат, че те не са толкова добре посетени, колкото биха могли, или толкова целенасочени, колкото се надяваха. Предоставянето на такава услуга от новите клиники по семейна медицина беше прието единодушно от участниците и от представителите на Министерството на здравеопазването за Младежки служби. Стигна се до заключението, при което регионалният офис на СЗО ще работи с Министерството на здравеопазването и Украинската асоциация по фамилна медицина и ще проведе пилотна схема в рамките на Киевска област при разработването на услугата и оценката й чрез нейните организатори и клиенти. Тази работа ще бъде представена и на конференцията по семейна медицина през октомври 2008 г.

ДИСКУСИЯ

Процесът на семейната медицина в Украйна започва през 1987 г., когато група руски лекари посещават Лвов, Западна Украйна, за да говорят за концепцията. 19 Едва след постсъветската епоха в началото на 90-те години на миналия век идеята беше наистина приета от украинското правителство и започна да набира скорост и да осигури огромните промени, които бяха обсъдени по-рано (каре 2). Интересно е, че въпреки някои много големи промени, подобни препятствия, описани през 1987 г. 19, все още присъстват в Украйна и до днес; тоест финансите, които са в основата на услугата, заплащането на практикуващите, приемането на специалността и нейните специалисти в очите на правителството и вторичната грижа и процес на оценка/оценка на услугата.

Много от бившите съветски страни приеха Декларацията от Алма Ата от 1978 г. 20 и се радваха да я включат в Европейската политика за здравето за всички от 1998 г. 21 И двете дадоха доверие на развитието на семейната медицина.

Въпреки че са писани документи за различните инициативи в Източна Европа, се появяват много малко доказателства за истинските ефекти на семейната медицина върху здравеопазването на страната. Промените в някои здравни статистики се подобряват, хората са склонни да живеят по-дълго и управлението на дългосрочните условия изглежда се подобрява, но въпроси като нарастващото прекъсване на бременността и експлозията на ХИВ 15 все още доминират: със сигурност области, които семейната медицина трябваше да се справи и подобри чрез своя био-психо-социален подход към здравеопазването.

През много години на развитие на семейната медицина в Украйна авторите са на мнение, че въпреки че семейната медицина е налице, надлъжният подход към нейното развитие преобладава. Този подход позволява настъпване на известна промяна, но липсата на каквато и да е оценка или изследване, което след това циклично информира за по-нататъшното развитие, ограничава неговата полезност.

Семейната медицина в Украйна, въпреки че е приета на правителствено ниво, все още не успява да получи пълно признание нито от министерството, нито от колегите от вторичната помощ. Като такъв той остава тема на „Пепеляшка“; лошо платени и слабо подкрепяни. Много специалисти, педиатри, акушер-гинеколози все още не успяват да го разпознаят като предмет и отказват да участват в каквато и да е форма на професионално обучение (въпреки че това не може да се каже, че е универсално, има джобове с много силна подкрепа); следователно майките все още имат малко доверие на семейния лекар при справяне с бременността и децата си.

Заплатите на семейните лекари са по-ниски от изключително ниските заплати на други специалисти. Петдесет процента от обучените семейни лекари напускат службата годишно, често преследвайки кариера в по-доходоносна работа като фармацевтичната индустрия или дори в търговията на дребно.

Тази кратка работа в Украйна представлява нова стъпка в опита за въвеждане на цикличен подход към управлението на промяната; различен подход, който ще се опита да убеди правителството, че семейната медицина е жизнеспособна възможност за ефективно здравеопазване. Надяваме се, че това ще стимулира дебат за преструктуриране на заплатите за семейните лекари и здравните работници в общността.

Въпреки че двата описани уъркшопа не са основни изследвания, основани на общността, те ще се надяват да доведат до много по-структурирана дългосрочна оценка и да доведат до по-нататъшни изследвания по темите.

Бъдещето на семейната медицина в Украйна е светло; тя се движи напред. Надяваме се, че този следващ етап от неговото развитие ще го развие още повече.

Благодарности

Без подкрепата на своите енергични и страстно подкрепящи семейни лекари тази инициатива нямаше да съществува; признанието не е достатъчно, но е всичко, което можем да предложим в момента. Специални благодарности се отправят към Валентина Балтаг и Анастасия Думчева от Световната здравна организация.

Бележки

Финансиране

Тази работа първоначално беше подкрепена от Международния комитет на RCGP. Понастоящем се подпомага от Украинската стипендия за пътуване на RCGP-Шотландия