Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

хемороид

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Родриге Ф. Фонтем; Даниел Ейвазаде .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 8 август 2020 г. .

Въведение

Терминът хемороиди, известен също като купчини, и хемороидална болест се отнасят до състоянието на симптомите, приписвани на съдовите възглавници, намиращи се в аналния канал. Хемороидите са естествени съдови тъкани в субмукозата в аналния канал и включват хлабава съединителна тъкан, гладък мускул (мускул на Treitz) и кръвоносни съдове с много артериовенозни връзки (защо хемороидалното кървене обикновено е яркочервено). Смята се, че хемороидите подпомагат континенцията на изпражненията, като осигуряват насипно състояние на аналния канал. Хемороидите обикновено се появяват на три места: ляво странично, дясно предно, дясно задно положение. Хемороидите получават съдово снабдяване от горната, средната и долната хемороидални артерии. Венозният дренаж е през долната и средната хемороидални вени, които в крайна сметка се оттичат в илиачните вени. Хемороидите се класифицират в четири степени: хемороиди I степен се изпъкват в аналния канал и не пролабират; степен II хемороиди пролабират по време на дефекация и намаляват спонтанно; пролапс на хемороиди степен III и изискват ръчно намаляване; степен IV хемороиди пролабират и са невъзстановими. [1]

Етиология

Както бе споменато по-горе, хемороидите се срещат в природата и присъстват при всички индивиди. Те подпомагат фекалната континенция, тъй като дори пълното затваряне на сфинктерния комплекс не води до пълно затваряне на аналния канал. Напрежението, кихането или усилието причиняват набъбване на тези съдови възглавници, което води до пълно затваряне на ануса, като по този начин предотвратява изтичането на фекалиите. Съдовите възглавници се връщат към нормалния си размер, след като напрежението приключи.

Епидемиология

Предизвикателно е да се определи реалната честота на хемороидална болест, тъй като много пациенти не търсят медицинска помощ за техните симптоми. Изчисленията са, че хемороидалната болест е третата най-често срещана амбулаторна стомашно-чревна диагноза в Съединените щати с около 4 милиона посещения в кабинета и спешното отделение всяка година. Около 75% от американците ще изпитат хемороидални симптоми в даден момент от живота си. Истинското разпространение на хемороидалната болест е неизвестно, като различни проучвания съобщават за разпространение между 4% и 40%. Разпространението е най-високо при кавказки пациенти на възраст между 45 и 65 години и пациенти с висок социално-икономически статус. Това наблюдение обаче може да се отдаде на пристрастие към подбора, тъй като тази група има най-голям достъп до грижи. [2]

Патофизиология

Точната патофизиология на хемороидите остава слабо разбрана и се смята, че е многофакторна. Хемороидите корелират с патологични състояния, които водят до повишено интраабдоминално налягане, като например при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), пациенти, които хронично се напрягат от уголемена стриктура на простатата или уретрата, пациенти с заемаща пространство интраабдоминална лезия като тумор на яйчниците или голям ректосигмоиден карцином, при пациенти с асцит и по време на бременност. Тези състояния водят до симптоматични хемороиди, като причиняват намаляване на венозното връщане от хемороидалните вени, което води до патологично увеличаване на размера на съдовите възглавници. Също така диетите с ниско съдържание на фибри водят до твърди изпражнения и повишено натоварване - твърдото изпражнения причинява локална травма на тъканите, което предизвиква кървене. В допълнение, влакната на мускулите на Treitz, които обикновено поддържат хемороиди, могат да станат по-слаби и по-малко поддържащи с възрастта и това може да доведе до пролапс на хемороиди; това обяснява защо възрастните хора са по-склонни към хемороидални симптоми. [3]

История и физика

Оценка

Аноскопията е необходима за адекватна оценка на всеки пациент с хемороиди. Аноскопът за странично гледане е оптимален за оценката на вътрешните хемороиди, тъй като вътрешните хемороиди могат да се пропаднат в слота, давайки на изпитващия усещане за голямата му част. Пластмасовите аноскопи за еднократна употреба са прозрачни и имат предимството да гледат едновременно целия анален канал. Пациентът трябва да бъде инструктиран да се напряга по време на изпита, за да оцени степента на пролапс. Седенето на комод и напрежението може да даде по-добра представа за степента на пролапс при някои пациенти. Трябва да се извърши и гъвкава или твърда проктоскопия, особено при пациенти със симптоми на червен флаг при кървене, загуба на тегло, промяна в навиците на червата или анемия. Официалната колоноскопия също трябва да бъде обмислена при пациенти със симптоми на червен флаг. [5]

Лечение/управление

Диференциална диагноза

Външни хемороиди, перианален абсцес, фистулна болест, анален/ректален рак, анална фисура.

Прогноза

Прогнозата за вътрешни хемороиди е добра. Повечето вътрешни хемороиди се решават с консервативно медицинско управление. Честотата на рецидиви при консервативно медицинско управление е от 10 до 50% за 5 години. Честотата на рецидиви след хирургична хемороидектомия е под 5%. [8]

Усложнения

Основното усложнение от вътрешната хемороидална болест е кръвоизливът. Въпреки това може да има няколко усложнения след различните процедури, използвани за лечение на хемороиди. След хемороидални процедури може да се развие забавен кръвоизлив, силна болка, улцерация, фулминантен сепсис. При лигиране с ластик забавеният кръвоизлив може да се случи приблизително 1% от времето. Сепсисът от лигиране с ластик обикновено се развива при имунокомпрометирани пациенти. Тези пациенти имат треска, оток на перинеума и болка. Лечението трябва да бъде бързо и включва широкоспектърни антибиотици и дебридинг. Може да се наложи колостомия. Задържането на урина е друго усложнение, което може да се развие след хирургично лечение на вътрешни хемороиди и се среща при 15% от пациентите. Рисковите фактори за това включват агресивна хидратация на течности и болка. Аналната стеноза е рядко усложнение на хемороидектомия, което се управлява с анална дилатация и модификация на диетата. [9]

Перли и други въпроси

Когато вътрешните хемороиди пролабират, те могат да станат затворени и удушени. Пациенти с остра болка и може да имат задържане на урина. Спешното лечение с ексцизионна хемороидектомия е лечението по избор.

Ректални варици могат да се видят при пациенти с портална хипертония, но имайте предвид, че това е отделна същност на хемороидите.

За предпочитане е хемороидите по време на бременност да се лекуват медицински и да се извършва оперативна терапия само в тежки случаи като удушен вътрешен хемороид.

Трябва да се внимава, когато се обмисля оперативно лечение на хемороиди при пациенти с болест на Crohn поради последващото продължително заздравяване на рани и язви.

Усложненията на хемороидектомия включват кървене (тежко кървене се наблюдава в по-малко от 5% от случаите), задържане на урина (0,2 до 36%), инфекция (0,2 до 6%), фекална инконтиненция (2 до 12%), фекална инфанкция (0,4%) и анална стеноза (0 до 6%).

Подобряване на резултатите на здравния екип

Хемороидите се управляват от междупрофесионален екип, който включва лекар с ЕД, общ хирург, колоректален хирург, практикуваща медицинска сестра и доставчик на първична помощ. Въпреки че има много лечения за хемороиди, рецидивите не са необичайни. По този начин профилактиката е препоръчителната стратегия. Пациентите трябва да бъдат обучени на здравословна диета с високо съдържание на фибри, пиене на достатъчно вода, редовни физически упражнения и поддържане на здравословно телесно тегло. При лица с рецидиви, пролапсиращи или кървящи вътрешни хемороиди се препоръчва насочване към колоректален хирург. Повечето пациенти с вътрешни хемороиди имат добър резултат. (Ниво II)