Атипичните антипсихотици бяха въведени с много шум. Изследванията показват, че те са ефективни при лечението на положителните симптоми на шизофрения (напр. Халюцинации, заблуди, дезорганизирана реч). За разлика от първото поколение невролептици, те също се занимават с негативните симптоми на шизофренията (напр. Притъпен афект, социално оттегляне, намалена мотивация). В допълнение, продължителната употреба не увеличава риска от екстрапирамидни симптоми (EPS), включително тардивна дискинезия.

антипсихотици

Клозапин, одобрен от FDA през 1989 г., е последван от рисперидон (1993), оланзапин (1996), кветиапин (1997), зипразидон (2001) и арипипразол (2002). 1 Асоциацията на Clozapine с агранулоцитоза вече е доказана в началото на 70-те години, когато е одобрена в Европа. Независимо от това, агентът е ефективен при рефрактерна шизофрения, предлагайки надежда за страдащите от най-изтощителния курс на шизофрения. 2

При атипичните последвания на клозапин изглежда липсваха животозастрашаващи странични ефекти. И все пак, клиницистите смекчиха ентусиазма си, когато скоро последваха съобщения, свързващи тези нетипични заболявания с диабет, наддаване на тегло, затлъстяване, дислипидемия, нарушен глюкозен толеранс и метаболитен синдром. 3

През 2004 г. Американската диабетна асоциация, Американската психиатрична асоциация, Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Северноамериканската асоциация за изследване на затлъстяването създадоха консенсусна комисия за шизофренията и диабета. 4 Таблицата обобщава констатациите на панела относно метаболитни рискове и атипични антипсихотици.

Шизофрения и увеличаване на теглото

Независимо от лекарствата, шизофренията винаги е била свързана с наддаване на тегло. Мнозина вярват, че последиците от диетата и начина на живот са виновни, въпреки че някои изследователи теоретизират, че самата шизофрения може да е генетично свързана с нарушена регулация на апетита. 5,6 Патофизиологията за повишаване на теглото е сложна и се медиира от моноаминергични, холинергични и хистаминергични рецептори. Взаимодействието на тези рецептори с шизофрения е слабо разбрано. 7

До 50% от пациентите, приемащи антипсихотици, наддават на тегло. 7 Освен това наддаването на тегло е свързано с неспазване, рецидив и понижено качество на живот. Например затлъстелите индивиди имат 13 пъти по-голяма вероятност да прекратят приема на лекарства поради индуцирано от наркотици наддаване на тегло. 7 Въпреки че почти всички конвенционални антипсихотици са свързани с наддаване на тегло, при атипичните се наблюдава повече наддаване на тегло, отколкото при конвенционалните средства.

Атипичното предизвикано от антипсихотици наддаване на тегло има тенденция да бъде най-бързо в острата фаза на лечението, но обикновено плато в рамките на 1 до 2 години. 6 Мета-анализ установи, че пациентите, получаващи стандартни дози атипични антипсихотици в продължение на 10 седмици, са получили средно 9,79 lb с клозапин, 9,13 lb с оланзапин, 6,42 lb със сърдиндол, 4,6 lb с рисперидон и 0,09 lb със зипразидон. 8 Проспективни проучвания разкриват, че средното наддаване на тегло през първата година от лечението е 11,7 до 13,9 lb за клозапин, 15 до 26 lb за оланзапин, 4,4 до 5,1 lb за рисперидон, 6,1 до 13,3 lb за кветиапин и по-малко от 2 lb за арипипразол и зипразидон. 9

Насоките за консенсус препоръчват намеса, когато пациентът изпитва наддаване на тегло от 5% или повече по всяко време на лечението. 4 Наред с интервенциите в начина на живот, предписващите могат да помислят за превключване на пациента към друг нетипичен. Това предложение създава клинична дилема за пациенти, които са се подобрили значително, с изключение на наддаването на тегло. 4 Други практикуващи препоръчват стратегии за смяна, когато пациентът наддаде 5 lb за 4 седмици или когато общото наддаване надвишава 11 lb. 7

Внезапното антипсихотично отнемане е свързано с реакции на прекратяване, включително безпокойство, безсъние, безпокойство, объркване, гадене и мускулни болки и болки, дължащи се на холинергично възстановяване. Намаляването е необходимо, освен ако пациентът има остра или тежка реакция, като агранулоцитоза. 10 Клиницистите трябва да хоспитализират пациенти, които се нуждаят от рязко оттегляне за наблюдение, ако е възможно.

Преди да преминат на антипсихотици, клиницистите трябва да информират пациентите за възможността за рецидив. Ако е възможно, се препоръчва постепенно кръстосано изтъняване, продължаващо няколко седмици. 7 През това време дозата на настоящия агент на пациента се намалява надолу, докато новият агент постепенно се увеличава. Скоростта на кръстосано намаляване на въздействието трябва да бъде особено бавна за по-възрастните, амбулаторните пациенти и тези с анамнеза с тежка, нестабилна, непокорна шизофрения. 10 Проучванията показват, че загубата на тегло, свързана с превключване на агенти, често надвишава тази, постигната от допълнителни лекарства и интервенции в начина на живот. 7

Не съществуват насоки за управление на повишено тегло, предизвикано от антипсихотици. При интервенции в начина на живот клиницистите могат да обмислят предписването на одобрено от FDA средство за отслабване: липазен инхибитор орлистат или подтискащ апетита сибутрамин. 6,11 Ако употребата извън етикета е приемлива, топираматът е известен със своите свойства за намаляване на теглото и може да бъде обмислен, но има потенциал да взаимодейства с много лекарства, използвани в психичното здраве. Въпреки че проучванията с пациенти с шизофрения са ограничени, някои специалисти смятат, че други средства, демонстриращи намаляване на теглото (напр. Флуоксетин, метформин, амантадин, низатидин), могат да бъдат потенциално полезни, но предписването им представлява употреба извън етикета. 6 Необходими са допълнителни изследвания на всички тези агенти и клиницистите трябва да действат предпазливо, като се използват тези лекарства, тъй като те са склонни да причиняват по-малко наддаване на тегло, вместо да ги използват като лечения за стимулиране на отслабването.

Като се има предвид наддаването на тегло и връзката между затлъстяването и несъответствието, при избора на средства трябва да се вземат предвид няколко фактора: история на придържане, предпочитания на пациента, предишни отговори на лечението, съществуващи съпътстващи заболявания, фамилна анамнеза, разходи и достъп до интервенции, спазване на необходимото наблюдение и профили за странични ефекти. 7 Гореспоменатият консенсусен панел препоръчва протокол за наблюдение на пациенти, приемащи нетипични заболявания. Той може да бъде достъпен на http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/27/2/596.

Текущите клинични антипсихотични изпитания за ефективност на интервенцията (CATIE) са най-голямото, продължително и най-изчерпателно двойно-сляпо проучване, изследващо съществуващите терапии с шизофрения и сравняващо одобрените лекарства. Приблизително 1400 участници в 56 места бяха разпределени на случаен принцип да получават оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон или перфеназин. Въпреки че предишни проучвания често сравняват атипични с халоперидол, изследователите на CATIE избраха перфеназин като представител на конвенционалния агент поради повишената му поносимост и по-ниския риск от EPS. 12-14

В желанието си за проба, която е представителна за 3-те милиона американци с болестта, разследващите наложиха малко ограничения за допустимост. Изследователите ще проследяват участниците в продължение на 18 месеца, като събират изчерпателни клинични данни. Проучването има 3 фази. Фаза 1 се фокусира основно върху придържането, общите резултати и профилите на страничните ефекти. Фази 2 и 3, които също включват клозапинова група, се фокусират върху конкретни резултати, като когнитивно функциониране, качество на живот, обратимост на страничните ефекти и рентабилност.

Констатации от фаза 1 бяха публикувани през септември 2005 г., някои от които бяха изненадващи. Конкретните констатации са както следва:

  • 74% от участниците са прекратили назначеното им лекарство за изследване преди края на 18-месечния период; процентите на прекратяване варират: оланзапин, 64%; рисперидон, 74%; перфеназин, 75%; зипразидон, 79%; и кветиапин, 82%
  • Времето за прекратяване на лечението по каквато и да е причина беше най-дълго в групата на оланзапин
  • Времето за прекратяване на лечението за непоносими странични ефекти е подобно сред групите
  • Оланзапин се свързва с повече наддаване на тегло и метаболитни ефекти; 30% от пациентите на оланзапин са придобили повече от 7% от изходното си тегло, в сравнение със 7% до 16%, наблюдавани в други групи
  • Прекратяването на приема на перфеназин е по-вероятно свързано с EPSs, въпреки че честотата на EPSs е сходна сред групите
  • По-малко хоспитализации са настъпили в групата на оланзапин (11%), в сравнение с другите групи (15% -20%). 12-14

Докато CATIE установява превъзходната ефикасност на оланзапин, той също потвърждава сериозния профил на страничните ефекти на лекарството, създавайки клинична ефективност спрямо дилемите за странични ефекти. 14 Независимо от това, високите проценти на прекратяване на лечението за всички агенти подчертават постоянната нужда от нови, по-поносими агенти.

Предотвратяването и управлението на наддаването на тегло е приоритет за пациентите, приемащи антипсихотични средства. Профилите на страничните ефекти, свързани с конвенционалните и нетипични агенти, са важни съображения. Тъй като много пациенти с тежка шизофрения имат ограничен поглед, постоянното наблюдение е норма. Фармацевтите често се срещат с тези пациенти по-често, отколкото техните лекари от първичната помощ, и по този начин те са в уникална позиция да съветват пациентите и да подобрят придържането.

Г-жа Уик е старши фармацевт за клинични изследвания в Националния институт по рака, Национални здравни институти. Д-р Зани е консултант по здравни системи и психолог със седалище в Александрия, Вирджиния. Изказаните мнения са на авторите, а не на която и да е държавна агенция.