Синдромът на хиповентилация на затлъстяването се дефинира като комбинация от дневна артериална хиперкапния (PaCO2> 45 mmHg) и затлъстяване (ИТМ> 30 kgm − 2), които не са обяснени с други известни причини за хиповентилация (напр. Белодробно или нервно-мускулно заболяване).

затлъстяването

Свързани термини:

  • Положително налягане в дихателните пътища
  • Обструктивна сънна апнея
  • Хипоксемия
  • Хипопнея
  • Централна сънна апнея
  • Индекс на телесна маса
  • Разпространение
  • Лептин

Изтеглете като PDF

За тази страница

Синдром на хиповентилация на затлъстяването

Резюме

Развитието на дневна дихателна недостатъчност само поради затлъстяване се нарича синдром на хиповентилация на затлъстяването. Хората с това разстройство имат значително по-лоши резултати за сърдечно-съдовата система, социалното развитие и оцеляването в сравнение с общото население и затлъстелите лица с евкапния тип. Хиповентилацията на затлъстяването възниква от сложно взаимодействие на фактори, свързани със затлъстяването, белодробната функция, нарушеното от съня дишане и дихателното шофиране, и представлява отказ на един или повече от обичайните механизми, които поддържат евкапния въпреки затлъстяването. За съжаление, наличието на хиперкапния сред хората със затлъстяване често се пренебрегва и интервенцията се забавя, което води до повишена заболеваемост и смъртност. Лечението на нарушено сънно дишане е основата на управлението. Въпреки това, вниманието към други аспекти на това разстройство, включително насърчаване на загуба на тегло, намаляване на заседналото поведение и увеличаване на контрола върху сърдечно-съдовите съпътстващи заболявания, е от решаващо значение за постигането на значителни и дълготрайни подобрения в качеството на живот и оцеляването при тези индивиди.

Нарушения на циркадния ритъм на съня (CRSD)

Начало, онтогения и клиничен курс

Обструктивна сънна апнея и метаболитен синдром

Синдромът на хипервентилация на затлъстяването

OHS се определя, когато има дневна хиперкапния (PaCO2> 45 mmHg) при клинично затлъстяване (BMI> 30 kg/m 2), при липса на други причини за хиповентилация (Piper & Grunstein, 2011) Затлъстяването е основен играч в патогенезата на СБХ.

Малцинството от субектите с OSA - около 11% имат OHS (El-Gamal, Khayat, Shikora и Unterborn, 2005), но мнозинството (80–90%) от пациентите с OHS имат OSA (Olson & Zwillich, 2005) . Въпреки че OSA и синдромът на хиповентилация на затлъстяването (OHV) споделят много физически характеристики, пациентите с OHS обикновено са по-затлъстели, имат по-високи AHI и имат по-дълбока кислородна десатурация от тези пациенти с OSA, които не проявяват OHS. В сравнение с индивидите само с OSA, относително тежката нощна хипоксемия и хиперкапния, които се наблюдават при пациенти с OHS, могат да доведат до по-голяма симпатикова активация и оксидативен стрес и по-голяма сърдечно-съдова заболеваемост (Teichtahl, 2001).

Пациентите с OHS всъщност показват повишени нива на лептин, вероятно поради толерантност към ефектите на лептин (Makinodan et al., 2008) или в резултат на намалено проникване в цереброспиналната течност (Caro et al., 1996) или поради резистентност при нивото на централния рецептор (Malli, Papaioannou, Gourgoulianis и Daniil, 2010). Всъщност нивата на лептин изглежда предсказват хиперкапния по-добре от самата степен на затлъстяване (Redolfi et al., 2007). Доказано е, че нивата на лептин намаляват значително след започване на терапия с CPAP (Chin et al., 1999).

Неинвазивната вентилация е избраното лечение при лица със СОЗ: тъй като положителното налягане в дихателните пътища най-често нормализира или подобрява вентилационната реакция на хемостимули, изкушаващо е да се предположи, че намалената вентилационна реакция може да бъде по-скоро следствие, отколкото причина за СОЗ (Redolfi et al ., 2007).

Рестриктивни белодробни нарушения

Определение, епидемиология и рискови фактори

Терминът затлъстяване-хиповентилационен синдром описва съвпадението на дневната хиповентилация (Pa co 2> 45 mm Hg) и затлъстяването (BMI> 30), когато други причини за алвеоларна хиповентилация, като тежка обструктивна или рестриктивна белодробна болест, значителна кифосколиоза, тежък хипотиреоидизъм, нервно-мускулни заболявания или други централни хиповентилационни синдроми могат да бъдат изключени. Въпреки че OHS може да съществува без сънна апнея, приблизително 90% от пациентите с OHS имат OSA. 26, 27

Съществува известно объркване по отношение на термина синдром на Pickwickian. Въпреки че това е добре характеризиран обект, който включва затлъстяване, хиперкапнична дихателна недостатъчност, периодично дишане, полицитемия и cor pulmonale, понякога се използва неточно, за да означава OHS плюс сънна апнея, независимо от другите компоненти на този синдром.

Преобладаването на СБХ е неизвестно, но се смята, че засяга малцинство от населението със затлъстяване. Разпространението на OHS при субекти със съмнение за сънна апнея варира от 10% до 30%, в зависимост от метода на изследване, BMI резултат, географско местоположение (където са избрани пациентите) и граничната точка на AHI, използвана за диагностициране на сънна апнея. 28 Морбидното затлъстяване (ИТМ> 40) е свързано с по-високо разпространение на СОХ. 29 Този тип затлъстяване се счита за по-често при жените, отколкото при мъжете, а някои проучвания установяват по-високо разпространение на СОЗ при жените. 30-32 Независимо от това, когато няколко серии пациенти са били изследвани заедно, 33 OHS са диагностицирани по-често при мъжете (66%). Няма ясни рискови фактори за развитие на СОЗ при затлъстели лица, с изключение на болестното затлъстяване.

Нощна вентилация при хронични хиперкапнични респираторни заболявания

Sushmit.a. Памиди, Бабак. Мохлеси, в Терапия в медицината на съня, 2012

Разпространение

СБХ става все по-често поради влошаващата се епидемия от затлъстяване. В Съединените щати разпространението на затлъстяването е приблизително една трета от населението, а разпространението на екстремно затлъстяване (ИТМ ≥ 40 kg/m 2) се е увеличило драстично. В действителност се наблюдава петкратно увеличение на разпространението на ИТМ по-голямо или на 40 kg/m 2, в резултат на което 1 от 33 възрастни е с изключително затлъстяване. 16 В различни проучвания разпространението на OHS варира между 10% и 20% при пациенти със затлъстяване с OSA (Таблица 20-1) и това разпространение се увеличава със степента на затлъстяване (Фиг. 20-6). Въпреки че липсват общностни проучвания за разпространението, разпространението може да бъде оценено сред общото възрастно население в Съединените щати. Ако приблизително 3% от общото население на САЩ има тежко затлъстяване (ИТМ ≥ 40 kg/m 2) 16 и половината от пациентите с тежко затлъстяване имат OSA, 17 и 10% до 20% от тежко затлъстелите пациенти с OSA имат OHS, тогава консервативното изчислено разпространение на OHS сред общата възрастна популация е някъде между 0,15% до 0,3% (1,5 до 3 индивида от 1000 възрастни). 18.

Съобщава се, че разпространението на синдрома на припокриване (ХОББ и OSA) сред последователните пациенти с OSA е между 10% и 15%. 19-21 Разпространението на ХОББ при пациенти с OSA обаче е подобно на разпространението му сред общата популация. 22 Няма преки проучвания, изследващи разпространението на хиперкапничната дихателна недостатъчност при пациенти с NMD и кифосколиоза.

Синдром на хиповентилация на злокачествено затлъстяване

Резюме

Синдромът на хиповентилация на злокачествено затлъстяване (MOHS) е тежко мултисистемно заболяване, дължащо се на ефектите от затлъстяването. MOHS е свързано с повишено използване на здравеопазването и висок риск от смъртност. Този синдром е до голяма степен неразпознат, тъй като доставчиците обикновено не свързват множеството медицински проблеми и затлъстяването на пациентите. Субектите с този синдром имат тежка свързана със затлъстяването хиповентилация, заедно със системна хипертония, диабет и метаболитен синдром, хипертрофия на лявата камера с диастолна дисфункция, белодробна хипертония и чернодробна дисфункция. MOHS трябва да се подозира при всеки затлъстял пациент с остра дихателна недостатъчност. Управлението на това състояние включва краткосрочни мерки (коригиране на острата хиперкапния и лечение на тригери на остър декомпенсиращ епизод) и дългосрочни мерки (насочени към загуба на тегло, поддържаща терапия с неинвазивна вентилация и управление на съпътстващи заболявания). Поради своите доказани ползи, обръщащи множествените метаболитни и органни дисфункции, свързани с MOHS, бариатричната хирургия винаги трябва да се има предвид при това състояние.

Нарушения на циркадния ритъм на съня (CRSD)

G.B. Kehlmann, D.J. Eckert, в Encyclopedia of Sleep, 2013

Синдром на хиповентилация на затлъстяването

Синдромът на хиповентилация на затлъстяването се дефинира като комбинация от дневна артериална хиперкапния (PaCO 2> 45 mmHg) и затлъстяване (ИТМ> 30 kg m -2), които не са обяснени с други известни причини за хиповентилация (напр. Белодробно или нервно-мускулно заболяване). Заедно с разпространението на затлъстяването, делът на населението със синдром на хиповентилация на затлъстяването продължава да нараства, като настоящите оценки сочат, че 0,3-0,4% от населението може да бъде засегнато. Въпреки това, няма големи проучвания, които да оценяват окончателно степента на разпространение. Въпреки че обструктивните компоненти са често срещани, продължителните периоди на хиповентилация по време на сън, водещи до изразена хиперкапния и тежка хипоксемия, са характерни черти на това разстройство. Наличието на изразена хиповентилация по време на сън при пациенти със затлъстяване, което не води до дневна хиперкапния, не отговаря на определението за синдром на хиповентилация на затлъстяването. Предполага се обаче, че много от тези пациенти могат да развият дневна хиперкапния и по този начин синдром на хиповентилация на затлъстяването.

Честите симптоми включват сутрешно главоболие и сънливост през деня. Ясно е, че наличието на затлъстяване и неговото въздействие върху дихателната механика играе важна патогенна роля при това разстройство. Способността на някои индивиди да компенсират свързаните със затлъстяването нарушения в дихателната механика, за да поддържат достатъчна нощна вентилация и да предотвратяват дневната хиперкапния, показва, че участват и други важни патофизиологични фактори. Различията в анатомичното разпределение на мазнините (с централно затлъстяване, водещо до намален обем на белите дробове) и увеличеното механично натоварване на дихателната система вероятно ще бъдат важни. Освен това може да се включи нарушен вентилационен контрол поради притъпена хемочувствителност (водеща до ниско усилване на веригата). Хормонът лептин, секретиран от адипоцити, може също да повлияе на дихателния контрол и да има важен принос за свързаната със затлъстяването хиповентилация при някои пациенти. И накрая, продължителните нарушения на обмена на газ, свързани с това разстройство, могат да причинят слабост на дихателните мускули и притъпени защитни реакции на възбуда по време на сън и да доведат до порочен кръг на прогресиране на заболяването.

Нарушения на дишането на съня

Teofilo L. Lee-Chiong, Charles A. Polnitsky, в Преглед на медицината на съня (второ издание), 2007

Синдром на хиповентилация на затлъстяването

Синдромът на хиповентилация на затлъстяването се характеризира с наличие на тежко затлъстяване (дефинирано като BMI 3> 40 kg/m 2) и хиперкапния (повишено артериално парциално налягане на въглероден диоксид [PaCO2]) по време на будност. Хиперкапнията се развива в резултат на увеличеното производство на въглероден диоксид поради по-голяма работа на дишането и намалена вентилация (напр. Намален резервен обем на издишване, намален дихателен обем, увеличен резистивен товар и увеличено мъртво пространство). Освен това се намалява вентилационният отговор на хиперкапния и хипоксемия.

Въпреки че теглото е важен фактор в патогенезата на СОЗ, дори сред затлъстелите хора, СОЗ е необичайно. В едно проучване на хоспитализирани пациенти с тежко затлъстяване, хиповентилация е налице при 31% от пациентите, които нямат други причини за хиперкапния. Тези пациенти се нуждаят от по-голямо интензивно лечение, дългосрочни грижи при изписване и механична вентилация и имат по-висока смъртност на 18 месеца след изписването от болницата в сравнение с пациентите с обикновено затлъстяване без OHS. 155

Пациентите могат да представят оплаквания от хиперсомноленция, намалено обективно внимание или концентрация, периферен оток или цианоза. Оценката може да разкрие наличието на периодично дишане, хипоксемия, белодробна хипертония и полицитемия. Тежкото затлъстяване може да бъде свързано с лека до умерена степен на рестриктивно нарушение на вентилацията.

Въпреки че OSA присъства в повечето случаи на OHS, пациентите могат да се представят без OSA. Измерванията на дневните артериални кръвни газове са по-лоши и белодробната артериална хипертония е по-честа при тези с OHS в сравнение с пациентите с OSA. 156

Други причини за хронична хиповентилация, като тежка хронична обструктивна белодробна болест, нервно-мускулни разстройства или диафрагмална парализа, трябва да бъдат изключени.

Назалната CPAP терапия и назалната неинвазивна механична вентилация (NIMV) по време на сън са ефективни терапии за пациенти с OHS. 157 Използването на NIMV при пациенти със СОХ води до подобрения в хиперсомноленцията, диспнеята, сутрешното главоболие, отоците на краката и параметрите на газовете в артериалната кръв. 158 Доказано е също, че стомашната хирургия за болестно затлъстяване подобрява симптомите, увеличава PaO2 и намалява PaCO2. 159 Досега не е установено, че е налице фармакологичен агент, който да е ефективен за СБХ.

Затлъстяване

Синдром на затлъстяване-хиповентилация

При синдром на затлъстяване-хиповентилация парциалното налягане на въглеродния диоксид (P co 2) е по-високо от 50 mm Hg поради намалена вентилаторна реакция на хиперкапния или хипоксия (или и двете) и неспособност на дихателните мускули да отговорят на увеличеното вентилационно търсене, наложено от механичните ефекти на затлъстяването. Има повишаване на алвеоларната вентилация поради плитка и неефективна вентилация, свързана с намален дихателен обем, неадекватна инспираторна сила и издигане на диафрагмата. Симптомите се увеличават, когато пациентите са в легнало положение поради повишено коремно налягане върху диафрагмата. Полученото повишаване на вътрегрудното налягане допълнително компрометира белодробната функция и дихателния капацитет.

Синдромът на Pickwickian е тежка форма на синдром на затлъстяване-хиповентилация. Наречен след затлъстял герой в „The Pickwick Papers“ на Чарлз Дикенс, този синдром включва екстремно затлъстяване, неравномерно дишане, сънливост, цианоза, вторична полицитемия и деснокамерна дисфункция.

Нарушения на циркадния ритъм на съня (CRSD)

Синдром на хиповентилация на затлъстяването

Хиперсомноленцията, свързана с болестното затлъстяване и СБХ, по-рано наричана синдром на Pickwickian, е била разпозната много преди да бъде описана OSA. Затлъстяването се е превърнало в глобална епидемия и в Съединените щати, а разпространението на ИТМ ≥ 40 kg m −2 се е увеличило пет пъти, докато разпространението на тези с BMI ≥ 50 kg m −2 се е увеличило десетократно. Една трета от възрастното население в Съединените щати е със затлъстяване и тази епидемия засяга не само възрастните, но и децата и юношите. Тъй като броят на хората с екстремно затлъстяване се увеличава, честотата на СБХ се увеличава.

OHS се характеризира с дневна хиперкапния и хипоксемия (PaCO2> 45 mmHg) при затлъстял пациент с нарушено сънно дишане. Това е диагноза на изключване и трябва да бъдат оценени други потенциални причини за хиповентилация. Деветдесет процента от хората със СБХ имат едновременно OSA. Останалите 10% показват периоди на хиповентилация, демонстрирани от PaCO2> 10 mmHg над дневните нива или значителни кислородни десатурации по време на сън, които не са свързани с OSA (AHI