Кайтлин Очипинти

1 Катедра по гастроентерология, Фондация Ochsner Clinic, Ню Орлиънс, Луизиана.

черва

Джеймс У. Смит

1 Катедра по гастроентерология, Фондация Ochsner Clinic, Ню Орлиънс, Луизиана.

Резюме

Разбирането на синдрома на раздразнените черва (IBS) претърпя бързо развитие с научен напредък. IBS е често срещано функционално разстройство на червата, което генерира значителна тежест за здравето и е най-често диагностицираното стомашно-чревно състояние. Съществуват добре установени диагностични критерии и алгоритми за първоначална оценка на пациентите със симптоми на IBS. Симптомите могат да бъдат насочени към терапия с различни фармацевтични и нефармацевтични агенти. Терапията трябва да бъде индивидуализирана за пациента, а крайъгълният камък за всяка ефективна терапевтична стратегия трябва да бъде стабилната връзка между пациент и лекар.

Цели: След приключване на тази статия читателят ще бъде запознат с диагнозата синдром на раздразненото черво, както и с многостранния подход към лечението на синдрома на раздразненото черво.

Клинични проявления

Разбирането на патогенезата на IBS е важно, тъй като днешните нови фармакотерапевтични агенти започват да се насочват към известните патофизиологични механизми на IBS. Променената стомашно-чревна подвижност, висцерална свръхчувствителност, постинфекциозна реактивност, взаимодействия между мозъка и червата, промяна във фекалната микрофлора, бактериален свръхрастеж, хранителна чувствителност, малабсорбция на въглехидрати и чревно възпаление - всички са замесени в патогенезата на IBS. Въпреки това, възприеманите симптоми от тези механизми се състоят от коремна болка или дискомфорт, подуване на корема, диария и запек. Не всички симптоми са стомашно-чревни, например умората е много често. В исторически план медицинският мениджмънт се е фокусирал върху симптоматичното лечение на тези индивидуални оплаквания. В допълнение, нашият настоящ фармацевтичен репертоар обикновено е ограничен до лечение само на един симптом. Новите лекарства обаче започват да се фокусират върху молекулярното ниво с агонисти и антагонисти на серотониновите рецептори.

Ролята на психосоциалните фактори при IBS също трябва да се има предвид, тъй като тези фактори влияят върху възможностите за лечение и очакванията на пациентите. Според технически преглед на Американската асоциация по гастроентерология (AGA) 2 изследвания в тази област са дали четири общи наблюдения. Първо, психологическият стрес изостря стомашно-чревните симптоми, увеличавайки тежестта на диария, дискомфорт в корема и т.н. На следващо място, психологическата и психиатричната коморбидност често е представена сред пациентите с IBS. Тези психосоциални фактори влияят върху преживяването на заболяването, очакванията на пациентите и резултатите от лечението на пациентите с IBS. И накрая, AGA подчертава, че тези фактори също диктуват кои пациенти да се консултират с лекари. Всички тези съображения трябва да се имат предвид, когато се разглеждат дългосрочни цели на лечението чрез фармакотерапия или психологическо управление.

Диагностичен подход

Ролята на диетата

Пациентите с IBS често се оплакват, че специфични хранителни злоупотреби допринасят за техните симптоми на коремен дискомфорт, подуване на корема или преувеличен стомашно-количен рефлекс (спешно изхождане след хранене). Истината е, че никоя конкретна храна вероятно не е виновникът, защото истинските хранителни алергии са рядкост. Това е просто актът на хранене, който най-вероятно инициира тези симптоми след хранене. Пациентите могат да започнат да свързват поглъщането на определени храни като мазни храни, кофеин, алкохолни напитки, газирани храни или храни, произвеждащи газ, като етиология на оплакванията си. 2 Лекарят не иска да ограничава прекомерно диетата на пациентите поради риск от среща с хранителни дефицити. Въпреки това може да е добра идея да инструктирате пациента да ограничи подозрителните храни и бавно да ги въведе отново поотделно, за да види дали подобни симптоми се появяват отново. Пациентът може да записва своите хранителни срещи и последващи симптоми с хранителен дневник. Поддържането на ежедневния дневник на храната може да даде възможност на пациентите, като им позволи да вземат активна роля в управлението им.

Cash et al демонстрират, че непоносимостта към лактоза, едно от най-често срещаните генетични заболявания в световен мащаб, е еднакво разпространена сред пациентите с IBS и сред общата популация. 14 Въпреки това е разумно лекарят да има висок индекс на подозрение, когато се появят симптоми на подуване на корема, подуване на корема и метеоризъм. Като даде на пациента кратък курс на безлактозна диета, може да се направи предполагаема диагноза на непоносимост към лактоза, ако симптомите отшумят. Винаги трябва да се разпитва пациента за приема на храни, съдържащи сорбитол (т.е. бонбони и дъвка без захар или диабет). Симптомите могат да бъдат свързани с нарушена абсорбция на въглехидрати при някои пациенти. По-конкретно, може да се насочат ферментируемите олиго-, ди- и монозахариди и полиоли (FODMAP). Тази група включва фруктани, галактани, лактоза, фруктоза, сорбитол, ксилитол и манитол. 15 Проучванията са ограничени, документиращи подобрение при пациенти, които ограничават диетата си с тези храни; въпреки това, това е безопасна възможност за обмисляне.

В проучване, проведено от Biesiekierski et al, пациентите с IBS без целиакия са постигнали задоволителен контрол на симптомите с безглутенова диета, което показва, че глутенът наистина е отключващ фактор за чревните симптоми. 10 Това беше двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо контролирано проучване, което включваше само 34 пациенти, но имаше статистически значимо подобрение на общите симптоми, коремна болка, подуване на корема, удовлетворение от консистенцията на изпражненията и умора. Основният механизъм на тази чувствителност обаче не е идентифициран. Следователно може да се помисли за изпитание на безглутенова диета, въпреки че целиакия е била изключена при първоначалната обработка.

Фармакотерапия

Болка в корема

Когато се разглежда болката в корема при пациент с IBS, е полезно да се разграничи дали болката е постоянна/хронична спрямо периодична с известни обострящи фактори. Последният има по-добри резултати при лечение със спазмолитици, докато първият може да има по-добър отговор от ниски дози трициклични антидепресанти (TCA) или инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI). Антидепресантите при пациенти с IBS могат да улеснят ендогенното освобождаване на ендорфин, блокада на норепинефрин, водеща до засилване на низходящите инхибиторни пътеки на болката и блокиране на болковия невромодулатор, серотонин. 21, 22 TCAs, чрез техните антихолинергични свойства, също забавят времето за преминаване на червата, което може да осигури полза при IBS с преобладаваща диария. 23 Целта е да се намали висцералната свръхчувствителност, което позволява по-добро управление на хроничната болка. Намаляването на коремната болка позволява намалена тревожност и отвличане на вниманието от оплакванията на IBS на тези пациенти. 8 Мета-анализ от 2009 г. заключава, че антидепресантите са значително по-ефективни от плацебо за облекчаване на болката и глобалните симптоми. Ефектите от лечението са сходни за SSRIs и TCAs. 24

Някои пациенти ще се колебаят да използват антидепресанти поради свързаната стигма на тези лекарства; следователно трябва да се наблегне на лечението на хронична болка. Консултирането на пациента относно потенциалните странични ефекти на запек и седация е от съществено значение и трябва да се внимава, когато се предписват тези лекарства при преобладаващ запек IBS. 8 Лечението с TCA обикновено започва с много ниска доза, дадена преди лягане, и дори с постепенно повишаване никога не достига същите дози, които се използват за лечение на депресия. Често само 25 до 50 mg амитриптилин могат да бъдат използвани с успех, въпреки че човек може да започне с много ниска доза от 10 mg дневно. Понастоящем доказателствата за използването на селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) са ограничени и противоречиви. Тези средства могат да бъдат по-полезни при лечение на пациенти със съпътстваща тревожност и IBS с преобладаващ запек; като цяло има по-малко странични ефекти.

Подуване на корема

Този симптом на IBS за съжаление е много субективно оплакване сред пациентите и остава изключително труден за лечение. Повечето лекарства, предназначени за това показание, не са били полезни. Тематично симетиконът и активният въглен трябва да помогнат за облекчаване на подуването на корема, но не са показали истинска клинична или дори статистическа полза. Ролята на прокинетичните средства все още не е определена и са необходими по-нататъшни добре проектирани проучвания. Тъй като дори лечението с IBS, като добавки с диетични фибри, всъщност може да влоши подуването на корема вследствие на метаболизма на дебелото черво в несмилаемите фибри, трябва да се внимава при предписването на фибри при пациенти със значителен проблем с подуването. 18, 25 Неабсорбируемите захари като лактулоза, потенциално използвана за пациенти с преобладаващ запек, могат да влошат газообразното раздуване. Лекарят трябва да инструктира пациента да внимава за газообразна храна (т.е. боб, газирани напитки и др.) И да се опитва да предизвика всякакви симптоми на аерофагия.

Запек

Лубипростон е локално действащ активатор на хлоридни канали, който подобрява богатата на хлорид секреция на чревна течност. Първоначално беше одобрен за употреба при хроничен идиопатичен запек, но по-късно получи одобрение за употреба при жени с преобладаващ запек IBS. Две плацебо-контролирани проучвания, както и открито проучване показват значителна цялостна реакция към лекарството. 27 Одобрената доза за IBS е 8 µg два пъти дневно и 24 µg дозиране може да се използва за запек. Изглежда, че няма краткосрочни проблеми с безопасността и основният страничен ефект е гаденето. Предстои обаче да бъде установена дългосрочната безопасност. По-нататъшни проучвания ще трябва да бъдат извършени, за да се определи ролята му при лечението на пациенти с IBS при мъже. Понастоящем е най-добре запазено за жени с IBS и тежък запек, който не е устойчив на други лечения.

Диария

Въпреки че опиоидните лекарства могат да намалят диарията, те трябва да се използват с повишено внимание поради възможността за тежък запек и очевидно поради потенциала за пристрастяване. В резултат на това повечето лекари избягват употребата на тези средства. Холестираминът може да има роля при лечението на IBS с преобладаваща диария, но са необходими допълнителни доказателства за по-добро изясняване на ролята на малабсорбцията на жлъчните киселини и нейното лечение при IBS. Трябва да се помни страничният ефект на холестирамините при запек. Както бе споменато по-горе, пациентите с множество IBS симптоми, които включват коремна болка и диария, могат да се възползват от ниските дози TCA, които могат да намалят честотата на изпражненията и да лекуват висцералната свръхчувствителност.

Alosetron е 5-хидрокситриптамин (серотонин) 3-рецепторен антагонист, който модулира висцералната аферентна активност от стомашно-чревния тракт. 28 Мета-анализ, който включва множество рандомизирани контролирани проучвания, демонстрира своята ефикасност при облекчаване на глобалните симптоми на IBS. Тези проучвания демонстрират ефективност спрямо плацебо за подобряване на дискомфорта в корема, честотата на изпражненията, консистенцията и спешността. 2, 5 Установено е, че е най-ефективен при жени с IBS с преобладаваща диария. Съобщава се за запек при приблизително една трета от пациентите, използващи алосетрон. 2, 5 Рядко се съобщава за тежък запек и исхемичен колит, както и за някои потенциални смъртни случаи, свързани с наркотици. 5, 18 След изтегляне от пазара, той е одобрен повторно от Американската администрация по храните и лекарствата с ограничителни указания2 и понастоящем се предлага съгласно специфичен протокол за предписване, с начална доза от 1 mg дневно.

Разни стратегии за лечение

Алтернативни терапии за синдром на раздразнените черва

Много пациенти с IBS се обръщат към билкови препарати поради широко разпространеното схващане, че те са безопасни и ефективни за различни хранителни добавки. Въпреки че много пациенти използват билкови и алтернативни подходи, те обикновено не предоставят тази информация на доброволно интервю, така че е важно конкретно да попитате за тези агенти по несъдебен начин. Отличен преглед от Spanier et al изследва тези алтернативни терапии. 32 Макар и непроучено в IBS, алоето често се използва при лечението на IBS с преобладаващ запек. Ментовото масло, което има спазмолитични свойства чрез отпускане на гладката мускулатура, демонстрира ефективност по отношение на дискомфорт в корема и болка и раздуване на корема при пациенти с IBS в три рандомизирани проучвания в сравнение с плацебо. 33, 34, 35 Работната група на Американския колеж по гастроентерология по IBS определи, че спазмолитиците, като ментово масло, могат да осигурят краткосрочно облекчение, но доказателства за дългосрочна ефикасност не са налични и доказателствата за безопасност и поносимост са ограничени. 8

Ролята на психологичните терапии е анализирана в множество проучвания. 5, 32 Методологичният дизайн на повечето от тези изследвания беше неадекватен; следователно липсват недвусмислени доказателства. Работната група на ACG обаче заключи, че когнитивната терапия, динамичната психотерапия и хипнотерапията са по-ефективни от обичайните грижи за облекчаване на глобалните симптоми на IBS. 8 По пътя на алтернативната терапия, много пациенти ще търсят методи, считани за нетрадиционни в западната медицина. Това не е изненадващо предвид разстройството на симптомите. Отделните пациенти могат да получат облекчение от техниките за акупунктура, медитация и релаксация. Наскоро беше проведено проучване, показващо ефективността на намаляването на стреса, основано на вниманието, при малък брой пациенти. 38

Лечение на негастроинтестинални симптоми

Досега дискусията се фокусира върху лечението на различните стомашно-чревни симптоми на IBS. Тази популация пациенти обаче има голямо разнообразие от други симптоми. Изследване на Gralnek et al на свързаното със здравето качество на живот (HRQOL) на IBS показва значителна друга симптоматика. 39 Изненадващо, пациентите с IBS имат по-ниски резултати по SF 36, 40 a QOL скала, отколкото сравнителните групи диабетици. Това беше специално отбелязано в области като телесна болка, емоционално благосъстояние, умора и лошо социално функциониране. Препоръчва се клиницистите да извършват рутинен скрининг за намален HRQOL при своите пациенти с IBS. 5 Включването на стратегия за лечение, която се занимава с тези други психически и физически симптоми, е трудно; отново връзката и отношенията между лекаря и пациента са много важни.