Синдром след холецистектомия Нов поглед към стар проблем Arora D, Kaushik R, Kaur R, Sachdev A -

Кликнете върху изображението за подробности.

Синдром след холецистектомия: нов поглед към стар проблем

Divya Arora 1, Robin Kaushik 1, Ravinder Kaur 2, Atul Sachdev 3
1 Катедра по хирургия, Правителствен медицински колеж и болница, Чандигарх, Индия
2 Катедра по радиодиагностика, Правителствен медицински колеж и болница, Чандигарх, Индия
3 Медицински отдел, Правителствен медицински колеж и болница, Чандигарх, Индия

Адрес за кореспонденция:
Д-р Робин Каушик
Катедра по хирургия, Правителствен медицински колеж и болница, Чандигарх - 160 030
Индия

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/jmas.JMAS_92_17

Ключови думи: Диария, язва на дванадесетопръстника, дискинезия, ендоскопия, гастропареза, лапароскопия

Холелитиазата е най-често срещаното заболяване на жлъчните пътища и се смята, че близо до 10% -15% от възрастното население в развитите страни имат камъни в жлъчката. [1], [2], [3] Лапароскопската холецистектомия (LC) е „златният стандарт“ за симптоматични камъни в жлъчката, но въпреки големия успех с операцията, все още остават някои пациенти, които продължават да имат симптоми след операцията. [4], [5], [6] Наличието на симптоми след холецистектомия се нарича „синдром след холецистектомия“ (PCS) и включва симптоми като гадене, повръщане, подуване на газовете, жълтеница, диария или коремна болка, възникващи при време след холецистектомия. [4] Със сигурност няма ясна дефиниция на PCS и дори са включени нарушения, несвързани с жлъчните пътища, ако те причиняват симптоми след холецистектомия; [7], [8], [9] като се има предвид това, може да се оцени трудността при определянето на точна цифра за нейната честота. Силно варираща честота от 5% –63% [9], [10] е докладвана от различни автори; въпреки че някои смятат, че 10% -15% честота на PCS е разумна, не са предложени причини за това. [11]

PCS е притеснителен за пациент, който дори след като е претърпял „успешна холецистектомия“, трябва да бъде изследван още веднъж щателно, за да се открие всяка причина за симптоми, които могат да бъдат свързани с (i) диагнозата (пренебрегвани камъни или новообразувания), ( ii) оперативна процедура (стриктура, остатък на кистозен канал, адхезия или нараняване на обикновена жлъчка [CBD]), (iii) функционални нарушения, засягащи сфинктера на Оди Повече подробности или (iv) заболявания на околните органи. [12] Най-често срещаните симптоми са диспепсия и болка [8], [9], [13], но в историята има много малко неща, които да предполагат нещо за техния произход. [5] PCS може да възникне рано (настъпва в следоперативния период) или късно (след месеци или седмици) и включва голям брой нарушения; както билиарни, така и не билиарни заболявания с почти еднаква честота. [6], [9] Най-често съобщаваната билиарна причина за PCS е дуктални калкули, а най-честата съобщена не-жлъчна причина е стомашна/дуоденална язва. [11], [12] Ранните и тежки симптоми обикновено се считат за усложнение на холецистектомия. [9]

Всеки пациент, който се представя с PCS, се нуждае от симптоматично лечение и подробна обработка, за да диагностицира точната причина за симптомите; чернодробните функции и абдоминалната ехография обикновено са първата линия от тестове, които се поръчват и допълнителните изследвания се приспособяват съответно. [9]

Въпреки големия обем литература за PCS, изненадващо можем да срещнем много малко статии по тази тема от нашата страна, въпреки че LC е една от най-честите операции, извършвани тук. [14], [15], [16] С оглед на това, настоящото проучване беше предприето, за да се оцени честотата и причините за PCS в нашата система и ако е възможно, да се даде представа за този проблем.

След одобрението на Етичния комитет, проспективно се поддържат данни за 207 пациенти, подложени на планова LC в нашия отдел, с цел оценка на честотата на симптомите след холецистектомия, тяхната причина (ако има такава) и рисковите фактори за развитие на симптоми (чрез анализ срещу подробности за пациента, симптоми и предоперативни изследвания). Взето е информирано съгласие за участие в проучването и са поддържани данни за всички пациенти със симптоматични камъни в жлъчката (без холедохолитиаза, рак на жлъчния мехур или диагностицирана язвена болест), които са се съгласили да участват в проучването.

Стандартна LC с четири порта се извършва под обща анестезия при всички пациенти. Подробностите за операцията бяха документирани; и след като бъдат изписани, тези пациенти са проследявани в продължение на 6 месеца. При проследяване симптомите, ако има такива, са документирани и изследвани само ако продължават след 1 месец от операцията. Тестовете за чернодробна функция и абдоминална ехография бяха първата линия на изследване, а допълнителни изследвания като ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) бяха поискани само ако е посочено.

Симптомите се записват при следоперативно проследяване и се анализират всеки път спрямо различни параметри като възраст на пациента, пол, ИТМ, предоперативна продължителност на симптомите, предоперативно приемане при спешни случаи (за остър холецистит), наличие на съпътстващи заболявания, предишни коремна хирургия, предоперативно повишена алкална фосфатаза, предоперативни ехографски находки (брой калкули и размер на CBD), вид на извършената операция (успешно LC или конверсия) и продължителност на операцията.

При първото последващо посещение, на 7-ия следоперативен ден, 120 пациенти (58%) са имали оплаквания от диспепсия, тежест след хранене, метеоризъм, гадене и болка в корема, докато 87 (42%) са били безсимптомни. Най-честият симптом е диспепсия и не се наблюдава статистически значима връзка между симптомите и възрастта, пола, ИТМ, предоперативната продължителност на симптомите, предходната коремна операция, предоперативните ехографски находки (брой калкули и размер на CBD), вид на извършената операция (успешна LC или конверсия) или продължителност на операцията. Вижда се обаче значителна връзка с предоперативното приемане при спешни случаи (при остър холецистит), наличието на съпътстващи заболявания и предоперативно повишена алкална фосфатаза.

При второто следоперативно посещение на 1 месец броят на симптоматичните пациенти е спаднал до 81 (39,1%). Подобна връзка, както се наблюдава при предишното посещение, се наблюдава между различните анализирани параметри, само с две разлики: (i) статистически значима връзка между симптомите и пациенти, които са претърпели предишна коремна операция и (ii) повишена преди операцията алкална фосфатаза вече не е бил важен фактор в симптоматичната група пациенти.

Към този момент на всички симптоматични пациенти се препоръчват тестове за чернодробна функция, серумна амилаза, серумна липаза и абдоминален ултразвук. Всички тези пациенти са имали нормална амилаза и липаза, но повишаване на алкалната фосфатаза се наблюдава при 16 (19,75%) и от тези 16 пациенти CBD е разширена при седем пациенти. Тези седем пациенти са взети за ERCP, който разкрива нормален жлъчен канал при 4, язва на дванадесетопръстника при 2 и няма значителни открития при 1.

В световната литература честотата на PCS варира в широки граници, между 5% и 63% [9], [10], но въпреки обема на LC, който се извършва в Индия, има много малко данни за честотата, представянето и управлението на PCS . По-ранният доклад на Ананд и др. [15], които проследяват 171 пациенти проспективно в продължение на почти 3 години, имат честота 18,13%, докато по-скорошно проучване от Индия съобщава за честота 27%. [16] За всички намерения и цели, всеки пациент, който е проявил някакви симптоми след LC, е означен с PCS в нашето проучване и след първоначално висока честота от 58%, само около 13% остават симптоматични след 6 месеца. Доколкото ни е известно, този спад в честотата на симптомите след холецистектомия не е бил документиран преди това и може би е възможно да отразява физиологичните корекции в тялото след загуба на резервоарната функция на жлъчния мехур [4], [17], [18] както и тъканната реакция след дисекция в триъгълника на Кало.

В литературата има противоречиви доклади за фактори, които допринасят за развитието на PCS. [5], [6], [11], [12], [13], [18], [19], [20] В настоящата поредица няма статистически значима връзка между следоперативните симптоми и възрастта, пол и ИТМ; абсолютната честота е по-висока при жените вероятно защото повече жени се подлагат на холецистектомия (съотношение 1: 8,5 мъже към жени в настоящата серия), но това не се превръща в „рисков“ фактор за развитие на симптоми след операцията. Не открихме значима връзка на PCS с възрастта, въпреки че симптомите са най-често срещани във възрастовата група 41–60 години (46,4%); нито открихме връзка със затлъстяването, което е добре документиран рисков фактор за камъни в жлъчката. [21], [22] Нито продължителността на предоперативните симптоми, извършената операция (LC или конверсия), нито продължителността на постоперативния прием не са имали ефект върху PCS в настоящата поредица, но анализ на нашата кохорта по време на проследяване -up показа, че има два постоянни фактора (предишни пристъпи на остър холецистит и наличие на коморбидни заболявания) и два временни фактора (повишена предоперативна алкална фосфатаза и предишна коремна операция), които значително повлияват развитието на PCS.

Установено е, че предишните атаки на остър холецистит са значително свързани с PCS [10], а механизмът, по който остър холецистит води до PCS, е предложен от теорията за препратената болка от жлъчния мехур (която може да продължи години поради централната невропластика промени), като продължават или се проявяват след операцията. [23] Всъщност, за намаляване на многократните пристъпи на остър холецистит; и следователно, за да намалим честотата на PCS, беше предложено да се извърши ранна холецистектомия [24], но за съжаление не можем да коментираме този аспект, тъй като избирателно оперираме нашите пациенти след 6 седмици от остър пристъп. Другият постоянен фактор за развитието на PCS в нашата серия е наличието на съпътстващи заболявания, главно диабет. Стомашната дисмотилитет, както и жлъчната дискинезия (в резултат на вегетативна дисфункция) е добре документирана при пациенти с диабет; [25], [26] значителната връзка между диабета и PCS, наблюдавана при нашите пациенти, може да се обясни въз основа на нарушена стомашна моторика, която продължава или се проявява след операцията.

Вторият временен или преходен фактор е предишната коремна операция. В настоящата серия пациентите, претърпели коремна операция, преди това са станали симптоматични при второто посещение, т.е. от 1-ия месец след операцията. Към 3-ия месец това вече не е важен фактор за PCS, като по този начин показва възможна преходна „чревна фаза“, която става видна, след като жлъчната фаза на PCS отшуми. Вероятно пациентите с предшестваща коремна операция проявяват явни симптоми поради наличието на интраабдоминални сраствания, но това е нашата „необоснована“ хипотеза. Въпреки че интраабдоминалните сраствания са замесени в причинно-следствената връзка на симптомите след холецистектомия, [29] тези доклади са от ерата на отворената холецистектомия и вероятно не отразяват ситуацията в днешно време.

Фазовият отговор (жлъчен и чревен), отбелязан в нашата поредица, не е оценяван по-рано в литературата; евентуално класифицирането на симптомите на жлъчни (гадене, повръщане, непоносимост към храна и чувствителност), диспептични (метеоризъм, киселини в стомаха и оригване) [30], [31] и чревни (коремни спазми и диария) може да помогне за по-доброто разбиране на PCS и неговото управление. Въпреки че открихме някои билиарни симптоми, появяващи се в ранния период, а чревни симптоми по-късно (корелиращи с фазовия отговор), диспептичните симптоми остават преобладаващи през целия период на изследването и продължават по-дълго проследяване; това може да бъде класифицирано като „персистираща“ фаза на симптомите, при която диспептичните симптоми продължават в дългосрочен период. И други автори са показали, че диспептичните симптоми са много по-чести в периода след холецистектомия [5], като по този начин показват, че може да има много повече механизми, свързани с PCS, отколкото прости промени в потока на жлъчката. За съжаление, краткосрочното проследяване от само 6 месеца в нашата серия не позволява да се правят допълнителни наблюдения по отношение на тази „постоянна“ фаза на симптомите след холецистектомия.

В настоящата поредица са изследвани 81 пациенти, които са останали симптоматични след 1 месец операция и само седем (3,38%) са взети за ERCP, след като е установено, че имат значителна дилатация на CBD във връзка с повишена следоперативна алкална фосфатаза . От тези седем, определена причина може да бъде открита на ERCP само в две (язва на дванадесетопръстника); четирима пациенти са имали разширена CBD и при един това е нормално. При липса на манометрия е „ненаучно“ да се обозначават тези разширени системи като сфинктер на дисфункция на Оди, тъй като това би могло да бъде нормална физиологична дилатация след холецистектомия; [17] по този начин само 2/207 пациенти или 0,97% от нашите пациенти са имали откриваема причина за техните симптоми. Този факт, заедно с нашите констатации за „чревна фаза“ на PCS, която се установява до 3-ия следоперативен месец, може да бъде разумно да се забави разследването на симптоматични пациенти за поне 3 месеца след операцията. Доказано е, че магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) е по-добър вариант от ERCP, [7], [9], но тъй като MRCP не е бил наличен вътрешно през периода на изследването, не успяхме да анализираме този аспект допълнително.

Преглеждайки нашите данни още веднъж, се появява модел от три групи; първата, на пациенти с преходни симптоми; второто, от тези, при които симптомите са продължили до 6 месеца (13%); третото, тези, при които е имало определена причина за симптомите след холецистектомия. Смятаме, че пациентите, които продължават да остават симптоматични при продължително проследяване при липса на каквато и да е установима причина, са тези, които всъщност заслужават етикета на „PCS“, а всички останали трябва да бъдат наречени или симптоми след холецистектомия (преходни ) или с какво са диагностицирани при разследване (напр. язвена болест на дванадесетопръстника).

Към края може да си струва да се наблегне на няколко точки в светлината на настоящата поредица; първото е, че трябва да се има предвид, че пациентите, които имат предоперативно повишена серумна алкална фосфатаза, но нормален диаметър на CBD при ултразвук, са склонни да станат преходно симптоматични след операцията. Това може да помогне при консултиране на пациенти преди операцията или за облекчаване на опасенията след операцията. Второто е, че може би е по-добре да се отложи разследването на симптоматични пациенти за поне 3 месеца след LC, тъй като повечето симптоми отшумяват по това време; обаче задържането (хирурзи, както и пациентите) може да се окаже пречка за забавяне на разследванията; колкото по-рано е нормален доклад, толкова по-добър е за всички заинтересовани! И на трето място, терминът PCS трябва да бъде запазен за пациенти, които остават симптоматични след 6 месеца при липса на каквато и да е доказана причина. За съжаление, кратката продължителност на проследяването (само 6 месеца) в нашето проучване не ни дава допълнителна информация за тази група пациенти.

• Метаболитен синдром и доброкачествена простатна хиперплазия Актуализация - ScienceDirect
• Метаболитен синдром и връзка със сърдечни заболявания
• Метаболитен синдром - общ преглед на ScienceDirect теми
• Метаболитен синдром Как идеалният протеин помага да влезе във форма
• Метаболитен синдром при деца и юноши