Следоперативният перитонит (PP) е животозастрашаваща болнична интраабдоминална инфекция с високи нива на смъртност. Най-честата причина за РР е изтичането на анастомоза. Това е най-често след ректална резекция, но може да усложни всички стомашно-чревни анастомози. Нискорисковите анастомози включват тънки черва и дясна хемиколектомия; като има предвид, че други високорискови анастомози включват езофагеална, тотална гастректомия и панкреас. Съобщава се, че разпространението на анастомотичния теч е между 0,5% и 21% след резекции на дебелото черво и ректума, въпреки че липсва ясна дефиниция за това какво представлява анастомотичен теч.

глобален

Течовете обикновено се класифицират на:

  • Радиологични течове; които се откриват при рутинно изобразяване и се представят с никакви или минимални клинични признаци и не изискват специфична намеса.
  • Незначителни клинични течове; които се откриват по клинични признаци като треска, левкоцитоза, чревно съдържимо чрез коремен дренаж; отделяне от фекалиите през място на рана или дренаж; или амилаза с високо изтичане в случай на изтичане на HPB. Някои от тези течове няма да изискват някаква специфична намеса, различна от антибиотици и наблюдение; като има предвид, че други ще изискват радиологичен дренаж или други форми на повторно намеса; включително евентуална повторна операция. Тези течове неизбежно водят до удължаване на престоя в болница и забавяне при възобновяване на приема през устата.
  • Основни клинични течове; които предполагат сериозно нарушаване на анастомозата и изискват повторна намеса (обикновено повторна операция). Тези течове са потенциално животозастрашаващи и изискват бързо лечение.

Ролята на профилактичния дренаж е добре проучена в условията на колоректални резекции. Въпреки че рутинният тазов дренаж при колоректална хирургия не е оправдан от доказателствена медицина и някои доклади дори показват, че дренажът е независим рисков фактор за изтичане на анастомоза, въпреки това изборът за използване на дренаж е оставен на предпочитанията на отделния хирург в ежедневната практика . Много хирурзи редовно използват тазови дренажи след резекция отпред, тъй като обезцветеното или чревното съдържание може да бъде ранен индикатор за изтичане на анастомоз. При липса на RCT има консенсус на експертно ниво, който предполага, че профилактичен дренаж след резекция на хранопровода и тотална гастректомия поради потенциалния фатален изход в случай на изтичане на анастомоза в тази обстановка.

След ниска ректална резекция може да се създаде дефункционираща защитна стома, за да се сведе до минимум въздействието на всеки анастомотичен теч. Ролята на дефункцията на защитната стома се обсъжда през последните години. Изглежда, че не влияе върху скоростта на изтичане след ниска ректална резекция, но може да смекчи клиничните последици.

Диагнозата на следоперативния перитонит може да бъде трудна, тъй като няма специфични клинични признаци и лабораторни тестове за отхвърляне или потвърждаване на диагнозата. Нетипичното клинично представяне може да е отговорно за забавяне на диагнозата и повторна интервенция или повторна операция. Например, следоперативният делириум и сърдечните артимии (като AF) могат да се дължат на септични усложнения, включително PP. Нещо повече, при пациенти, вече подложени на стрес от предишната операция, сепсисът може да ескалира много бързо. Следователно ранната диагноза и бързото лечение са от решаващо значение за предотвратяване на развитието на органна недостатъчност и подобряване на резултата от пациентите с PP. Има много фактори, които се конспирират срещу хирурга, който поставя ранна диагноза. Например, по време на ранния следоперативен период сепсисът може да бъде трудно различим от нормалния следоперативен възпалителен отговор на операцията. Други причини, включително трудността при клинична оценка на следоперативния корем (поради признаци за маскиране на епидурална или опиатна аналгезия, следоперативен делириум или объркване, места за източване или болка в раната) или интубация и вентилация на интензивното отделение, причиняват трудности при установяването на диагноза.

След като се подозира клинично изтичане на анастомоз или вторичен перитонит, са необходими допълнителни изследвания, за да се потвърди наличието и източника на перитонит.

В няколко случая на следоперативен перитонит анастомозата може да бъде непокътната; обаче пациентът може да има остатъчен перитонит. Причините за това включват неадекватно оттичане на първоначалния септичен фокус или по-често гостоприемникът не разполага с достатъчен защитен капацитет, за да контролира причинителя на инфекциозния процес. В други сценарии следоперативните колекции може да са резултат от заразени хематоми или малко, малко изтичане на отвор за затваряне се е затворило.

Управлението на изтичането на анастомози зависи главно както от клиничния статус на пациента.

При незначителни течове с субклинични форми, при липса на значителен сепсис, приемливото лечение е консервативното лечение с антибиотици, пълното парентерално хранене и адекватната почивка на червата. Тези пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани, тъй като влошаването на клиничното им състояние изисква спешна хирургическа интервенция.

При стабилни пациенти локализиран абсцес кухина може да се дренира под ултразвук или CT ръководство.

Управлението на дифузния следоперативен перитонит е по-сложно. Времето и адекватността на контрола на източника са от изключителна важност, тъй като закъснелите и/или непълните процедури могат да имат сериозни неблагоприятни последици. Всички източници на замърсяване трябва да бъдат отстранени от перитонеалната кухина. Алтернативно стомашно-чревният транзит трябва да бъде изключен с използването на отклоняваща стома. Трябва да се извърши адекватен интраперитонеален дренаж. Всеки опит за ревизия или спасяване на анастомоза обикновено трябва да се избягва, тъй като рискът от изтичане е неприемливо висок.

Хирургичните стратегии за релапаротомия включват както „релапаротомия при поискване“ (когато се изисква от клиничното състояние на пациента), така и планирана релапаротомия в 36-48-часовия следоперативен период (когато релапаротомията се планира след първата операция ). Процедурата с отворен корем е най-лесното средство за извършване на планирана повторна лапаротомия, сега е жизнеспособна възможност за лечение на критично болни пациенти с тежък интраабдоминален сепсис. Подходът с отворен корем може да бъде полезен, за да се разшири концепцията за операция за контрол на увреждането върху критични пациенти, предотвратяващи появата на синдром на коремното отделение. Използването на отворен корем обаче, макар и спасителна техника, представлява клинично предизвикателство, тъй като може да бъде свързано със значителна заболеваемост.

Следоперативният перитонит е животозастрашаваща болнична интраабдоминална инфекция с високи нива на смъртност. Ранното и агресивно управление на проблема може да доведе до задоволителни резултати; обаче, когато диагнозата закъснее или лечението е недостатъчно или забавено, последиците (прекомерна заболеваемост и смъртност) са високи. Следователно ранната диагностика и лечение е от решаващо значение за подобряване на резултата за пациентите.

Справка

Sartelli M, Griffiths EA, Nestori M. Предизвикателството на следоперативния перитонит след стомашно-чревна хирургия. Актуализира Surg. 2015 декември; 67 (4): 373-81.