Наблюдение и лечение

Keim, V; Клар, Е; Анкета, М; Schoenberg, M H

От първоначалното описание на резекция на панкреаса от хирурга Кьонигсберг Валтер Кауш през 1909 г. тези операции са станали част от възможностите за хирургично лечение. По-късно тази хирургическа техника беше наречена процедура на Уипъл. През годините са добавени множество други операции по резекция и дренаж. Смята се, че общо около В Германия се извършват 10 000 хирургични интервенции на панкреаса годишно. Тези операции са сложни; последствията, произтичащи от тях, не са лесни за наблюдение за лекуващия лекар. Целта на следващия преглед е да представи диагнозата и терапията на средносрочни и дългосрочни последици от хирургия на панкреаса. Проведено е литературно търсене на PubMed, използвайки ключовите думи „панкреас, рак, хроничен панкреатит, хирургия“, а специално внимание е отделено на германското ръководство S3 „Карцином на панкреаса“. (1).

следоперативни

Хирургично лечение на заболявания на панкреаса
Показания
Операциите на панкреаса се извършват предимно при карцином на панкреаса, хроничен панкреатит и кистозни тумори, по-рядко при остри некротизиращи възпаления на панкреаса.

За карцинома на панкреаса пълната хирургична резекция на тумора (R0 резекция) представлява единствената потенциално лечебна терапия. Това обаче е успешно само при около 10% от пациентите, тъй като много често или първичният тумор не е локално ресектируем, или алтернативно, съществуват отдалечени метастази. Степента на 5-годишна преживяемост след операция и задължителна адювантна химиотерапия е до 23% (2). Две трети от панкреатичните карциноми растат в областта на главата на панкреаса.

Показанията за операция при хроничен панкреатит са болки в горната част на корема, които е трудно да се контролират чрез лекарства, стенози на жлъчката и панкреатичния канал, дванадесетопръстника и порталната вена. Целта на операцията, освен премахване на гореспоменатите усложнения, е и дългогодишното отсъствие на болка или облекчаване на болката.

Кистичните тумори на панкреаса се оперират, когато клиничните симптоми са налице и интервенционалната терапия е неуспешна, след изясняване на рисковите фактори за пациента. При безсимптомни пациенти решението за или против операция се основава на положението, конфигурацията и съдържанието на кистата. Муцинозните кисти обикновено трябва да бъдат отстранени хирургично, тъй като те могат да бъдат предракови, както и кистите с висока вероятност за малформация (муцинозни цистаденоми).

Хирургични процедури
През последните години се наблюдава явен ход към процедури за запазване на органите, въпреки че при карцинома на панкреаса операцията трябва да бъде гарантирано достатъчно радикална (3). В днешно време за злокачествени тумори на главата на панкреаса обикновено се избира операцията на Kausch-Whipple с пилорна щадяща операция (Фигура 1 gif ppt). По този начин стомахът остава непокътнат изцяло, избягва се необходимостта от хирургична анастомоза и се съкращава времето за операция (4). Предимството му от онкологична гледна точка е, че радикалността на процедурата не се жертва (5). Забавено изпразване на стомаха и малабсорбция на храната може да настъпи само през първите няколко дни, но като правило е обратимо след 14 дни (6).

Една трета от карциномите на панкреаса се намира в тялото и опашката на панкреаса. В този случай се извършва левостранна резекция с цел постигане на R0 резекция.

В днешно време при хроничен панкреатит възпалителните тумори на главата на панкреаса все по-често се оперират по начин, който запазва дванадесетопръстника. По този начин са се утвърдили две хирургични процедури (7, 8): резекция на главата на панкреаса, запазваща дванадесетопръстника, описана от Berger, и локална резекция на главата на панкреаса с надлъжна панкреатикоеюностомия, известна като панкреатектомия на FreyФигури 2 gif ppt и 3 gif ppt). Дългосрочните резултати несъмнено са подобни на тези при процедура на Kausch-Whipple, тъй като честотата на диабета, екзокринната недостатъчност, тежестта на болката и качеството на живот, оценени чрез въпросник, не се различават (9, 10). Ако е необходима операция при хроничен каудален панкреатит, се извършва ляво отстранена резекция, където е възможно запазване на далака. Това е успешно при почти половината от пациентите.

За кистозни тумори в корпуса на панкреаса без данни за злокачествено заболяване, сегментарната резекция на панкреаса е хирургичният метод на избор. Панкреатичният канал и изрязаната повърхност на главата на панкреаса са презашити. Опашката на панкреаса се дренира чрез йеюнална примка. Тази операция премахва патологията, изяснява достойнството и запазва органите (11).

Ранно следоперативно лечение
Болничният престой варира от 12 до 23 дни, в зависимост от сериозността на интервенцията. 30-дневната смъртност трябва да бъде под 5%; в големите центрове се постигат нива на смъртност под 3% (12). Фистулите представляват значителен следоперативен проблем (5% до 12%), както и изтичането на жлъчка (2% до 6%). Приблизително в 5% до 10% от случаите е необходима повторна лапаротомия. Това са сложни операции, с следоперативна заболеваемост от 30% (13). Едногодишната смъртност за пациенти с хроничен панкреатит е под 8% и с панкреатичен карцином около 25% (2).

След изписването от болницата могат да възникнат редица опасения за колегите, отговорни за продължаване на грижите. Те се отнасят както до асимптоматичния пациент, така и до идентифицирането, диференциалната диагноза и терапията на възможни късни усложнения.

Допълнителна помощ при асимптоматични пациенти
Не се предприема последваща грижа за пациенти без симптоми (пациенти, които се чувстват добре, без болка или загуба на тегло). Този подход се подкрепя от насоката S3 „Карцином на панкреаса“ (1), която не намира доказателства в подкрепа на последващата грижа за тази група. Това рязко контрастира с очакванията на пациентите, които очакват високо ниво на мониторинг след тежка операция на панкреаса. Има смисъл да се предприема редовен клиничен преглед на пациентите (например на всеки 3 до 6 месеца) и да се повтарят лабораторни тестове за параметри, които първоначално са били патологични. По същия начин прегледът е задължителен в контекста на адювантната химиотерапия. Ако възникнат проблеми, са необходими разследвания, ориентирани към симптомите. Редовното измерване на кръвната захар е важно (приблизително на всеки 3 до 6 месеца), тъй като захарният диабет може да се развие както в резултат на операция на панкреаса, така и от прогресиращ хроничен панкреатит. При пациенти с хроничен панкреатит, захарен диабет може да се очаква в 50% от случаите след продължителност на заболяването от десет години и в 80% след 20 години (20).

Късна заболеваемост след операция на панкреаса
Късните усложнения на панкреатичната резекция могат да бъдат свързани с операцията и степента на самата тъканна резекция и/или резултат от прогресивно основно заболяване и/или от продължителна консумация на алкохол и никотин. Дългосрочните данни са достъпни само в по-голям мащаб при пациенти с хроничен панкреатит, тъй като времето за оцеляване на панкреасния карцином е твърде кратко. The Таблица (gif ppt) показва данни от дългосрочно проучване с 14-годишно проследяване (10). Въпреки сложността на операцията, сериозността на следоперативните последствия и доста неблагоприятната социална интеграция на пациенти с хроничен алкохолен панкреатит, над 40% от пациентите се връщат на работа.

Недохранване и нарушено храносмилане
Преди и периоперативно много пациенти страдат от значителна загуба на тегло (14). Това често може да бъде коригирано само частично, в следоперативния период. Причините за затрудненото възстановяване на теглото включват рецидив на панкреатичния карцином, недостатъчен прием на калории, непоносимост към храна и екзокринна недостатъчност на панкреаса.

Нискокалоричен прием
Пациентите се съветват най-вече да се въздържат от мазнини, доколкото е възможно. Това често води до надуваема диета, която има недостиг на калории. Ако мазнините се понасят добре и не възникне стеаторея, няма нужда от това. Противно на настоящите, широко разпространени препоръки, съдържанието на мазнини в храната трябва да се увеличи до целевата стойност от 30% (лека нормална диета), вероятно със съответно увеличаване на дозата на панкреатичните ензими (1). Малко по-високо съдържание на мазнини подобрява вкуса и предотвратява недостиг на мастноразтворими витамини (A, D, E, K). Разбира се, тази мярка не трябва да се прилага, ако пристъпите на панкреатит са предизвикани в резултат или възникне стеаторея. Във всеки случай приемът на храна трябва да се разпредели между пет до шест хранения. Използването на средноверижни триглицериди (MCT липиди) е необходимо само в много редки случаи.

Нетолерантността възниква по отношение на различни, напр. подуване на храни (зеле, фибри). Възможно е също така да се увеличи съществуващата непоносимост към лактоза. Дневникът на храната може да бъде полезен за идентифициране на тези проблеми.

Екзокринна недостатъчност
Следоперативна екзокринна недостатъчност се установява при до 80% от пациентите (10). Причината за това е дефицитът в жлезистата тъкан, който се причинява от съществуващия хроничен панкреатит и/или резекция на панкреаса. Недостатъчността обаче става явна само ако (остатъчната) секреция на панкреатичния ензим е намалена до 10% до 15%. Освен това, както след класическа частична, така и след дуоденопанкреатектомия, запазваща пилора, възниква така наречената панкреатико-цибална асинхрония. Това означава, че панкреатичните ензими се секретират в точното време, но по силата на липсващия дванадесетопръстник влизат в контакт само с химуса в средата на еюнума - те, така да се каже, текат зад химуса. В допълнение, така наречената илеална пауза, освобождаването на хормоните GLP-1 и PYY, индуцирано от бързото преминаване на храната в илеума, води до инхибиране на панкреатичната секреция и намаляване на апетита (15).

Симптомите на екзокринната недостатъчност са диария, стеаторея, коремна болка, подуване на корема и загуба на тегло. Изследванията са трудни, тъй като наличните тестове за панкреатична функция, като панкреолаурилов тест или еластаза на изпражненията, са наистина убедителни само ако има изразена панкреатична недостатъчност (16). По този начин при умерена недостатъчност тяхната чувствителност е само 65% (16). Освен това тези тестове не са валидирани за следоперативния период. Следователно панкреатичните ензими се дават екзогенно и могат и трябва да се разпределят щедро. Трябва да се помни, че при пациенти, претърпели резекция на стомаха или приемащи инхибитори на протонната помпа, липсващи или недостатъчни граници на алкализация или забавяне на прекратяването на киселинната защита, намалявайки ефективността на екзогенните панкреатични ензими. Може да са необходими не киселинно защитени панкреатични ензими, или алтернативно, пациентът може да отвори капсулата и да консумира съдържанието по време на хранене. Като цяло трябва да се обърне внимание на достатъчно лекарства, насочени към успеха на лечението. Стандартната доза е 1 до 3 х 40 000 IU на ден липаза и препаратите трябва да се приемат по време на хранене. За леки закуски обикновено са достатъчни 1 до 2 х 25 000 IU липаза.

Загуба на тегло след резекция на карцином на панкреаса
Кахексията е често срещана при пациенти с панкреатичен карцином и е един от най-силните предиктори за кратко преживяване (17). Предоперативно повече от половината от пациентите губят над 5 кг телесно тегло. Постоперативно, дори след резекция на R0, пациентите продължават да губят тегло (14). Причините за загуба на тегло включват прогресия на тумора, както и панкреатична недостатъчност (напр. Чрез стеноза на панкреатичния канал или дефицит на панкреасна тъкан, причинена от операция). Малко проучване показа, че прилагането на панкреатични ензими забавя загубата на тегло дори при пациенти с обширен и по този начин нерезектабилен карцином на панкреаса (18).

Недостиг на витамини
Ако се извърши и частична резекция на стомаха, дефицитът на витамин В12 възниква поради липса на „вътрешен фактор“, който трябва да бъде заменен с ежемесечни интрамускулни инжекции. Недостигът на витамин В е особен проблем при пациенти, които продължават да консумират алкохол. Дефицитът на мастноразтворим витамин е донякъде необичаен, но може да бъде причинен от продължаваща консумация на алкохол, изразена екзокринна недостатъчност и/или силно ограничен прием на мазнини (19). Той може да бъде открит чрез измерване на серума 25-OH-витамин D3 (стандартна стойност: 30 до 60 ng/ml. Дефицитът на витамин К може да бъде оценен чрез INR. Серумните нива на витамини А и Е са за съжаление ненадеждни, но бета -измерването на каротин може да бъде полезно.

Препаратът, използван преди това за интрамускулно приложение за лечение на мастноразтворим дефицит на витамини, вече не се предлага в Германия. Той обаче е специално приготвен в някои аптеки.

Особен проблем съществува при пациенти с хроничен панкреатит, които продължават да консумират алкохол след операция, което се отнася за приблизително една четвърт от пациентите (10). За тях приемът на храна е нередовен, консумацията на алкохол непредсказуема и дозата на инсулина по този начин е проблематична. И за тези пациенти основната цел е избягване на хипогликемични епизоди и трябва да се толерират дори по-високи стойности на HbA1c. Продължаващата консумация на алкохол и никотин съкращава продължителността на живота на тези пациенти с около 10 години (23).

Болка
При приблизително 80% от пациентите, претърпели операция за хроничен панкреатит, следоперативното аналгетично изискване е по-ниско, докато останалите 20% нямат полза по отношение на болката. Постоянната болка може да бъде свързана с прогресия на основното заболяване или резултат от усложнения (язва на стомаха, тромбоза на порталната или далачната вена, псевдокисти, механична холестаза). По същия начин могат да възникнат остри при хронични пристъпи на панкреатит с болка. Изследването включва образни процедури като квалифициран ултразвуков преглед и компютърна томография, както и ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт и съответни лабораторни изследвания. Ако не може да се открие причина за болката, трябва да се приеме и лекува синдром на хронична болка с хроничен панкреатит или карцином на панкреаса и да се лекува в съответствие със системата на СЗО за постановка (24).

Стенози на жлъчните пътища
Стеноза на жлъчните пътища, изискваща лечение, се среща при около 2% до 4% от пациентите. Интервенционалното ендоскопско лечение често е трудно след класическа процедура на Kausch-Whipple, тъй като изходът на жлъчния канал не може да бъде достигнат. В този случай трябва да се извърши или перкутанна трансхепатална или друга хирургична ревизия.

Последствия
Около 2% до 4% от пациентите с хроничен панкреатит страдат от карцином на панкреаса; това съответства на увеличение на относителния риск с коефициент 20 до 40 (25). Трябва да се отбележи, че към днешна дата няма надеждна образна процедура, която да помогне за откриването на карцином на панкреаса в хронично възпалена жлеза. Хроничната злоупотреба с алкохол и никотин води до сърдечно-съдови заболявания като инфаркт на миокарда и периферни съдови заболявания, както и до злокачествени заболявания на белите дробове, хранопровода и главата и шията. Тези тумори причиняват три до десет пъти повече смъртни случаи, отколкото от панкреатичен карцином (25) в тази група и следователно те са от значение за общата прогноза на пациента. За да се избегнат тези последствия, проблемите със зависимостта трябва да се обсъдят с пациента и да се предложи подходяща помощ. Докато 70% от пациентите са в състояние да коригират консумацията на алкохол (10), само много малко успяват да се въздържат от никотин.

Изявление за конфликт на интереси
Авторите не декларират конфликт на интереси съгласно указанията на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Ръкописът е представен на 3 март 2009 г., преработената версия е приета на 2 юни 2009 г.

Преведено от оригиналния немски от mt-g и д-р Сандра Голдбек-Ууд.