Ки Хун Канг

Отделение по кардиология, Катедра по вътрешни болести, Адвентистка болница в Сеул, Сеул, Корея.

Уук Хюн Чо

2 Отделение по кардиология, Катедра по вътрешни болести, болница Seoul Paik, Университет Inje, Сеул, Корея.

Myung Chan Kim

Отделение по кардиология, Катедра по вътрешни болести, Адвентистка болница в Сеул, Сеул, Корея.

Хи Йонг Чанг

Отделение по кардиология, Катедра по вътрешни болести, Адвентистка болница в Сеул, Сеул, Корея.

Jae Il Chung

Отделение по кардиология, Катедра по вътрешни болести, Адвентистка болница в Сеул, Сеул, Корея.

Донг Джун Уон

Отделение по кардиология, Катедра по вътрешни болести, Адвентистка болница в Сеул, Сеул, Корея.

Резюме

Поглъщането е рядка причина за нервно медииран синкоп. Механизмът на синкоп на поглъщането, който допринася за хипотония, брадикардия или и за двете, е сложен. 59-годишен мъж е имал повтаряща се загуба на съзнание по време на преглъщане на газирани напитки или лепкава храна. Друг 59-годишен мъж се е оплакал от прекъсващ синкоп непосредствено след ядене на храни. Тези двама пациенти не са имали значителни структурни или функционални аномалии в хранопровода или сърцето. И двата случая показват брадикардия, когато долната част на хранопровода се разтяга чрез балонна инфлация. Активирането на механорецептори в долната част на хранопровода може да се разглежда като иницииращ фактор на тези кардиоинхибиции. Пациентите са лекувани с постоянна имплантация на пейсмейкър и са инструктирани съответно да променят хранителните си навици.

ВЪВЕДЕНИЕ

Синкопът на поглъщането е дисавтономичен синдром, свързан с интензивно вагусно аферентно активиране поради езофагеална стимулация1). Той причинява загуба на съзнание по време на или малко след преглъщане, поради намаляването на притока на кръв към мозъка чрез вазодепресия и/или аритмия. Първият доклад за синкоп от лястовици датира от 1793 г. от Spens2); все пак към днешна дата в литературата по света са съобщени само за около 50 случая на синкоп от поглъщане. Поради своята рядкост механизмът на синкоп на лястовицата не може да бъде разбран напълно. Съобщаваме за двама пациенти, които са преглътнали синкоп без значителни структурни или функционални аномалии в хранопровода или сърцето. Описваме също ролята на механорецепторите в долната част на хранопровода, които инициират този синкоп.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Случай 1

синкоп

(A) Холтер наблюдение непосредствено след поглъщането на чаша бира (случай 1). Пациентът имаше синусова пауза от 7,2 секунди. (B) Електрокардиограма за проследяване на теста с газирана напитка (сода). Синусовата брадикардия, причинена от първата глътка сода, се превърна в арест на синусите за 5,4 секунди след втората глътка.

(А) Базалната електрокардиография показва нормален синусов ритъм (75 удара в минута) в случай 1. Б. Надуването на балон на хранопровода в долната част на хранопровода инициира изразена синусова брадикардия (33 удара в минута), която не може да бъде индуцирана в средната и горната част на хранопровода.

Случай 2

59-годишен мъж е бил насочен в болница за оценка на около четири епизода на синкоп, които е преживял в продължение на 1 година. Първият епизод се случи със загуба на съзнание в продължение на 5 минути след ядене на храни с усещане за запушване в хранопровода. Няма специфични видове или форми на храни, свързани със симптома. Изпитвал е синкопални епизоди, обикновено веднага след ядене, но понякога по време на ядене на храни. Пациентът е бил в добро здравословно състояние, с изключение на това, че е имал около десет епизода на обструктивно усещане по време на хранене в продължение на 3 години. Резултатът от езофагогастроскопия, проведена преди 1 година, беше нормален. Резултатите от физикалния преглед не показват аномалии. Лабораторният FT4: 26.445 pmol/L, антитела за TSH рецептор 30.5%). Кръвната картина и чернодробните функционални тестове бяха нормални. Електрокардиография показа синусова брадикардия (57 удара в минута). Рентгенография на гръден кош показва компресионна фрактура в долната част на гръдния кош на гръбначния стълб. Сканирането на щитовидната жлеза не показа очевидни анормални находки. Тестът за мониторинг на Holter не може да бъде направен за отказ на пациента и рядкост на симптомите. Надуването на балона в долната част на хранопровода и гастроезофагеалната връзка, което беше на 9-то ниво на гръдния кош на гръбначния стълб, доведе до ритъм на свързване (32

36 удара в минути) със замаяност (Фигура 3, Фигура 4). Предварителната обработка с атропин обаче блокира този отговор (Фигура 3С). Смята се, че синкопален епизод се случва при ядене на болус храна набързо; по този начин той е лекуван чрез промяна на хранителните си навици за синкоп и му е даден пропилтиоурацил за болестта на Грейвс.

(А) Надуването на балон на хранопровода на нивото Т7 на хранопровода направи синусова пауза (3,08 секунди) и маркира брадикардия. (Случай 2) Б. Надуването на балон на хранопровода на ниво Т9 на хранопровода инициира кръстосан ритъм. В. Надуване на балон на хранопровода на ниво Т9 на хранопровода след атропин 1 mg IV блокира рефлекса.

Т: гръден прешлен

Надуване на езофагеален балон, направено под флуороскопия. Бели кухи стрелки показват езофагеален балон, надут в долната част на хранопровода (9-то ниво на гръдния прешлен в случай 2). Черните стрелки показват границата на въздушната сянка в стомаха.

ДИСКУСИЯ

Според анализа на 1002 синкопални пациенти, включени от 1984 до 1990 г., причините за синкоп могат да бъдат класифицирани в три групи: 18% от кардиогенните, 48% от некардиогенните и 34% от неизвестните причини. Синкопът на поглъщането е включен в 5% от причините за синкопалите, а синдромите на ситуационния синкоп включват синкоп на дефекация, синкоп на микцията и синкоп при кашлица3). Хората на средна или по-голяма възраст са свързани с синкоп на лястовиците, но той може да се появи във всички възрастови групи, включително деца. Съобщава се за 5-годишно момиче със синкопална история по време на хранене от 24-годишна възраст).

Свързани заболявания на синкоп от поглъщане

В рецензията на Палмър ахалазия, дивертикул, стриктура на хранопровода, хиатална херния, спазъм на хранопровода и рак се отчитат като свързани заболявания на хранопровода1). Синкоп на поглъщането се е появил и при определяне на сърдечни състояния като миокарден инфаркт на долната стена, рематичен миокардит и калцификация на аортната клапа, простираща се в гребена на интравентрикуларната преграда и прекъсвайки снопа на His1, 4, 7). Различни лекарства като дигоксин, β-блокери (напр. Пропранолол), блокери на калциевите канали (напр. Верапамил) и АСЕ инхибитори (напр. Еналарприл) се считат за утежняващи фактори6). Рядко причините за вдишване на просветляващи газове, дифтерийна инфекция в детска възраст, метастатичен рак на бронха и операция на аортна аневризма. Като причини се съобщава за патологична аберантна комуникация между вагусни аферентни и еферентни влакна след травма, демиелинизация, механично дразнене и неподходящи връзки на аферентни езофагеи с медуларни сърдечно-съдови интернейрони7).

Задействащи фактори

Синкопът може да възникне при поглъщане на твърди храни, само течности или както твърди, така и течности. Температурата, хранителните навици и лепкавостта на храните са свързани като задействащи фактори. Вид течности (напр. Газирана напитка) и наличието на оригване в някои случаи са били свързани със задействането4, 7, 8).

Механизъм

Механизмът на поглъщащия синкоп включва автономната нервна система на хранопровода и сърцето чрез блуждаещия нерв7). Кардиоинхибицията, причинена от надуването на балона в долната част на хранопровода, беше блокирана от предварителната обработка на атропина в случай 2, което предполага участието на блуждаещия нерв в механизма. Аферентните импулси от езофагеалния плексус през блуждаещия нерв преминават към ядрото солитарен тракт (NST) при стъблото на триците. Сигналите от NST преминават към съседно моторно ядро, което поражда еферентни влакна през блуждаещия нерв към сърцето. По този начин импулсите от хранопровода през рефлекторната дъга влияят на сърдечния ритъм9). Различни аритмии са наблюдавани при преглъщане на синкоп. Най-често се съобщава за атриовентрикуларен блок; по-рядко се съобщава за синусова брадикардия, синоатриален блок и пълна предсърдна и камерна асистолия. Рядко се съобщава за синусова тахикардия, суправентрикуларна тахикардия, извънматочна предсърдна тахикардия, пароксизмално предсърдно мъждене и камерна аритмия1, 4, 7). По-рядко се съобщава, когато аферентната ръка, участваща в синкопа на гълтача, възниква от глософарингеалния нерв, вторичен за фарингеалното дразнене7).

Предполага се, че вазодепресията в различна степен (главно или частично) допринася за хипотония при синкоп на гълтачите8, 10). 86-годишна пациентка, която се нуждае от кардиомиотомия на Heller за постурална хипотония и дългогодишна ахалазия, показва намаляване на притока на кръв към мозъка без промяна в сърдечната честота след поглъщане на храна10). Предполага се, че импулсите, предавани към NST, преминават към симпатиковите преганглионарни ядра в гръбначния мозък и други ядра на мозъчния ствол и висшата централна нервна система. По този начин, необичайната депресия на симпатиковия тонус води до хипотония9).

Въпреки че структурни и функционални нарушения на хранопровода или сърцето вероятно са свързани с всяка аферентна или еферентна система, също са докладвани някои случаи на синкоп на поглъщане без основни нарушения10, 11). В такъв случай е предложен необичаен хеморецептор или механорецептор на хранопровода10). В двата ни случая кардиоинхибицията чрез балонна инфлация се индуцира само в долната част на хранопровода. Това означава, че механорецепторите в долната част на хранопровода могат да играят важна роля в синкопа на поглъщането.

Някои хуморални фактори като епинефрин и азотен оксид са признати за важни фактори в механизма на вагиално медиирания синкоп7). И все пак връзката на синкоп на лястовицата с излишъка на тиреоиден хормон не е изяснена в литературата. По този начин ще са необходими допълнителни проучвания, за да се каже, че излишъкът на щитовидния хормон, наблюдаван в случай 2, може да е повлиял на синкопалните атаки.

Диагноза

За да се диагностицира синкоп при поглъщане, е важно внимателно записване на историята, за да се разпознае връзката на преглъщането и синкопалните или пресинкопалните симптоми4). Тестовете за мониторинг и провокация на Holter могат да разкрият определена корелация между преглъщането и синкопа 11, 12). В случая, в който вазодепресията действа като доминиращ фактор, проследяването на кръвното налягане е важно за изключване на сърдечен ефект6). Може да се приеме изследване на езофагогастроскопия или барий за откриване на основно заболяване на хранопровода. Електрокардиографията и ехокардиограмата могат да помогнат за изключване на сърдечен произход. За диференциална диагноза могат да се използват електроенцефалография, мозъчно-магнитен резонанс или компютърна томография.

Лечение

При лечението на пациенти с синкоп на поглъщането, хирургичната корекция на патологията на хранопровода е успешна в някои случаи, като карцином на хранопровода и стриктура на хранопровода12). От настоящите медицински възможности първо трябва да се обмисли прекратяването или намаляването на утежняващите лекарства (напр. Дигоксин, АСЕ инхибитори и др.) 6, 12). Лекарствата за блокиране на вагусната проводимост като атропин или пропантелин могат да бъдат друг избор. Други лекарства като адреналин, епинефрин или изопреналин са били използвани за директно увеличаване на камерната честота5, 12). Въпреки това, нито едно лекарство не е постигнало еднакъв успех и повечето лекарства имат неприятни странични ефекти, които се понасят зле. Избягването на газирани течности или други агенти, свързани със симптомите, и коригирането на хранителните навици може да е всичко, което се изисква4). Постоянното въвеждане на пейсмейкър се използва все по-често през последните години за пациенти без коригируема патология на хранопровода, особено за тези, които показват кардиоинхибитор при преглъщане12).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синкопът при поглъщане без значителни структурни или функционални аномалии на хранопровода и сърцето показва кардиоинхибиторен отговор с балонна инфлация само в долната част на хранопровода. Ненормалността на механичните рецептори на долната част на хранопровода или неговата анормална реакция към дразнители може да бъде включена в механизма на синкоп на поглъщането. Проблемът може да бъде лекуван с промяна на хранителните навици или ако е неконтролиран, с постоянна имплантация на пейсмейкър.