Отдел за ендокринни изследвания, Медицински център за ветераните в Сан Франциско, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния, САЩ

маса

Катедра по медицина, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния, САЩ

Катедра по епидемиология и биостатистика, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния, САЩ

Адресна кореспонденция на: Anne L. Schafer, доктор по медицина, Отдел за ендокринни изследвания, Медицински център за ветераните в Сан Франциско, ул. 1700 Owens, стая 367, Сан Франциско, CA 94158, САЩ Имейл: [email protected]

Отдел за ендокринни изследвания, Медицински център за ветераните в Сан Франциско, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния, САЩ

Катедра по медицина, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния, САЩ

Катедра по епидемиология и биостатистика, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния, САЩ

Адресна кореспонденция на: Anne L. Schafer, доктор по медицина, Отдел за ендокринни изследвания, Медицински център за ветераните в Сан Франциско, ул. 1700 Owens, стая 367, Сан Франциско, Калифорния 94158, САЩ. Имейл: [email protected]

Клиницистите прекарват безброй часове в консултиране на затлъстели пациенти за загуба на тегло, а научната литература изобилства от изследвания, сравняващи ефективността на диетите за постигане и поддържане на загуба на тегло в условията на затлъстяване. Сред изследователите на кости и минерали има нарастващ интерес към разбирането на скелетните ефекти както на затлъстяването, така и на загубата на тегло, предприето за лечението му. 12

Лечението на затлъстяването обаче не е единствената потенциална индикация за ограничаване на калориите (CR). В продължение на години някои индивиди - много вече с нормално тегло - преследват CR с желанието да забавят биологичната скорост на стареене и да увеличат дълголетието. 3 Този потенциал беше проучен в цялостната оценка на дългосрочните ефекти от намаленото поемане на енергия (CALERIE) фаза 2 проучване, 2-годишно рандомизирано контролирано проучване (RCT), което тества възможността, безопасността и ефикасността на CR при млади хора и възрастни на средна възраст. Публикувани са ефекти върху основните резултати от скоростта на метаболизма в покой и основната телесна температура. 4 В този брой на Вестник за костни и минерални изследвания, Villareal и колеги 5 съобщават за ефектите от CR интервенцията върху костния метаболизъм и КМП.

Фаза 2 на CALERIE включи възрастни на възраст от 20 до 50 години с ИТМ 22 до 28 kg/m 2, рандомизирайки 218 участници на диети за контрол на CR или ad libitum. CR интервенцията е предназначена да доведе до загуба на тегло през първата година, последвана от поддържане на теглото през втората година. Групата CR постига средно 11,7% CR през 2 години, което води до средна загуба на тегло от изходното ниво от 8,4 kg на 12 месеца (11,5% намаление) и 7,5 kg на 24 месеца (10% намаление). Промяната в теглото в контролната група е незначителна. Villareal и колеги 5 показват, че BMD на гръбначния стълб и проксималната бедрена кост е намалял значително в групата с CR, с ∼2% спад с 2 години. Маркерите за костна резорбция се повишават на 6 и 12 месеца в групата CR, а костно-маркерният маркер за костно-специфична алкална фосфатаза намалява на 12 и 24 месеца.

Трябва ли да се притесняваме, че този спад в костната маса ще означава по-висок риск от фрактури в бъдеще? Или не трябва ли да се притесняваме, защото спадът е просто подходящата адаптация на скелета към ново, по-ниско телесно тегло? Преди да се опитате да отговорите на тези въпроси, може да е полезно да прегледате наученото от други проучвания върху хора относно скелетните ефекти на загубата на тегло.

Повечето от публикуваните проучвания, посветени на загубата на тегло и здравето на костите, са изследвали възрастни възрастни. Големи епидемиологични проучвания показват ясно, че загубата на тегло е свързана с по-висок риск от фрактури при възрастни хора, 6-14, въпреки че такива проучвания обикновено са ограничени от възможността загубата на тегло отчасти да е неволен резултат от заболяване, което също е оказало отрицателно въздействие върху костите. Този потенциал за объркване предизвика разпитите на възрастни жени и мъже в две големи проспективни кохортни проучвания относно намерението за отслабване. 15, 16 Дори доброволната загуба на тегло в условията на наднормено тегло или затлъстяване предсказва инцидентна загуба на кост и фрактура на тазобедрената става при по-възрастни жени 15 и инцидентна загуба на костна бедра при мъже. 16 Редица RCTs, по-голямата част от продължителността от 6 до 12 месеца, са изследвали ефектите от интервенциите за отслабване върху КМП при възрастни с наднормено тегло или затлъстяване 17-23 Като цяло, групите за отслабване са имали намаление на телесното тегло с 9% до 10% и намаление на КМП с около 2%. Загубата на костна маса в тези проучвания е по-последователно показана на бедрото, отколкото на гръбначния стълб. Намаляването на BMD се обосновава с промени в маркерите на костния обмен, което прави малко вероятно наблюденията на опитите да са просто DXA артефакти в условията на промяна на масата на меките тъкани. 24

За разлика от RCT на загуба на тегло при възрастни с наднормено тегло или затлъстяване, RCT при по-млади хора не показват убедително намаляване на костната маса при загуба на тегло. 39-42 Въпреки че едно проучване за намеса в начина на живот е установило малък спад в загубата на костна маса в тазобедрената става с 4,5% загуба на телесно тегло, 42 други проучвания не са установили намаляване на КМП въпреки 7% до 10% загуба на тегло. 39-41 Защо може да е така? Възможно е по-голямото количество мускулна маса или различната среда на половите хормони при по-младите възрастни да смекчат негативните скелетни ефекти от загубата на тегло. Скелетът на по-младия възрастен може да е по-малко уязвим за загуба на тегло. В допълнение, по-младите възрастни могат да имат по-голяма вероятност от по-възрастните да променят други фактори на начина на живот, като упражнения по време на диетични ограничения и загуба на тегло.

Изключение от относителното запазване на КМП при по-млади хора е след бариатрична хирургия. Пациентите с бариатрична хирургия, които са предимно жени в пременопауза, рутинно губят 30% от предоперативното тегло и драматичните промени в скелета са добре документирани в проспективни кохортни проучвания, особено след операция на стомашен байпас на Roux-en-Y. Отчетените промени включват намаление на КМП от 5% до 10% в тазобедрената става от DXA, намаление от 5% до 7% в гръбначния стълб от QCT и промени в трабекуларната и кортикалната микроархитектура, свързани с намалена здравина на костите. 43-46 Бариатричната хирургия причинява не само по-екстремно механично разтоварване на скелета и по-изразени промени в адипокините, отколкото нехирургично отслабване, но също така, особено за стомашния байпас на Roux-en-Y, предизвиква значителни промени в секретираните от червата хормони като пептид YY и води до малабсорбция на хранителни вещества, включително калций. 45, 47 По този начин, въпреки че е много важно да се разберат и да се обърне внимание на тези скелетни промени като потенциални дългосрочни усложнения на бариатричната хирургия, може да има ограничена обобщаемост до умерена нехирургична загуба на тегло.

Като алтернатива може да се твърди, че намаляването на костната маса в това и други проучвания за отслабване е повод за безпокойство и че въпросът е наистина колко голям проблем има. По-ниският ИТМ е свързан с по-ниска КМП и по-висок риск от фрактури на крехкост, 49 и така всеки значим спад в ИТМ и спад в КМП (дори ако е пропорционален) вероятно премества човек по кривата към по-висок риск от фрактура. Въз основа на това, което знаем за тази крива, свързаната с ИТМ разлика в риска от фрактури може да е доста малка при стойности на ИТМ с наднормено тегло или затлъстяване, 49 и затова нивото ни на загриженост може да е ниско. (Всъщност при откровеното затлъстяване други фактори могат да усложнят ситуацията и да увеличат риска от фрактури, особено специфичен риск от фрактури на мястото. 1) Въпреки това е добре установено, че поднорменото тегло е съществен рисков фактор за фрактури, а за участниците във фаза 2 на CALERIE които са били с нормално тегло, когато са се пристъпили към CR (напр. тези, които са започнали с ИТМ от 22 kg/m 2), 10% намаление на телесното тегло може да е означавало пределно на поднорменото тегло. Особено ако поддържат това ново, по-ниско тегло в бъдеще с напредване на възрастта, тогава може да има причина да се притеснявате.

Може също така да се твърди, че намаляването на костната маса е причина за безпокойство, тъй като не можем да изключим, че тя превишава новото телесно тегло и води до прекомерна крехкост. В проучването на остеопоротичните фрактури по-възрастните жени с умишлена загуба на тегло са имали два пъти по-висок риск от фрактура на тазобедрената става, отколкото тези, които са били стабилни при същото финално тегло, 15 въпреки че резултатите при по-възрастните възрастни може да имат ограничена обобщаемост за по-млади хора. Изглежда, че бариатричната хирургия увеличава риска от фрактури в сравнение с общата популация на възраст и пол, 50 въпреки че резултатите след екстремна хирургична загуба на тегло може да имат ограничена обобщаемост до умерена нехирургична загуба на тегло. При фаза 2 на CALERIE намаляването на КМП с 2% е очевидно неочаквано за възрастовия диапазон; бихме очаквали КМП да остане приблизително стабилна при тези участници до приблизително менопауза при жените и до общо подобна възраст при мъжете.

Може ли да се предотврати намаляването на костната маса по време на отслабване? Този въпрос е от значение независимо до каква степен е обезпокоен от ∼2% намаление на КМП при RCT на загуба на тегло при възрастни с наднормено тегло и затлъстяване и във фаза 2 на CALERIE. Доказано е, че няколко стратегии намаляват - макар и да не предотвратяват —Загубата на костна маса, свързана с ограничаване на калориите при възрастни възрастни. Първият от тях е упражнението, и особено упражненията за натоварване и натоварване на мускулите, които смекчават увеличаването на костната резорбция и спада на КМП, когато се добавят към ограничаване на калориите. 55 Упражнението може да има пряко положително въздействие върху костите и също така да доведе до поддържане на по-чиста маса по време на загуба на мастна маса. Когато се обмислят диетични стратегии, както по-високият прием на калций 18, така и по-високият прием на протеини 56 намаляват спада на КМП по време на ограничаване на калориите. (В популацията от бариатрична хирургия наскоро беше доказано, че многостранната интервенция от упражнения, добавки с калций, витамин D и протеини отслабва следоперативните спадове на КМП. 46) Всяка от тези мерки е осъществима и евтина и следователно вероятно изисква обмисляне, при липса на противопоказанията, дори докато чакаме данни за бъдещ риск от фрактури.

В обобщение, сега имаме доказателства, че загубата на тегло чрез CR намалява костната маса при възрастни с наднормено тегло и затлъстяване, както и при по-млади възрастни (включително нормално тегло). Последиците за риска от фрактури са несигурни и доста вероятно се различават по възраст, други рискови фактори за фрактура и първоначално и крайно тегло или ИТМ. Остава да се определи доколко клиницистите трябва да съветват пациентите, предприели CR, за отрицателно въздействие върху здравето на скелета и да препоръчват мерки за смекчаване на отрицателното въздействие. Ние носим отговорност към нашите пациенти и към населението като цяло да разберат този проблем.