Матю Хосе

Орална и лицево-челюстна хирургия, Институт по дентални науки Sree Mookambika, Куласекарам, Тамил Наду, Индия

Джоми Варгезе

Орална и лицево-челюстна хирургия, Институт по дентални науки Sree Mookambika, Куласекарам, Тамил Наду, Индия

Арун Бабу

Орална и лицево-челюстна хирургия, Институт по дентални науки Sree Mookambika, Куласекарам, Тамил Наду, Индия

Резюме

Въведение

Ятрогенното създаване на загуба на кръв с пропускане на кръв има видно място в историята на медицината. Добре известни поддръжници на пускането на кръв включват Хипократ и Гален, въпреки че историческите доказателства за „пускането на кръв“ ги предшестват от много хилядолетия [1]. Смятало се, че те ще излекуват редица заболявания като психични заболявания, кървене от носа, безсъние, затлъстяване, тумори, инсулти и подагра [2].

Лекарите са използвали лекарствената пиявица (Hirudo medicalis) от векове. Всъщност етимологията на думата пиявица показва, че тя е производно на англосаксонския термин laece, което означава лекар. Най-ранната регистрирана употреба на лекарствената пиявица е изобразена графично в древен Египет (1567–1308 г. пр. Н. Е.), А писмените записи датират от 200–130 г. пр. Н. Е. Тяхната употреба варира значително през последните 3500 години, като показанията варират от лечение на полово предавани болести до туберкулоза, бъбречни заболявания и артрит. Употребата им отслабва до 60-те години на миналия век, когато са били използвани за спасяване на тъкани, които са били застрашени от венозна конгестия [3] след реплантация. Научното разбиране на физиологията на пиявиците и на коагулацията при хора насърчава повторната поява на такова лечение [4]. Тази статия описва използването на медицински пиявици за спасяване на травматични носни клапи.

Представяне на казус

Здрав 34-годишен мъж, който е бил нападнат от оръжие за рязане, е приет в нашия здравен център. При прегледа той е бил в пълно съзнание и ориентиран, но е получил множество ожулвания по лицето, без фрактури на челюстта или зъбно-алвеоларни наранявания. Комплексната носна разкъсване включва голяма дебелина на кожата до лигавицата, която обхваща 2/3 от дясната и лявата ноздра еднакво от аларната основа до носната средна линия и надолу до върха на носа. Клапата се завъртя с 3 × 4 mm участък от основата на колумелата (фиг. 1). Капилярният пълнител е присъствал в носната клапа, но ограниченото артериално снабдяване и, по-важното, венозният отток прави прогнозата му съмнителна.

спасяване

Сложна разкъсване на носа веднага след травма

Тогава педикулата активно избухваше и по този начин основната цел беше хемостазата, последвана от възстановяване на анатомията. Пакети с лед се прилагат непрекъснато върху носната клапа, докато пациентът е подготвен за театър. Отокът се контролира допълнително от хидрокортизон, даван като болус от 100 mg, последван от 8 mg дексаметазон на всеки 12 часа в продължение на 2 дни. Лечението на рани се извършва под местна упойка, като се използва 2% обикновен лигнокаин; локално отстраняване, последвано от първично затваряне без напрежение, включително лигавица, хрущял и кожа, като се използват 4/0 абсорбиращи се и 5/0 полипропиленови конци. Пациентът е поставен по 1 g цефотаксим на всеки 12 часа в продължение на 5 дни за профилактика, без появата на антикоагулант, тъй като е сметнал за ненужно за тази ситуация.

Жизнеспособността на носната клапа е наблюдавана внимателно през първите 24 часа. Капилярният пълнител и щифтът бяха използвани за оценка на степента на венозна конгестия и адекватността на артериалната перфузия на клапата. Разположението на клапата и дължината на педикулата не позволяват цветна доплерова флоуметрия и следователно се използват клинични параметри за оценка на степента на приемане на клапата. В рамките на първите 24 часа са имали признаци на изразена венозна конгестия, тъй като клапата не е успяла да побледнее при компресия, последвана от синкаво оцветяване по краищата (Фиг. 2). Веднага се дава венозно пускане с използване на множество щипки на всеки 2 часа и с оглед на вероятната загуба на клапата поради венозна конгестия, започва лечение с лекарствени пиявици. Клапата веднага стана по-малко задръстена и местната температура започна да се нормализира.

Венозен задръстен клапан

Клапата се третира с две пиявици, веднъж дневно, в продължение на 5 дни. Пиявиците бяха поставени на място с големи незъби форцепс и наблюдавани от оператора, докато им беше позволено да се хранят до насищане (Фиг. 3). Полето, в което се хранеха, беше ограничено с марлеви пакети и всички естествени отвори на лицето бяха запушени, за да се предотврати навлизането на пиявицата през тях. След като са се напълнили пиявиците са отстранени, поставени в напълнен с алкохол съд и изхвърлени. След отстраняването на пиявиците местата на пункцията продължават да кървят, допълнително облекчавайки венозната конгестия. Задръстването в клапата намалява и лечението се отслабва за 7-дневен период (фиг. 4).

Администриране на пиявици

7-ми ден след операцията, показващ пълна резолюция

За проследяване на инфекция и анемия са използвани пълни кръвни карти с диференциално бяло. Температурата на пациента остава нормална и обемът на напълнените му клетки остава стабилен през целия прием. Като цяло лечението се понася добре от пациента.

Резултатът беше задоволителен в този случай, тъй като носният клапан остава жизнеспособен и без инфекция по време на лечението. Препоръчва се ревизионна операция за коригиране на остатъчния белег след узряване на съдовата и белезна тъкан на носната клапа.

Като се има предвид първоначалната лоша прогноза на носната клапа и трудността за възстановяване на назалната загуба на меки тъкани, решихме, че резултатите са доста обещаващи.

Дискусия

Лечебните пиявици са добре известни при лечението на венозна конгестия или пълна обструкция на венозния изток при по-големи педицирани клапи и микросъдови трансфери. При травма е добре установено, че лекарствените пиявици са безценни при лечението на венозна конгестия. Веднъж прикрепена медицинска пиявица ще извлече осем до девет пъти телесното си тегло, приблизително 20 ml кръв. След като пиявицата отпадне, допълнително количество се губи чрез бавен, но непрекъснат поток през следващите 48 часа поради локализиран антикоагулантен ефект [5].

Слюнката на пиявицата съдържа мощните антикоагуланти хирудин и bdellin, които помагат на пиявицата да се храни. Хирудин инхибира тромбина, като блокира свързващите субстратни групи и Bdellin удължава времето на кървене чрез антиплазминовата си активност. Слюнката съдържа също хистаминоподобни вазодилататори, които поддържат капилярния кръвен поток, простагландин, който намалява отока [6], местна упойка и хиалуронидаза [7]. Aeromonas hydrophilius, открит в червата на пиявицата, подпомага смилането на погълнатата кръв и денатурира погълнатия хемоглобин. Пиявиците използват глобина, а бактериите - хема [8, 9]. На място пиявиците обикновено не се движат, докато не приключат с храненето, след което незабавно падат. Ухапаната от пиявицата зона трябва редовно да се проверява за наличие на инфекция. Раните от ухапване трябва да кървят, за да се постигне най-добрият терапевтичен ефект. Ако кървенето е силно удължено, концентрациите на хемоглобина трябва да се проверяват ежедневно [1, 10]. Винаги трябва да се има предвид психиатрична оценка, така че пациентите да могат да бъдат физически и психически подготвени, а също така предимствата на такава терапия трябва да бъдат обяснени предварително.

Потенциалът за инфекция, причинена от лекарствена пиявица, е резултат от замърсяване от видове Aeromonashydrophila. Тези инфекции са забелязани в локалната некротична тъкан и в кръвта [4, 11, 12]. Съответно се препоръчва профилактична антибиотична терапия с използване на второ или по-голямо поколение цефалоспорини, аминогликозиди, триметоприм сулфаметоксазол или ципрофлоксацин [4, 11, 12 ].

В нашия случай решихме да започнем терапия с пиявици за спасяване на венозна конгестия, тъй като тя беше лесно достъпна, рентабилна и също така съобщава, че има предвидими резултати, за разлика от вторичната реконструкция или микросъдови анастамози. Тук не се разглежда необходимостта от хепаринизация, тъй като качеството на съда в авулсираната клапа е от нисък калибър и потенциалът за тромбоза е малко вероятно от такава васкулатура. Пациентът е бил подложен на рутинни антибиотици като цефалоспорин от 3-то поколение след първичното затваряне на клапата и следователно допълнителни профилактични антибиотици или модифициране на дозата срещу aeromonas видове по време на терапията с пиявици е било обезсърчено. Следвахме протокол за веднъж дневно прилагане на терапия с пиявици, тъй като признаците на разрешаване бяха по-бързи от очакваното, а също и за минимизиране на шансовете за инфекция, свързана с такава терапия.

Заключение

Лечебните пиявици имат значителна роля в управлението на травматични и микросъдови клапи. Оралният и лицево-челюстният хирург трябва да прецени ползите от такова лечение, преди да въведе други скъпи или сложни методи за лечение.