Кратко резюме

Перспектива на хартията от Rudolf et al (виж страница 736)

нови

Епидемията от затлъстяване при деца и юноши във Великобритания започва в средата до края на 80-те години. 1 Както и в други части на света, наднорменото тегло и затлъстяването са много често срещани и разпространението продължава да нараства. Най-новите национално достъпни данни от Обединеното кралство идват от Проучването на здравето за Англия 2004: 2 на 2-10-годишна възраст 16% от момчетата и 12% от момичетата са били със затлъстяване (BMI ⩾95-ти центил), а през 11-15 година възрастните зашеметяващи 24% от английските момчета и 26% от английските момичета са били със затлъстяване през 2004 г.

Мащаб и въздействие на епидемията от затлъстяване

Граничните стойности на ИТМ, използвани за определяне на затлъстяването (напр. ИТМ c95-ти центил) също имат биологично/клинично значение. 3, 5, 6 Съществува голям набор от висококачествени и последователни доказателства, систематично преглеждани и критично оценявани, 3, 5, 6, че такива дефиниции за затлъстяване въз основа на ИТМ успешно означават деца и юноши с висок риск от заболеваемост. Затлъстяването, дефинирано по този начин, има редица неблагоприятни последици както за затлъстелото дете, така и за възрастния, който е бил затлъстял като дете. 3, 5, 6, 16, 17

Клинични интервенции за затлъстяване

Въпреки мащаба на епидемията от педиатрично затлъстяване и основните клинични предизвикателства и предизвикателства, свързани с общественото здраве, систематичните прегледи/упражнения за критична оценка многократно стигат до заключението, че ни липсват добри доказателства за конкретни интервенции, насочени към превенция или лечение. 5, 6, 18, 19, 20 Освен това има изобилие от доказателства, че сред здравните специалисти, учителите и родителите има широко разпространено незнание за въздействието на детското затлъстяване. 21 В допълнение, на здравните специалисти им липсва увереността, времето и средствата (знания/ресурси/умения) за ефективно лечение. 22, 23, 24 Много програми за лечение се характеризират с висока липса на посещаемост на пациента, голямо отпадане на пациентите и липса на успех. 25, 26 Една последна бариера пред лечението и профилактиката на детското затлъстяване е широко разпространеното, но вероятно неправилно, 6, 27 схващане, че интервенциите за лечение на детско/юношеско затлъстяване могат да навредят и затова трябва да бъде по-безопасно да не се намесва.

Някои „най-добри залози“ в лечението са идентифицирани от доста ограничената доказателствена база (вж. Каре 1). 5, 6, 19 В идеалния случай лечебните интервенции също трябва да се обобщават и това включва изискването те да бъдат описани достатъчно подробно, за да могат да бъдат повторени. След като всички тези изисквания са изпълнени, новите лечебни интервенции трябва да бъдат тествани стриктно в рандомизирани контролирани проучвания (RCT), които изследват резултата от интервенцията в средносрочен и дългосрочен план, в идеалния случай за най-малко една година.

Каре 1: Въз основа на доказателства „най-добри залози“ при лечение на детското затлъстяване

Лекувайте мотивираното дете/семейство (които възприемат затлъстяването като проблем и изглеждат готови да се опитат да променят начина на живот)

Лекувайте в контекста на цялото семейство, не се фокусирайте само върху отделното затлъстело дете

Прекарвайте повече време за лечение (по-дълги, по-чести срещи)

Целеви промени във физическата активност и заседналото поведение (например гледане на телевизия), а не само промени в диетата

Стремете се към поддържане на теглото (не загуба на тегло) в повечето случаи

Обосновете намесата на теория

Използвайте методи за намеса, подкрепени с поне малко доказателства за ефикасност и приемливост (например от пилотни проучвания или проучвания за осъществимост)

Интервенцията „ГЛЕДАЙТЕ“

Резултати от лечебните интервенции: последици за научните изследвания и клиничната практика

Данните за резултатите от WATCH IT към момента са предварителни и се основават не на RCT, а на краткосрочни резултати (напр. BMI SD резултат се променя до 6 месеца), получени от неконтролирано проучване на тези пациенти, които все още посещават клиники на 6 месеца. Rudolf et al съобщават за статистически значима промяна в изходното ниво на BMI SD бала и са подходящо предпазливи по отношение на тези предварителни резултати. 28 Биологичното/клиничното значение на лечебните ефекти от този мащаб е неясно. Въпреки че липсват доказателства за степента, в която промените в теглото или ИТМ при затлъстелите младежи се „превеждат“ в промени в съпътстващите заболявания на затлъстяването, ефектът от WATCH IT намесата изглежда скромен.

Данните за краткосрочните резултати от интервенциите обикновено са пристрастни в полза на интервенцията, тъй като промените в поведението, направени в краткосрочен план, често не са устойчиви в дългосрочен план. 6 Оценката на резултатите въз основа на участниците, които остават в програмата за лечение, също вероятно ще бъде пристрастна. Пристрастията при интервенции с деца и възрастни също могат да възникнат, когато за оценка на резултатите се използват субективни, а не обективни методи. Има добри доказателства за такива пристрастия към самооценката при диетични интервенции с деца 29, както и интервенции за физическа активност. 30 Децата (и/или техните родители) са склонни да съобщават за благоприятни промени в диетата или физическата активност, които може да не са в съответствие с измерванията, направени по по-точни и обективни методи. 29, 30 За да се избегне „виждането на света чрез цветни очила с намеса“, трябва да се използват 29 обективни метода за оценка на резултатите, когато е възможно. За физическа активност и заседнало поведение е възможна практическа и точна обективна оценка на резултатите при деца с помощта на акселерометрия. 27, 31

Предварителните данни за резултатите от WATCH IT може да изглеждат разочароващи в абсолютно изражение, но когато се вземат предвид по отношение на одитите на другите програми за клинично лечение, за които се съобщава наскоро в Обединеното кралство и САЩ, 25, 26, резултатите могат да бъдат по-положителни. Рудолф и колегите са основателно оптимистични относно възможността WATCH IT да предложи подобрение спрямо съществуващите подходи за лечение.

Въпреки това обещание, (вероятното) умерено въздействие на WATCH IT и други, по-интензивни програми за лечение в Обединеното кралство повдига въпроси относно стойността на лечението, вида и продължителността на лечението, необходими за постигане на разрешаване на детското затлъстяване в дългосрочен план и дали има вероятност необходимите ресурси да съществуват за подобно лечение на голям брой затлъстели деца и юноши. Детското и юношеско затлъстяване е силно устойчиво на лечение и ние спешно се нуждаем от големи промени в нашия подход към лечението, за да го лекуваме успешно на по-последователна и дългосрочна основа.

Превенция срещу лечение?

Бъдещето на лечението

Някои доста нови подходи за лечение са обещаващи, но все още не са подкрепени от висококачествени доказателства за дългосрочни резултати. Те включват хирургия, 33 фармакотерапия, комбинирана с лечение, насочено към промяна на начина на живот, 34 използването на нови диетични цели, като промяна на гликемичния товар на диетата, 35 и използване на лечение в домовете. 36 Някои от тези подходи може никога да не са подходящи за лечение на голям брой пациенти и е вероятно да бъдат ограничени до употреба при юноши и/или такива със сериозна коморбидност.

Една от стратегиите, която може да се обмисли в бъдеще, е да се съсредоточи лечението на по-ранен етап върху пътя към затлъстяването. Това може да включва акцент върху лечението на по-малки деца, чрез опит за промяна на начина на живот при пациенти в предучилищна или ранна училищна възраст и/или лечение на деца с наднормено тегло (напр. ИТМ ⩾91-ви или 85-ти центил, но 17 и начин на живот на децата с наднормено тегло може да са повече подлежащи на модификация от тези на затлъстели деца.Лечението на затлъстяването в детска възраст също трябва да се разглежда като дългогодишен проблем, който може да се нуждае от години интервенция, а не по-традиционният ни подход от седмици/месеци на ниска интензивност на интервенция под формата на кратка клиника консултации.

Рецензенти от Cochrane обърнаха внимание на огромното несъответствие между мащаба на проблема с детското затлъстяване и ограничената доказателствена база на интервенционни стратегии за справяне с него. 18, 19 Разрешаването на това несъответствие ще изисква много по-голям фокус върху изследванията върху разработването на лечебни (и профилактични) интервенции и при тяхното стриктно тестване. Това от своя страна ще изисква много по-големи изследователски усилия и финансиране, насочено към интервенционни проучвания, което следователно трябва да бъде основен приоритет за органите за финансиране на научните изследвания и изследователската общност като цяло. 37 В Обединеното кралство са в ход няколко РКИ на терапевтични и профилактични интервенции, така че доказателствената база ще се подобри значително в относително изражение, но в абсолютно изражение броят и обхватът на тестваните интервенции все още е много малък. Това означава, че напредъкът в близко бъдеще ще бъде ограничен, особено на фона на продължаващото нарастване на разпространението на затлъстяването. По-големите усилия за публикуване на одити на съществуващите програми за лечение също могат да бъдат полезни при разработването на подобрени подходи за лечение в клинични условия.

Социално лечение и лечение на пациенти?

Третирането на социалния проблем за увеличаване на затлъстяването и централната затлъстяване сред децата и юношите вероятно ще изисква по-радикални опити за промяна на „обезогенната среда“, отколкото се смяташе до момента. Ненормалният телесен състав сред съвременните деца (вторичен за обезогенния начин на живот, който все повече се възприема в началото на живота 38, 39) е продукт на сложна мрежа от влияния, много от които действат на „макро“ ниво, извън контрола на индивида. дете или семейство. 40 Усилията ни за лечение на затлъстяването в отделни семейства до момента са били достойни и необходими, но може би трябва да ги разглеждаме като опити за лечение на симптомите на основното обществено заболяване, а не на самата болест.