Тази статия е публикувана за първи път в Medscape на 01 март 2019 г.

играта

От: Nikhil V. Dhurandhar

Успешната профилактика или лечение на затлъстяването е изпълнена с много трудности, включително предизвикателства при провеждането на открити разговори между пациент и клиницист [1] и преодоляване на стигмата. [2]

Тези трудности се засилват допълнително, защото затлъстяването често се счита за проста причина, а всъщност е сложно заболяване с многофакторна етиология.

Ефективното лечение на затлъстяването изисква внимателно разбиране на фактите и митовете около това заболяване и различните му причини. Тук ще дам основани на доказателства обяснения за различните причини за затлъстяването, докато разглеждаме някои популярни заблуди.

„Храната причинява затлъстяване“

За да се справим с това погрешно схващане, нека първо разгледаме примера с отоци. Водният баланс обикновено се контролира прецизно от тялото чрез множество хормони и механизми. Отокът е резултат от нарушаване на контрола на водния баланс, а не от пиене на прекомерни количества вода.

По същия начин тялото има механизми за регулиране на енергийния прием и разход. Нетният резултат от тези механизми може да бъде състояние на енергиен баланс, отрицателен енергиен баланс или положителен енергиен баланс, водещ съответно до поддържане, загуба или наддаване на тегло.

Както декларират Американската медицинска асоциация и други професионални организации, като Обществото на затлъстяването, затлъстяването е болест. Дефектът в регулирането на енергийния баланс, водещ до прекомерно съхранение на енергия под формата на мазнини, е болестта. Храната не причинява този дефект. Следователно храната не причинява затлъстяване.

Но храната позволява да се изрази затлъстяването, точно както водата позволява дефектът в сърдечните или бъбречните функции да изразява оток или тъй като натоварването с глюкоза позволява откриването на нарушен глюкозен клирънс при диагностициране на диабет.

Да обвиняваш храната за причиняване на затлъстяване е като да обвиняваш приема на вода за отоци или да обвиняваш глюкозния болус за диабет. Човек с увреждане на енергийния баланс ще намери по-лесно напълняване върху енергийно гъста храна, отколкото друг индивид, който яде същата храна и няма нарушение в енергийния баланс.

Въпреки че затлъстяването има много причини, както ще разгледаме по-долу, настоящото му лечение включва създаване на енергиен дефицит чрез намаляване на приема на храна. Фактът, че намаляването на приема на храна може да доведе до загуба на тегло, често се счита за доказателство, че затлъстяването се причинява от храната. Това обаче не показва ролята му за причиняване на затлъстяване. Често причината и лечението не са две страни на една и съща монета. Прекомерното излагане на ултравиолетово лъчение може да допринесе за рак на кожата, но лечението му не включва поставяне на човек в тъмна стая, далеч от слънчевата светлина.

‘Затлъстяването е избор’

Популярно и опростено предположение е, че енергийният баланс е изцяло под волеви контрол, което произтича от наблюдението, че хората контролират приема на храна и физическата си активност. Многобройните контроли нагоре и надолу по веригата, които колективно определят енергийния баланс, се игнорират.

Има множество физиологични фактори извън контрола на волята, които влияят на енергийния баланс и поддържат съхранението на енергия в разумни граници. Подобен неволеви контрол може да обясни защо някои индивиди ядат привидно огромни количества храна, но имат слабо телесно тегло.

Факторите, които регулират енергийния баланс, включват остър, среден и дългосрочен контрол на енергийния прием и разход и могат да имат някои припокриващи се функции.

Освен изпълнителната функция на висшите мозъчни центрове, хормоните на ситост като GLP-1 (глюкагон-подобен пептид 1) и PYY (пептид тирозин тирозин), както и хормоните на глада, като грелин, помагат да се регулира остро приема на храна. [3] С повишаването на нивата на грелин в кръвта настъпва глад. С приема на храна нивата на грелин започват да падат и хормоните на ситост GLP1 и PYY започват да се покачват, сигнализирайки за ситост и позволявайки прекратяване на храненето.

Лептинът, протеин, произведен от адипоцити, дава на мозъка биохимична оценка на количеството мастна тъкан в тялото и позволява на мозъка да предприема по-дългосрочни действия за увеличаване или намаляване на мастната тъкан с течение на времето. [4] Последните проучвания повдигат възможността съставът на чревните микроби да повлияе на извличането на допълнителни калории от храната. [5] Кафявата мастна тъкан, която консумира енергия, вместо да я съхранява, влияе върху разхода на енергия в средносрочен план. [6]

Пример за дългосрочно регулиране на енергийното отлагане се предлага от сезонната регулация на ензима липопротеин липаза (LPL), който присъства в мастната тъкан и скелетните мускулни клетки и който улеснява навлизането на триглицеридите в тези клетки. [7] Обикновено навлизането на триглицериди в скелетните мускулни клетки води до неговото „изгаряне“ за производство на енергия, а навлизането в адипоцитите показва съхранение.

Изглежда, че през зимата активността на LPL на мастната тъкан се увеличава, което предполага, че през зимата е предпочитано съхранението на енергия [8], може би за осигуряване на изолираща мазнина за защита. Потенциалът за повишаване на активността на LPL на мастната тъкан или намаляване на LPL на скелетните мускули в отговор на хранене предсказва наддаване на тегло с течение на времето. [9]

‘Калории вътре, калории навън’

Популярно погрешно схващане е, че наддаването на тегло може да се предвиди с помощта на проста математическа калория: Ако спечелите 1 lb, сте изяли 3500 калории повече от вашите изисквания.

Доминирането на генетичното влияние върху околната среда върху телесното тегло е демонстрирано и в проучване, което показва силна връзка между телесното тегло на осиновените деца и техните биологични родители, но изобщо не с техните осиновители. [13] Тези проучвания показват по-силно влияние на генетиката върху определянето на телесното тегло, отколкото храната или свързаните с нея навици на домакинството.

Освен това тялото има механизми да се противопостави на промените в запасите от енергия на тялото, което може да компенсира математическите очаквания въз основа на изчисленията на приема на калории. Лейбел и колегите му [14] показват, че телата, които са били прехранени, се противопоставят на увеличаването на теглото, като увеличават скоростта на метаболизма.

Като алтернатива, при диета за отслабване, скоростта на метаболизма е намалена и загубата на тегло е оказана съпротива. Тези проучвания показват, че механизмите извън доброволния контрол на човека регулират енергийните запаси и могат да улеснят или затруднят различните индивиди да наддават на тегло.

„Това е просто липса на воля“

Нарушенията в механизмите за енергиен баланс, които водят до енергиен излишък, не могат да бъдат променени с воля. Нарушенията на щитовидната жлеза могат да увеличат или намалят енергийните резерви чрез влияние върху скоростта на метаболизма. Или неоптимално функциониращият грелин, PYY или GLP1 може да предизвика затруднения при регулирането на приема на храна. [15,16]

При затлъстяване има забавено намаляване на грелина и забавено индуциране на хормони на ситост. Двама индивиди, предлагащи еднакви ястия, ще консумират различни количества в зависимост от индивидуалните сигнали за прекратяване на храненето, предадени от техните хормони за ситост и глад.

„Ако бяхме помолени да намалим честотата на дишането до 10 пъти в минута, със сигурност щяхме да се съобразим. Критичният въпрос е, за колко време? “

Може да изглежда, че волево ядат повече или по-малко, дори ако и двамата реагират на съответните си вътрешни сигнали за ситост. Въпреки че приемът на храна е забележим, факторите, които регулират приема, не са очевидни, подкрепяйки опростените предположения за волята на индивида.

Някои хора могат да съдържат чревен микробен състав, който е благоприятен за по-голямо извличане на калории и увеличаване на теглото, [17] или някои могат да имат по-малко кафява мазнина, което може да доведе до намалено използване на калориите. [18]

Ако енергийният баланс е повлиян от нарушения в мозъка, хормони на ситост и глад, други хормони и ензими, чревни микроби или количеството кафява мастна тъкан, липсата на воля не може да бъде единствената вина за излишъка на енергия.

Често „неправилният“ начин на хранене на индивидите, особено по отношение на бързото хранене, се обвинява за тяхното затлъстяване. Този въпрос беше адресиран преди близо 40 години от Stunkard и колегите му. [19]

Стилове на хранене на 30 затлъстели жени и 37 жени с нормално тегло се наблюдават ненатрапчиво в ресторант за бързо хранене в търсене на „стил на затлъстяване” или други разлики между двете групи. Размерът и характерът на храната се съчетават внимателно, като се дава на всяка жена талон, който й дава право на безплатно хранене от 985 или 1800 калории. Имаше само малки и непоследователни разлики между затлъстелите и жените с нормално тегло. Не бяха открити доказателства за „стил на хранене със затлъстяване“.

Чувал съм хора да казват: „Ние държим вилица в ръка и слагаме тази храна в устата си. И така, ние имаме пълен контрол върху количеството, което ядем. " Това е само отчасти правилно. Вярно е, че хората имат някакъв волеви контрол върху това кога да прекратят храненето. Това е много подобно на контрола, който имаме върху дишането си.

Ако бяхме помолени да намалим честотата на дишането до 10 пъти в минута вместо обичайните 16-18, със сигурност щяхме да се съобразим. Критичният въпрос е за колко време?

По същия начин е висока поръчка да очакваме човек да яде волево значително по-малко от това, което мозъкът, червата и физиологията на човека искат в продължение на месеци и години. Това не е въпрос на сила на волята само за няколко избрани; това е нереалистично и неустойчиво за повечето хора.

‘На кого му пука защо? Просто яжте по-малко. ’

Думата „рак“ обхваща много различни състояния, като етиологията варира като пушене, излагане на ултравиолетова светлина или вирусна инфекция, в зависимост от вида рак. По същия начин множествената етиология на затлъстяването показва, че това е съвкупност от заболявания, по-добре наричани „затлъстяване“.

Лечението на рака зависи от вида на рака. По подобен начин, „затлъстяването“ изисква различните причини и участници да бъдат идентифицирани за ефективно лечение.

Виден пример от областта на лечението на стомашна язва подчертава значението на точното разбиране на причината за заболяването. Ролята на стомашната киселина в стомашната язва е била призната още в началото на 1900 г. и са били положени последващи усилия за модифициране на диетата, неутрализиране на киселината или намаляване на нейната секреция.

Изискването на Нобеловата награда за 2004 г. за откриване на инфекция с хеликобактер пилори е причина за стомашната киселинност и язва. В резултат на това антибактериалните лекарства се превърнаха във важно и ефективно лечение на стомашна язва.

Лечението на затлъстяването поради липса на лептин не е диета или модификация на начина на живот, а просто инжекции с заместител на лептин.

Друг пример е лечението на затлъстяване, което е резултат от дефицит на проопиомеланокортин (POMC) в мозъка. Меланоцит-стимулиращият хормон се произвежда от POMC и предава анорексичния ефект на лептина чрез рецептора за меланокортин-4 (MC4). Дефицитът на POMC води до нарушена стимулация на MC4, което води до по-голям енергиен прием. Това състояние се лекува ефективно с лекарство MC4 агонист. [20]

Недостигът на лептин или POMC са затлъстявания от генетичен произход, които се лекуват успешно с конкретен кауза подход. Други примери за причинители на затлъстяване, които информират за лечение, включват ендокринни разстройства като хипотиреоидизъм, синдром на Кушинг или неадекватно или лошо качество на съня. Тези няколко примера подчертават необходимостта от по-нататъшни изследвания за разкриване на допълнителни причини за затлъстяването и как те могат да бъдат ефективно лекувани.