1 Катедра за напреднали биомедицински науки, Университет „Федерико II“, Via Pansini 5, 80131 Неапол, Италия

ligasure

Резюме

Заден план. Нови лапароскопски устройства, като електротермични биполярно активирани устройства (LigaSure ™ (LS)) или ултразвукови системи (Harmonic® скалпел (HS)), се прилагат наскоро за бариатрична хирургия, позволяваща намаляване на загубата на кръв и хирургични рискове. Целта на това проучване беше да се сравнят ретроспективно интраоперативните показатели на HS и LS, следоперативни резултати и клинични резултати при голяма група пациенти, подложени на LSG. Методи. Данните от 422 пациенти със затлъстяване със затлъстяване, подложени на LSG, в нашия бариатричен отдел към Департамента за усъвършенствани биомедицински науки към Неаполския университет „Федерико II“ (Италия) бяха анализирани с обратна сила. Субектите бяха разделени на две групи (HS и LS) и бяха сравнени оперативното време, интраоперационните усложнения и следоперативните (в рамките на 30 дни след операцията) усложнения. Кървенето от салника или от основната линия, използване на хемостатични щипки и абсорбиращ се хемостат са регистрирани като интраоперационни усложнения; кръвоизливите, образуването на абсцеси, стомашните течове, треската и смъртността се считат за следоперативни усложнения. Резултати. Статистическият анализ не показа разлика по отношение на изходните демографски данни между двете кохорти. Оперативно време (48 ± 9 срещу 49 ± 6 минути,

) и честотата на интраоперативни и следоперативни усложнения не се различават значително между групите. Заключение. Harmonic® и LigaSure ™ са полезни инструменти в бариатричната хирургия и тези две усъвършенствани захранващи устройства са лесни за употреба и могат да улеснят работата на хирурга; от тази гледна точка изборът на енергийното устройство трябва да се основава на предпочитанията на хирурга и на политиката на болничните разходи и наличността.

1. Въведение

Лапароскопската гастректомия на ръкава (LSG) е замислена като първата хирургическа стъпка за високорискови пациенти, подложени на лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y (LRYGB) или билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател (BPD-DS) [1, 2]. Тази бариатрична процедура е придобила популярност поради относителната си простота и страхотни резултати, показани през годините, както за загуба на тегло, така и за свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания [3–5]. Въпреки че LSG обикновено се счита за безопасна и ефективна процедура, някои усложнения могат да възникнат по време и след операцията, като кървене, изтичане на щапелни линии и дефицит на микроелементи [6-11].

Нови лапароскопски устройства, като електротермични биполярно активирани устройства (LigaSure ™ (LS)) или ултразвукови системи (Harmonic® скалпел (HS)), се прилагат наскоро за бариатрична хирургия, позволяваща намаляване на загубата на кръв и хирургични рискове. Тези инструменти, използвани за постигане на адекватна хемостаза и по-лесно дисекция на тъкани, са станали неотговарящи на кратката крива на обучение и на техническата простота на LSG.

LigaSure ™ (Valleylab, Boulder, CO, USA) е електротермично устройство, което се използва за запечатване на съдове с диаметър до 7 mm. Неговата форма на енергийни денатурира колаген и еластин на съдовете и съединителната тъкан, определящи сливането на съдовете. Важно е системата за реагиране с контролирана обратна връзка автоматично да прекъсва подаването на енергия, когато цикълът на уплътнение приключи. Harmonic Ace® (Ethicon Endo-Surgery, Inc.), вместо това, използва ултразвукови вибрационни ефекти, определящи реженето, коаптацията, коагулацията и кавитацията на съдовите тъкани. Документирано е, че той създава минимално странично топлинно разпространение при дисекция в близост до жизненоважни структури [12, 13].

Целта на това проучване беше да се сравнят ретроспективно интраоперативното представяне, следоперативните резултати и клиничните резултати от HS и LS в голяма кохорта пациенти, подложени на LSG.

2. Методи

Данните от 422 пациенти със затлъстяване със затлъстяване, подложени на LSG, в нашия бариатричен отдел към Департамента за усъвършенствани биомедицински науки към Неаполския университет „Федерико II“ (Италия) бяха анализирани с обратна сила. Субектите бяха разделени на две групи (HS и LS); Записани са изходни демографски данни като пол, възраст, височина, тегло, съпътстващи заболявания и предишни операции. Сравнени са оперативното време и интраоперационните и следоперативни (в рамките на 30 дни след операцията) усложнения. Кървенето от салника или от основната линия и използването на хемостатични щипки и резорбируем хемостат са регистрирани като интраоперационни усложнения; кръвоизливите, образуването на абсцеси, стомашните течове, треската и смъртността се считат за следоперативни усложнения. Пациентите са мъже и жени на възраст между 18 и 65 години с индекс на телесна маса (ИТМ), вариращ от 35 до 55 kg/m 2. Критерии за изключване от проучването са предишни супрамезоколични операции, ASA (Американско дружество по анестезиология) резултат 4, лекувани или нелекувани злокачествени заболявания на всеки етап и преминаване към отворена хирургия.

Проучването беше одобрено от нашия институционален съвет за преглед и беше получено информирано съгласие от всички субекти преди записването. Всички разследвания са в съответствие с принципите на Декларацията от Хелзинки (64-то Общо събрание на WMA, Форталеза, Бразилия, октомври 2013 г.).

2.1. Предоперативна грижа

Всички пациенти са били подложени на предоперативна езофагогастроскопия (EGDS), за да се изключат стомашните лезии, и е приложена профилактика на белодробна тромбоемболия (РЕ) съгласно указанията на SICOB (Италианско дружество по бариатрична хирургия) [14]. Периоперативното приложение на антитромбоцитни лекарства се управлява съгласно валидирани критерии [15]. Една доза от 2 g цефтриаксон се прилага интравенозно 10–15 минути преди операцията за профилактика на инфекция. Във всички случаи хирургията започва с лапароскопски подход. Всички пациенти са имали едни и същи протоколи за анестезия и следоперативно лечение.

2.2. Статистически анализ

Оперативното време в началото на нашата крива на обучение (първите 25 случая, оперирани с LS срещу първите 25 случая, оперирани с HA), не се различава значително между групите (159 ± 7 срещу 161 ± 9 минути,

); същите резултати са наблюдавани при разглеждане на оперативното време в последните 25 случая, оперирани с LS спрямо последните 25 случая, оперирани с HA (48 ± 9 срещу 49 ± 6 минути,).

И накрая, степента на интраоперативни и следоперативни усложнения и броят на хирургичните ревизии не се различават значително между групите (Таблица 2) (Фигури 1 и 2).



4. Дискусия

LSG обикновено се разглежда като ограничителна процедура и въпреки че някои проучвания са спекулирали за метаболитните ефекти върху отделянето на хормони в червата, този въпрос остава спорен [22]. LSG може да доведе до по-високи оперативни и периоперативни рискове в сравнение с други чисто ограничителни процедури [23]; въпреки това в квалифицирани ръце ефикасността му остава безспорна, особено в дългосрочен план, като представлява много нисък процент на големи усложнения. [24].

В днешно време са налични различни методи за контрол на кървенето по време на лапароскопски процедури: енергийни устройства, електрокаутери, щипки, съдови телбодове и интракорпорални шевове. Електрокаутеризацията е рентабилна и лесна за достъп, но предлага по-малко хемостатичен ефект в сравнение с биполярни или базирани на енергия устройства за уплътняване на съдове (VSD) и причинява повече странични термични увреждания в периферните тъкани [25].

Устройствата за запечатване на съдове се различават по дизайн и по вид на използваната енергия; първото поколение ултразвукови VSD успя да запечата съдове с дължина до 3 mm, но в момента технологичните иновации позволиха на тези инструменти да затворят конструкции до 7 mm [26]. Охунов и др. [27] установи, че няма разрушаване на налягането при спукване на съдове HA и LS до 9 mm.

За да изберем адекватно устройство за минимизиране на интраоперативни и периоперативни хирургични усложнения, сравнихме две различни захранващи устройства, които бяха широко използвани при различни видове операции.

Много изследвания в литературата сравняват ефективността на тези две устройства в ендокринната, колоректалната и гинекологичната хирургия, но доказателствата от рандомизирани проучвания, особено при лапароскопски подход, са много ограничени [28–32].

Предишни изследвания по темата показаха сравними предимства от използването на LA и HA. Campagnacci et al. [33] не откриха разлика в продължителността на колоректалната хирургия между двете устройства, но имаше по-малко кървене с LS. Не е открита статистическа разлика и от Yavuz et al. [34] в рандомизирано проучване с 24 случая на лапароскопска апендицектомия. Rimonda et al. [35] анализира резултатите от 140 пациенти (31 дясна хемиколектомия, 69 лява хемиколектомия и 40 предни резекции на ректума): те стигнаха до извода, че LigaSure и Harmonic са едновременно полезни и безопасни инструменти за лапароскопска колоректална хирургия без значителна разлика по отношение на интраоперативната/следоперативна заболеваемост и оперативно време.

Относно бариатричната хирургия, Tamis et al. [36], в RCT на 94 пациенти, които са претърпели LSG, използвайки LS или HA, не са открили значителни разлики в оперативното време и усложнения и са стигнали до извода, че изборът между тези две ножици зависи от предпочитанията на хирурга.

Доколкото ни е известно, това проучване включва най-голямата серия от пациенти, подложени на LSG, при които се анализират разликите между употребата на Harmonic® и LigaSure ™ и получените резултати не показват явно предимство в полза на едно от двете устройства.

Разликата в оперативното време, наблюдавана в полза на LigaSure ™, макар и да не е значителна, изглежда главно зависи от хирургичните дисекционни трудности, наблюдавани при някои пациенти, лекувани с НА, но тези нежелани събития не са довели до никакви клинични последици в следоперативния курс. Нещо повече, рискът от интраоперативно кървене, използването на хемостатични щипки и резорбируем хемостат и степента на следоперативно усложнение са сходни в двете групи. От тази гледна точка, всички кръвоизливи се управляват консервативно, с изключение на 2 случая в групата на LS и 1 случай в групата на HA, които се нуждаят от хирургическа ревизия.

Единственият случай на смърт след операция е определен от остро изтичане на POD1, което е причинило бързо развиващ се септичен шок.

Основното ограничение на нашето изследване е представено от неговия ретроспективен дизайн; освен това, в началото на нашия опит с LSG, оперативното време не се отчита след видеозаписа, който е наличен в момента. Това може да е породило известна неточност в оценката на оперативното време. За разлика от това включихме голям брой случаи, всички от които претърпяха LSG от едни и същи двама хирурзи в една институция, свеждайки до минимум възможните пристрастия, предизвикани от експертизата на хирурзите.

5. Заключения

Нашите открития показват, че Harmonic® и LigaSure ™ са полезни и при бариатрична хирургия и тези две усъвършенствани захранващи устройства са лесни за употреба и могат да намалят натоварването на хирурга; от тази гледна точка изборът на енергийното устройство трябва да се основава на предпочитанията на хирурга и на политиката на болничните разходи.

Наличност на данни

Данните, използвани в подкрепа на констатациите от това проучване, са достъпни от съответния автор при поискване.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Препратки