Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

стомашна

Holzheimer RG, Mannick JA, редактори. Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми. Мюнхен: Zuckschwerdt; 2001 г.

Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми.

Едуард Е Мейсън, доктор по медицина.

Автори

Принадлежности

Стомашната хирургия за тежко затлъстяване започва през 1966 г. (Mason 1967) с форма на стомашен байпас, който е направен по модел след гастректомия на Billroth II, операция, за която е известно, че причинява загуба на тегло. Подобно на чревния байпас, стомашният байпас е обратим, ако не се толерира. Обратимостта е един от принципите на хирургията на затлъстяването от самото начало. С натрупването на опит бяха положени усилия за намаляване на риска чрез използване на гастропластика вместо стомашен байпас. Други хирурзи продължават със стомашен байпас, а някои включват байпас на повече черва, за да увеличат загубата на тегло (Mason, Tang 1997). За да се определи резултатът от операциите, използвани за контрол на теглото, е задължително оперативната техника да бъде изцяло описана и да не се променя през изследваното време. Има разногласия относно относителната важност на контрола на теглото и избягването на нежелани странични ефекти от операциите. Променливата, която най-много предсказва загубата на тегло, е първоначалното тегло на пациента. Пациентите, които са най-тежки, губят най-много абсолютно тегло, но имат най-ниска относителна загуба на тегло. Това затруднява определянето на успеха и неуспеха по начин, приложим за всички пациенти.

Механизми за контрол на теглото

Операциите контролират телесното тегло най-малко по три начина, (1) ограничаване на приема чрез създаване на малка стомашна торбичка, (2) малабсорбция чрез байпас на стомаха, дванадесетопръстника и различна степен на тънките черва и (3) чрез стимулиране на терминала илеум за освобождаване на GLP-1, когато в този сегмент има несмляна храна. Тази последна променлива е пренебрегвана от клиницистите, тъй като за първи път е проучена при плъхове със затлъстяване Купманс в началото на 80-те години. По това време е открито, че освобождаването на ентерогастрон причинява загуба на тегло, когато крайният илеум е транспониран близо до дванадесетопръстника. Сега е очевидно, че хормонът, отговорен за загубата на тегло, е глюкагоноподобен пептид-1 (GLP-1), освободен, когато химусът е в крайния илеум. Този хормон може да има дори по-голямо значение за подобряване на метаболизма на въглехидратите, отколкото за контрола на телесното тегло. Оказва се, че има високи нива на GLP-1 в серума на пациентите 20 години след чревен байпас (Naslund 1998). Тази литература е прегледана наскоро (Mason 1999).

Голяма част от кривата на обучение през последните 30 години при използването на операции за ограничаване на стомаха се отнася до установяването и поддържането на достатъчно малък горен сегмент на стомаха, без да причинява обструкция и рефлукс. Вече повече от десетилетие от скоростта на повторна операция със стомашен байпас и гастропластика е известно, че торбичката трябва да е малка, с обем под 20 ml при вертикална лентова гастропластика, по време на първичната операция. Разтягащото напрежение в стената на торбичката е свързано с радиуса на торбичката. В резултат на това, колкото по-голяма е първоначалната торбичка, толкова повече тя ще се разтегне с времето. Когато торбичката достигне определен размер, тя вече не се изпразва правилно и може да се появи езофагеален рефлукс и повръщане. Увеличаване на теглото може да възникне и ако капацитетът за съхранение е достатъчен, въпреки че има нарушено изпразване.

При операции на малабсорбция капацитетът за съхранение на стомаха трябва да бъде малко по-голям, за да позволи адекватен прием на месо и други храни с високо съдържание на протеини. Храносмилателният тракт еволюира, за да осигури ефективна и безопасна последователност на храносмилането и усвояването на храната. За да се преработи тази сложна система за контрол на телесното тегло на желано ниво за пациенти, които не могат да контролират приема на храна, са необходими големи усилия.

HCl и стомашни язви

Уилям Бомонт през 1833 г. съобщава, че стомахът отделя солна киселина, удивително откритие. В началото на този век са идентифицирани две улцерогенни операции, (1) антрално изключване и (2) гастроентеростомия. Преди да може да се използва стомашен байпас за лечение на затлъстяване при хора, беше необходимо да се определи дали операцията ще причини язви. Експериментите с животни показват, че когато по-голямата част от секретиращата киселина част от стомаха е изключена заедно с антрума, има инхибиране на секрецията на гастрин и потискане на секрецията на HCl (Mason and Ito, 1967). В резултат на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника е малко вероятно да възникнат от стомашен байпас, стига че разделянето на стомаха да създаде малък горен сегмент.

Когато основната линия се разпадне, се получава същата ситуация, сякаш е била извършена гастроентеростомия с непокътнат стомах. Неотдавнашно проучване на 128 пациенти с нарушени стомашни прегради в поредица от 499 пациенти със стомашен байпас показа 36, които са развили стомашна язва (MacLean 1997). Всички пациенти, които са развили стомашна язва, са прекъснали основната линия. Установено е, че производството на киселина се увеличава поради прекъсването. Затварянето на комуникацията намалява секрецията на киселина и позволява изцеление. Наблюдавано е разделяне на стомаха при първичната операция, за да се намали рискът от нарушаване на основната линия, но не го елиминира. Предлага се интерпозиция на добре васкуларизиран орган между двата сегмента на разделен стомах като начин за предотвратяване развитието на стомашно-стомашна фистула.

Информираният пациент и оперативният избор

Пациентът трябва да живее с избраната операция и следователно трябва да знае достатъчно, за да направи информиран избор. Това поставя основна отговорност върху хирурга при обучението на пациента за предимствата и недостатъците на препоръчаната операция (Mason and Hesson 1998). Една от простите операции е гастропластика с вертикална лента (VBG). Гастропластиката има предимството да поддържа нормална последователност на храносмилането и усвояването и няма нито едно от потенциалните усложнения и странични ефекти, характерни за байпасните операции. VBG има измерена торбичка по-малка от 20 ml и изход, стабилизиран с 5-сантиметрова яка от мрежа Marlex. Мрежата се вгражда бързо във влакнеста тъкан, която предпазва стомашната стена от плъзгане през яката.

Сериозни периоперативни усложнения се наблюдават при един процент от пациентите с VBG и се състоят от изтичане с перитонит при 0,6% и тромбоемболия при 0,4%. Поради въвеждането на 4-редов телбод през 1986 г., ние едва започваме да получаваме достатъчно десетгодишно проследяване, за да знаем дългосрочните резултати с оперативната техника, която се използва сега (Mason, Doherty 1998). За болни със затлъстяване пациенти оперативното тегло е средно 200% от идеалното, а 10-годишното тегло 159%. За пациенти със супер затлъстяване оперативното тегло е средно 262%, а 10-годишното тегло - 197%. Процентът на повторната операция през това десетилетие е бил под един процент годишно. Неотдавнашен доклад препоръча VBG с разделен дял за предотвратяване на нарушаване на торбичката и лапароскопския подход (Toppino 1999). Това включва опит с няколко вида яка и се стига до заключението, че мрежата Marlex е избраният материал. Добре дефинирана техника, която се е развила в продължение на много години, е описана за отворения подход (Mason, Doherty 1997). Всяка промяна в техниката може да повлияе на резултатите и се нуждае от поне 10 години оценка, преди да можем да се уверим в предимство.

Стомашният байпас води до по-добра загуба на тегло в началото от VBG (Pories 1995, MacLean 1997), но не е достатъчно по-добър, за да задоволи много хирурзи, които използват байпас операции. Следователно тенденцията е да се използва по-голяма дължина на байпаса на тънките черва. Най-голямото и стабилно намаляване на теглото идва от отклоняване на билиопанкреаса, при което по-голямата част от тънките черва се заобикалят (Scopinaro 1998). Съществува и вариация на BPD, наречена дуоденален превключвател (Marceau 1998). Тези операции изискват много по-внимателно наблюдение, повече медицински грижи, лабораторна работа, лекарства и хранителни добавки.

Скопинаро резецира дисталния стомах, вместо да го изключва. Тъй като BPD изисква по-голяма торбичка, има повишен риск от стомашна язва, дори при резекция на гастрина, произвеждащ антрална. Скопинаро е успял да намали честотата на стомашна язва до 3,2% през първата следоперативна година и 4,4% през втората година чрез приложение на Н2-блокери. Марсо премахва по-голямата част от париеталната клетъчна маса, като резецира аспекта на по-голямата кривина на стомаха, което изисква дълга основна линия и създава тръба с аспект на по-малка кривина на стомаха. Всяка резекция е, разбира се, необратима, въпреки че байпасът може да бъде обърнат при всяка от тези операции, ако пациентът се нуждае от връщане към по-нормална анатомия.

Избягване на недохранване; повръщане не, анамнеза да

Лапароскопска хирургия

Има обширна по-стара литература за пръстени, яки и ленти, с които хирурзите, които използват ленти, трябва да бъдат запознати. Трябва да се направи избор между лента, която не прилепва към стомаха (и може лесно да се отстрани) и мрежа, която е инфилтрирана със съединителна тъкан и не се плъзга, позволява херния на стомашната стена или накланяне на яката (както беше наблюдавано със силастичния пръстен). В обобщение има много доказателства, които са се натрупали през последните три десетилетия за хирургично лечение на затлъстяването, произтичащи от ретроспективен анализ и коригиране на технически проблеми при възникването им. Рандомизираните проспективни проучвания са трудни за проектиране и нито едно от тези проучвания не е двойно сляпо. Това не означава, че не можем да се поучим от миналия опит.