Резюме

Въведение

Глобалното разпространение на затлъстяването и свързаните с него съпътстващи заболявания продължават да нарастват в пандемичен мащаб (1). Последните оценки на Световната здравна организация (СЗО) показват, че през 2016 г. над 1,9 милиарда възрастни са с наднормено тегло и от тях над 650 милиона са със затлъстяване (2). Освен това през 2016 г. 340 милиона деца и юноши на възраст между 5 и 19 години и 24 милиона деца на възраст под 5 години са били с наднормено тегло или с наднормено тегло през 2016 г. (2). Затлъстяването вече не е проблем на общественото здраве, което се ограничава до страните с високи доходи, тъй като сега развиващите се страни са свидетели на повишени нива на затлъстяване вследствие на урбанизацията, промените в диетата и приемането на заседнал начин на живот (3). Ако текущите тенденции продължат, глобалното разпространение на затлъстяването се очаква да достигне 18% при мъжете и да надвиши 21% при жените до 2025 г. (4). Все повече доказателства подкрепят схващането, че затлъстяването е причинителен фактор за развитието на хипертония (5-7). Този преглед предоставя преглед на известните патофизиологични механизми, които свързват излишното затлъстяване с повишено кръвно налягане (BP) и очертава терапевтични стратегии за подобряване на свързаната със затлъстяването хипертония, с акцент върху метаболитната хирургия.

Определения на затлъстяването и връзката му с хипертонията

Механизми на свързана със затлъстяването хипертония

Предполагаемите механизми, лежащи в основата на свързаната със затлъстяването хипертония, са сложни и включват взаимодействия между бъбречните, метаболитните и невроендокринните пътища (Фигура 1). Тези механизми включват: свръхактивиране на симпатиковата нервна система (SNS), стимулиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS), промени в цитокините, получени от мастна тъкан, като лептин, инсулинова резистентност и структурни, както и функционални бъбречни промени.

преглед

Механизми, участващи в патогенезата на свързаната със затлъстяването хипертония. RAAS, ренин-ангиотензин-алдостеронова система; SNS, симпатикова нервна система.

SNS свръхактивиране

Причинителните механизми на активиране на SNS при затлъстяване включват анормална секреция на адипокин от мастна тъкан; стимулация чрез RAAS; инсулинова резистентност; и дисфункция на барорецепторите (6,7,42). Освен това, затлъстяването често съжителства с обструктивна сънна апнея (OSA), което води до хронична интермитентна хипоксия и води до активиране на хеморецептори на каротидно тяло, които рефлексивно регулират активността на SNS (43). Някои от тези механизми могат също да допринесат за развитието на хипертония по независим от SNS начин, който ще бъде разгледан по-долу.

Активиране на RAAS

Въпреки състоянието на разширяване на обема и задържане на натрий, свързано със затлъстяването, което обикновено потиска RAAS, няколко доклада сочат, че хората със затлъстяване имат по-високи нива на плазмена ренинова активност, ангиотензиноген, ангиотензин-конвертиращ ензим (АСЕ) и алдостерон в сравнение с слаби индивиди (44,45). Активирането на RAAS води до повишено образуване на ангиотензин II, който предизвиква системна вазоконстрикция и симулира производството на алдостерон от надбъбречната кора. Както ангиотензин II, така и алдостерон увеличават бъбречната тубулна реабсорбция и задържане на вода, което води до разширяване на вътресъдовия обем и хипертония.

Функционални и структурни бъбречни промени

Резистентност към лептин и хиперлептинемия

Лептинът е адипокин (цитокин, получен от мастна тъкан), който има различни физиологични функции, включително регулиране на приема на храна и енергийна хомеостаза (59). В допълнение е доказано, че лептинът симулира активността на SNS в централната нервна система и оказва пресорен ефект върху сърдечно-съдовата система (60). В нормално състояние лептинът потиска апетита и увеличава енергийните разходи. Наблюдението обаче, че хората със затлъстяване имат високи нива на лептин при липса на загуба на тегло, показва, че при затлъстяване съществува състояние на лептинова резистентност (61). Изглежда, че тази резистентност е „селективна“, засягаща само апетита потискащи и метаболитните ефекти на лептина, без да отслабва неговите стимулиращи ефекти върху SNS (62). Това доведе до идеята, че хиперлептинемията, до голяма степен чрез активиране на SNS, може да допринесе за свързаната със затлъстяването хипертония (63). Въпреки че е доказано, че вливанията на лептин при животински модели стимулират активността на SNS и водят до повишаване на АН (64,65), приложението на рекомбинантен лептин в продължение на 12 седмици при хора с наднормено тегло или със затлъстяване няма ефект върху АН (66). Това илюстрира сложността на ефектите на лептина върху АН и необходимостта от по-добро разбиране на неговата роля за медииране на свързаната със затлъстяването хипертония.

Инсулинова резистентност

Затлъстяването е свързано със състояние на инсулинова резистентност и хиперинсулинемия, което може да допринесе за хипертония чрез няколко механизма. Известно е, че инсулинът оказва симпато-възбуждащи ефекти, както е видно от повишената активност на мускулната SNS след системна инфузионна инфузия (67,68) и стимулирането на невроните на паравентрикуларното ядро ​​(област на хипоталамуса, която е критична за регулирането на симпатиковия изход) (69). Инсулинът също така пряко насърчава задържането на натрий в проксималната свита тубула чрез активиране на натриево-водородния обменник 3 (NHE3) (70). В действителност е показано, че хората с метаболитен синдром, чийто инсулинова резистентност е ключов компонент, имат значително по-висока фракционна реабсорбция на натрий в сравнение с тези без метаболитен синдром (71). Известно е, че инсулинът действа като вазодилататор; обаче при затлъстели индивиди с хронична хиперинсулинемия този отговор е притъпен вторично вследствие на ендотелната дисфункция, което води до състояние на повишен вазоконстрикторен тонус (72).

Лечение на свързана със затлъстяването хипертония

Основната цел на лечението на свързаната със затлъстяването хипертония е загуба на тегло, тъй като това обръща патофизиологичните механизми, които поддържат хипертонията. Понижаващите АН ефекти на загуба на тегло изглеждат линейни, като се отчита понижение на АН с около 1 mmHg на килограм загуба на тегло (73), въпреки че този ефект може да бъде отслабен в дългосрочен план, с намаление от около 6 mmHg, наблюдавани за 10 kg загуба на тегло (74). Намаляването на теглото първо се прави чрез нефармакологични подходи като промени в начина на живот. При пациенти, които не могат да поддържат загуба на тегло или препоръчани цели за АН с този подход, може да се наложи адювантна фармакотерапия. Все по-често се признава, че метаболитната хирургия представлява ефективна стратегия за контрол на АН при пациенти със затлъстяване с хипертония и доказателства в подкрепа на това ще бъдат разгледани по-долу.

Модификация на начина на живот

Основата на лечението на затлъстяването е промяна на начина на живот, насочена към ограничаване на калориите и повишена физическа активност (75). Интервенциите в начина на живот се състоят от диетични корекции, редовни упражнения и поведенчески модификации. Подробности относно конкретни програми са описани на друго място (5,75) и са извън обхвата на този преглед. За съжаление процентите на рецидив и отпадане са високи и малко пациенти успяват да постигнат и поддържат дългосрочна загуба на тегло само с промени в начина на живот (76). Това не се дължи единствено на загуба на мотивация и може да е резултат от контрарегулаторни хормонални механизми, които съществуват за възстановяване на по-високо телесно тегло (77).

Фармакологични терапии за затлъстяване

Ролята на метаболитната хирургия при лечението на свързана със затлъстяването хипертония

Метаболитната (известна още като бариатрична) хирургия обхваща някои от най-бързо развиващите се стомашно-чревни процедури в световен мащаб. Според последното проучване на Международната федерация за хирургия на затлъстяване и метаболитни нарушения през 2016 г. по целия свят са извършени> 680 000 метаболитни процедури (95), което е два пъти повече от случаите, съобщени през 2011 г. (96). Метаболитните процедури, извършвани в момента в САЩ (в намаляващ ред на честота), включват ръкавна гастректомия (SG, 58%); Стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB, 19%); регулируема стомашна лента (AGB, 3%); и билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател (BPD/DS, 0,6%) (97).

Важно е да се отбележи, че по-голямата част от наблюдателните проучвания и всички RCT, споменати по-горе, са фокусирани върху загубата на тегло или разделителната способност на T2DM като основни крайни точки. Към днешна дата само един RCT се е заел да оцени въздействието на метаболитната хирургия върху хипертонията като основен резултат при пациенти със затлъстяване (128). В проучването GATEWAY (стомашен байпас за лечение на затлъстели пациенти със стабилна хипертония), 100 пациенти със затлъстяване и хипертония са рандомизирани 1: 1, за да се подложат на RYGB плюс медицинска терапия или медицинска терапия (128). Пациентите с известно сърдечно-съдови заболявания или слабо контролиран T2DM бяха изключени. На 1 година първичният резултат (намаляване на общия брой антихипертензивни лекарства с ≥30%) е 6 пъти по-вероятно при пациенти, претърпели операция (84% срещу 13%). Освен това, ремисията на хипертонията (дефинирана като BP 2 може да ограничи обобщаемостта на констатациите. И накрая, всички пациенти в хирургичната група са подложени на RYGB, въпреки факта, че SG в момента е най-често извършваната метаболитна процедура в световен мащаб. Проучването GATEWAY предоставя първо доказателство от ниво I, че метаболитната хирургия е ефективно лечение на свързана със затлъстяването хипертония и нейните открития са в съответствие с повечето предишни обсервационни проучвания.

Заключения и бъдещи перспективи

Благодарности

Бележки

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени.

Декларация за отворен достъп: Това е статия с отворен достъп, разпространявана в съответствие с международния лиценз Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), която позволява нетърговското репликиране и разпространение на статията със строгите при условие, че не се правят промени или редакции и оригиналното произведение е правилно цитирано (включително връзки към официалната публикация чрез съответния DOI и лиценза). Вижте: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Бележки под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.