Тами М. Брейди

1 отдел по детска нефрология, Медицински факултет на университета Джон Хопкинс, Балтимор, д-р, САЩ

затлъстяването хипертония

Резюме

Въведение

От 1980 г. разпространението на затлъстяването сред децата и юношите се е утроило почти три пъти. Съвременните оценки показват, че приблизително 17% от децата на възраст 2–19 години са със затлъстяване. Този процент се равнява на 12,7 милиона деца в САЩ (1). Тези данни са по-поразителни, когато включите тези с наднормено тегло: 30% или 25 милиона деца в САЩ са с наднормено тегло/затлъстяване.

Въпреки че тези статистически данни са забележителни сами по себе си, последиците са особено загрижени. Децата със затлъстяване са изложени на значително повишен риск от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ): те имат по-високо систолично и диастолично кръвно налягане (АН) и по-големи доказателства за дислипидемия и инсулинова резистентност (2). Всъщност 70% от децата със затлъстяване имат поне един рисков фактор за ССЗ, а 39% имат два или повече (3). Тези рискови фактори за ССЗ, заедно със затлъстяването, не са свързани само със сърдечни заболявания в детска възраст (т.е. атеросклероза и хипертрофия на лявата камера), но са свързани с повишено разпространение на ССЗ рискови фактори в зряла възраст - което води до повишена заболеваемост от ССЗ и смъртност ( 4-8).

Тези известни асоциации и добре познатия феномен на проследяване на рисковите фактори за ССЗ от детството до зряла възраст доведоха до по-голям акцент върху превенцията на затлъстяването. Освен това Американската сърдечна асоциация и Американската академия по педиатрия (AAP) подчертаха значението на първичната и първичната профилактика за постигане на намаляване на риска от ССЗ при младите хора (9, 10). Съществен компонент на тази стратегия е редовният скрининг за повишен АД и хипертония сред децата. Настоящите насоки препоръчват най-малко годишни измервания на АН при всички деца на възраст 3 години и повече. Всяко повишаване на АН трябва да се потвърди с многократни измервания и диагнозата хипертония трябва да се постави на всяко дете със трайно повишение на АН при или над 95-ия персентил, когато се измерва чрез ръчна аускултация. Всички деца с диагноза хипертония трябва да се подложат на оценка за вторична причина (11).

Оценка на детето със затлъстяване и хипертония

  • ○ Индекс на телесна маса
  • ○ Обиколка на талията

  • ○ Acanthosis nigricans
  • ○ Хирзутизъм
  • ○ Striae

Глюкоза на гладно и инсулин

Аспартат трансаминаза и аланин трансаминаза

Тестове, които трябва да се вземат предвид, особено при деца с хипертония със затлъстяване:

Оценка Уникален аспект на затлъстяването
ПолисомнографияОбструктивна сънна апнея
Токсикологичен екранДепресията и безпокойството се увеличават при затлъстели деца, което води до повишен риск от незаконни вещества

Ако вторичната причина не бъде определена след първоначалната оценка при по-голямо дете или дете с АН близо до 95-ия процентил, допълнителна оценка може да не е оправдана. След това може да се помисли за диагноза първична или свързана със затлъстяването хипертония.

Роля на затлъстяването при BP при деца

Както при възрастните, ИТМ влияе на АН при децата. В голямо кохортно проучване на повече от 100 000 деца и юноши, проследявано в продължение на няколко години, тези със затлъстяване и тежко затлъстяване са имали по-висок АН в началото и по-голям шанс за развитие на хипертония години по-късно от тези с по-ниски категории на ИТМ (16). Влиянието на затлъстяването върху АТ при деца е видно и от нормативните таблици, използвани от педиатричните лекари за диагностициране на хипертония. Тези таблици са разработени въз основа на първото ръчно измерване на АН, получено при деца, включени в някое от 11 отделни проучвания. Приблизително 60 000 здрави деца, включени в тази база данни, включват деца с нормално тегло, както и такива с наднормено тегло или затлъстяване. Всъщност 21% от включените деца са имали ИТМ в категорията с наднормено тегло или затлъстяване. Ефектът от включването на тези деца е значителен: когато децата с наднормено тегло и затлъстяване са изключени от базата данни на нормативната таблица, нормите за АН са по-ниски с няколко mmHg в общия случай (17). Неотдавна актуализираните насоки за детска хипертония разгледаха този проблем, като разработиха нови таблици, базирани на данни от младежи без наднормено тегло/затлъстяване (18).

Има няколко възможни патофизиологични пътища, които да обяснят защо затлъстяването е свързано с повишен АТ и хипертония. Централният принцип се отнася до дисфункционалната адипоцитна и неврохормонална активация на симпатиковата нервна система (SNS). Важно е да запомните, че адипоцитът не само служи като депо за съхранение на мазнини, но е и активна ендокринологична клетка. Наднорменото тегло и затлъстяването са свързани с по-голяма маса на мастната тъкан, която включва адипоцити, както и преадипоцити, макрофаги и фибробласти сред други клетъчни типове (19). Тази тъкан отделя различни хормони и цитокини, известни като адипокини, за поддържане на хомеостазата. В състояние на затлъстяване адипоцитите са по-големи по брой и размер и се секретират нарастващи количества адипокини. С течение на времето има регулиране на провъзпалителните адипокини. Когато провъзпалителните адипокини (лептин, резистин и IL-6, като примери) преодоляват противовъзпалителните (т.е. адипонектин) адипокини, този дисбаланс води до дисфункция на мастната тъкан и хронично възпалително състояние.

Много от тези адипокини водят до увеличаване на активността на SNS. Доказано е, че лептинът например активира SNS и проучвания при хора показват, че липсата на лептин е свързана с по-ниска активност на SNS. Това активирано от лептин медиирано активиране на SNS изглежда зависи от експресията на лептинови рецептори върху проопиомеланокортиновите неврони в мозъка (20). Мишките без тези рецептори са резистентни към хипертоничните ефекти на лептин (21), а плъховете, на които се прилагат алфа и бета-блокери, са също толкова устойчиви на ефектите от АТ при интравенозна инфузия на лептин (22).

Активирането на симпатиковата нервна система може да повлияе на всички органи, но при затлъстяване изглежда за предпочитане да повлияе на бъбречните съдови легла. Повишаването на ИТМ при хората е свързано с нарастващи количества преливане на норепинефрин в бъбреците, което предполага връзка между активирането на SNS, свързано със затлъстяването, и невронното освобождаване на ренин (23). Така че, в допълнение към своите директни вазоконстриктивни ефекти, повишената активност на SNS също води до повишен АН и хипертония чрез повишаване на активността на ренин-ангиотензин-алдостеронова система (RAAS). RAAS активността увеличава BP директно (ангиотенизин II-медиирана вазоконстрикция и по-нататъшно активиране на SNS) и индиректно (ангиотензин II- и алдостерон-медиирана солна и водна тубулна реабсорбция и ADH-медиирано задържане на вода). Активността на RAAS се увеличава допълнително с увеличаване на мастната маса: адипоцитите също секретират RAAS хормони и минералокортикоидни стимулиращи фактори, като относителният принос на тези циркулиращи нива е свързан с количеството на мастната тъкан (24).

В състояние на затлъстяване също има повишено възпаление с макрофаги, инфилтриращи мастната тъкан, и има повишени нива на свободни мастни киселини. Дислипидемията, особено повишен LDL-холестерол и триглицериди и нисък HDL-холестерол, често е съпътстваща със затлъстяването. Повишеният холестерол е известен рисков фактор за ССЗ, но приносът му към повишеното АН и хипертонията е сложен. В допълнение към причиняването на атеросклероза, повишеният LDL-холестерол индуцира хронично възпаление, активира SNS (25) и увеличава активността на RAAS (26, 27). Сред индивидите с хиперхолестеролемия, лекувани със терапия със статини, активността на SNS намалява заедно с намаляване на нивата на LDL (28, 29).

Повишеният оксидативен стрес е друг важен фактор за свързаната със затлъстяването хипертония. Оксидативният стрес също насърчава активирането на SNS в целия хипоталамус. В крайна сметка, при затлъстяване настъпва пълна метаболитна дисфункция, което води до ендотелна дисфункция, нарушена натриуреза под налягане и лоша съдова функция, като хипертонията е клинично установим резултат (30).

Увеличението на RAAS и SNS активирането при свързана със затлъстяването хипертония е важно да се признае, тъй като това има последици за лечението при пациенти със свързана със затлъстяването хипертония. Както бе споменато по-горе, серумните нива на почти всички компоненти на RAAS са повишени при затлъстяване и всъщност количеството на наличната мастна тъкан определя относителното количество циркулиращи ангиотензиноген и ангиотензин II (24). Загубата на тегло, лечението от първа линия за лица със свързана със затлъстяването хипертония, води до намаляване на активността на SNS, което има директни ефекти върху артериалното налягане (намалена периферна вазоконстрикция), индиректни ефекти върху артериалното налягане (подобрено натриуреза под налягане, водещо до по-нисък вътресъдов обем ) и намаляване на освобождаването на ренин от бъбреците. Всъщност жените в менопауза, които успешно са загубили 5% от телесното си тегло, са намалили своя SBP със 7 mmHg и са имали по-ниски нива на ангиотензиноген, ренин, алдостерон и ангиотензин конвертиращи ензими (31), предоставяйки експериментални доказателства за това ефективно средство за лечение на затлъстяване хипертония.

Важната роля на SNS при хипертония, свързана със затлъстяването, е демонстрирана в проучвания върху животни и хора. В експеримент, сравняващ ефекта на наддаване на тегло върху АН между кучета със и без двустранна бъбречна денервация, и двете групи са били хранени с една и съща диета с високо съдържание на мазнини и двете са имали еднакво наддаване след 5 седмици. Въпреки това, само кучетата с непокътната бъбречна инервация са имали по-висок BP и намалена екскреция на натрий в урината (32). При възрастни затлъстяването е пряко свързано с повишена активност на мускулния симпатиков нерв, което се счита за маркер на цялостния симпатиков отток (33). И докато инвазивни проучвания на активността на SNS не са правени при деца, децата с хипертония, свързана със затлъстяването, имат по-висок сърдечен ритъм в покой и повишена вариабилност на АН в сравнение с деца със затлъстяване и нормотония (34). И двете констатации се считат за косвени маркери на дейността на SNS.

И накрая, както при другите висцерални органи, в затлъстяване бъбрекът може да се капсулира в мазнини (19). Когато това се случи, има повишено налягане в бъбречната интерстициална течност и по-бавни тръбни потоци, което в крайна сметка води до повишена реабсорбция на натрий и увеличен вътресъдов обем.

Лечебен подход към свързаната със затлъстяването хипертония

Основният подход към всички деца със свързана със затлъстяването хипертония трябва да се фокусира върху постигането на здравословно тегло и постигането на здравословен начин на живот на сърцето. AAP препоръчва поетапен подход към лечението на затлъстяването, като загуба на тегло се препоръчва за деца на възраст над 6 години, когато ИТМ е в категорията на затлъстяването и поддържане на теглото за растящите деца, когато ИТМ е в категорията с наднормено тегло (35). Загубата на тегло е особено важна за деца със свързана със затлъстяването хипертония, тъй като тя се справя с основната етиология, подобрява съпътстващите заболявания и намалява активирането на SNS, което води до понижаване на АН. Няколко проучвания, проведени при деца с наднормено тегло и затлъстяване на възраст от 6 до 16 години, демонстрират ефективността на загубата на тегло при понижаване на АН при деца. Тези проучвания включват диета, физическа активност, образование и консултиране и демонстрират намаляване на SBP от 6 до 16 mmHg за 5- до 12-месечни периоди на интервенция (36–38).

Промяната в диетата е друг важен аспект от промените в начина на живот, необходими за лечение на хипертония, свързана със затлъстяването. През 2011 г. AAP публикува актуализирани диетични препоръки за лечение на хипертония (10). Независимо от стадия на хипертония или етиологията на хипертонията, децата с хипертония трябва да въведат интегриран начин на живот за диабет и диетични подходи за спиране на хипертонията (DASH), който включва:

  • - увеличен прием на пресни зеленчуци, плодове и нискомаслени млечни продукти
  • - намален прием на въглехидрати, мазнини и преработена захар
  • - ограничено/избягване на подсладени захарни напитки
  • - насърчен прием на храни с високо съдържание на диетични фибри (възраст + 5 = брой грамове/ден до 14 g/1000 kcal)

Доказано е, че тези диетични интервенции намаляват АТ при възрастни. В рандомизирано контролирано проучване за хранене при възрастни с хипертония преди или в стадий 1, систоличният АД е намален с 6,6 (95% CI: 4,0–9,1) mmHg при спазване на DASH диета с висок прием на натрий (в сравнение с обичайна диета с високо прием на натрий) и с 8,3 (95% CI: 6,6–10,0) mmHg при спазване на диета с ниско съдържание на натрий в условията на обичайна диета (в сравнение с диета с високо съдържание на натрий) сред тези с хипертония. Степента на намаляване на АН е била дори по-голяма, когато двете интервенции са били приложени едновременно: систоличният АН е бил намален с 11,5 (95% ДИ: 8,9–14,1) mmHg, когато е била спазена диета с ниско съдържание на натрий, DASH (39) Хипертониците също са демонстрирали намален АН когато са включени в интервенция за поведенческо хранене, базирана на клиника, подчертаваща диета от тип DASH: систоличният BP намалява с 10 mmHg и диастоличният BP намалява с 6 mmHg сред предписаните диети от тип DASH (40).

Избягването на подсладени със захар напитки също може да доведе до загуба на тегло сред децата и е независимо свързано с намаляване на АТ при възрастни. Две рандомизирани контролирани проучвания при деца, едното с деца с наднормено тегло/затлъстяване и друго с деца с нормално тегло, всяко от които демонстрира, че елиминирането на захар, съдържащи напитки, води до намаляване на теглото и измерване на затлъстяването (41, 42). В проучването PREMIER: Lifestyle Interventions for BP Control, намаляване на една порция подсладени захарни напитки на ден от 12 унции сред възрастни над 18 месеца е свързано с намаляване на систоличния BP с 1,8 mmHg (95% CI: 1,2–2,4 ) и диастоличен BP с 1,1 mmHg (95% CI: 0,7–1,4). Тези резултати остават значими дори след корекция за промяна на теглото (43).

Понастоящем няма насоки относно степента на намаляване на натрия при деца за лечение на хипертония. Децата трябва да се придържат към Диетичните насоки за американците 2015–2020 г. (44), в които се казва, че децата ≥ 14 години трябва да ограничат дневния прием на натрий до Ogden CL, Carroll MD, Fryar CD, Flegal KM. Разпространение на затлъстяването сред възрастни и младежи: Съединени щати, 2011–2014. Кратка информация за NCHS (2015) (219): 1–8. [PubMed] [Google Scholar]