Робърт М. Хандзел, Андрю Б. Пейцман

Резюме: Лапароскопската холецистектомия е най-честата коремна операция, извършвана в САЩ. Въпреки че нивата на жлъчните увреждания са ниски, те остават два пъти по-високи от тези при открита холецистектомия. Инфудибуларният подход към лапароскопската холецистектомия е най-често срещаният метод за отстраняване на жлъчния мехур. Той има визуални предимства в сравнение с лапароскопския подход отгоре-надолу, но има присъщи капани за грешки, които могат да бъдат неизбежни с тази техника. Ние предлагаме лапароскопска техника полу-отгоре надолу, която има визуалните предимства на инфундибуларния първи подход, като същевременно запазва предимствата за безопасност при подход отгоре-надолу.

Ключови думи: Холецистит; холецистектомия; лапароскопски; жлъчен; полу-отгоре надолу

Получено: 19 май 2019 г .; Приет: 04 юни 2019 г .; Публикувано: 25 юни 2019 г.

Въведение

Болестта на жлъчния мехур е една от най-честите причини пациентите да бъдат насочени към общ хирург. Смята се, че около 20 милиона души в Съединените щати имат камъни в жлъчката, съответстващи на приблизително 700 000 процедури за холецистектомия, извършвани всяка година (1-5). Лапароскопският подход към тази процедура е основата от 90-те години на миналия век (6). Лапароскопията е подобрила драстично следоперативното възстановяване и нивата на наранявания на жлъчните пътища са ниски (0,5%) (7). Въпреки това, 0,5% степен на нараняване съответства на 3500 наранявания на жлъчните пътища годишно и почти половината от всички хирурзи ще получат нараняване на жлъчните пътища по време на кариерата си (4). Освен това нараняванията на жлъчните пътища водят до значителна заболеваемост и смъртност. По-конкретно, нараняванията на жлъчните пътища са свързани с почти три пъти по-висок риск от смъртност (8). Въпреки десетилетия лапароскопски опит, доказателствата сочат, че степента на нараняване на жлъчните пътища при лапароскопска холецистектомия продължава да е двойна в сравнение с отворената процедура (7).

Капани за грешки

Strasberg et al. (9) описва четири вида капани за грешки при извършване на холецистектомия:

  • Капан за грешка на инфундибуларен изглед;
  • Капан за грешка на фундуса надолу;
  • Невъзможност за възприемане на отклонен десен чернодробен канал при холангиография;
  • Паралелно съединение на кистозния канал.

Капан за грешка на инфундибуларен изглед

Капанът за грешка на инфундибуларния изглед е нов от развитието на лапароскопията. Това обикновено се случва в условията на възпаление и/или белези и води до трудно визуализиране на структурите в хепатоцистичния триъгълник (9). Когато хепатоцистичният триъгълник е свит, стената на жлъчния мехур може да се слее с общия чернодробен канал. При тези настройки инфундибуларната първа техника може да доведе до периферна дисекция на общия жлъчен канал вместо на кистозния канал (Фигура 1А). Когато общият жлъчен канал се сбърка с кистозния канал, това води до лигиране на общия жлъчен канал и трансекция на общия чернодробен канал, тъй като шийката на жлъчния мехур се дисектира от чернодробното легло (Фигура 1В).

холецистектомия

Капан за грешка на фундуса надолу

Капанът за грешка на фундуса надолу обикновено се случва, когато труден жлъчен мехур се преобразува в отворен. Наранявания възникват, тъй като жлъчният мехур се слива с порталните структури и проксималната част на жлъчния мехур може да бъде трудно да се очертае. Когато порталните структури са объркани за стената на жлъчния мехур, това води до сериозни жлъчни и съдови наранявания (9). Това е особено важно да се отбележи, защото най-тежките наранявания често се случват след преминаване към открита процедура (4).

Невъзможност за възприемане на анормална анатомия при холангиография

Аберантният десен или десен заден чернодробен канал (RPHD) също може да доведе до капани за грешки, които са особено склонни към нараняване по време на инфудибуларен първи подход. По-специално, RPHD, които се оттичат в кистозния канал, шийката на жлъчния мехур или общия чернодробен канал, са проблематични (Фигура 2). Тези анатомични варианти могат да се появят при до 3% от пациентите (10,11). Те могат да бъдат трудни за идентифициране и нараняването може да бъде неизбежно при инфундибуларния първи подход. В допълнение, невъзможността да се идентифицира отклонен десен чернодробен канал на холангиограма е капан за грешка. В някои случаи отсъствието на анормална анатомия може да бъде трудно да се идентифицират както за хирурзите, така и за рентгенолога. Неуспехът да се идентифицира нараняване на холангиограма води до забавяне на разпознаването и отрицателно въздействие върху резултатите на пациента (12).

Паралелно съединение кистозен канал

Крайният капан за грешка е паралелният съединителен кистозен канал. Има три често срещани конфигурации, тъй като кистозният канал се присъединява към общия жлъчен канал: 75% влизат под ъгъл, 20% текат паралелно и 5% спирала около общия жлъчен канал (9). Както при отворена, така и при лапароскопска холецистектомия паралелното съединение на кистозния канал е предразположено към електрокаутериране на стената на общия жлъчен канал.

Налични са много техники за подпомагане на хирурзите при избягване на нежелани наранявания и могат да бъдат разделени на техники за идентификация и техники за оперативна дисекция.

Техники за идентификация

Има четири основни техники за идентификация, които могат да бъдат използвани за подпомагане на идентифицирането на структури:

  • Интраоперативна холангиограма (IOC);
  • Критичен поглед върху безопасността;
  • Флуоресцентно изобразяване;
  • Интраоперативна ехография.

Интраоперативна холангиограма

МОК може да бъде полезен инструмент за идентифициране на анатомия, както и за ранно разпознаване на нараняване. Все още обаче няма ясен отговор дали рутинният МОК е полезен или рентабилен (4). Част от този дебат произтича от факта, че МОК зависи от подходяща техника и интерпретация.

Критичен възглед за безопасността

Критичният възглед за безопасността обикновено се свързва с фундус-първия подход, за да се избегне нараняване. За да се получи критичен поглед за безопасността, проксималната 1/3 от жлъчния мехур трябва да бъде дисектирана от черния дроб, хепатоцистичният триъгълник трябва да бъде изчистен широко и само две структури остават насочени към жлъчния мехур (13,14). Въпреки че критичният възглед за безопасността е ефективно средство, ретроспективните проучвания показват, че хирурзите отговарят на критериите в по-малка част от случаите (15,16).

Флуоресцентно изобразяване

Флуоресцентната интраоперативна холангиография се предлага от 2009 г. и има предимства в сравнение с IOC. Флуоресценцията има по-ниско време за настройка и елиминира облъчването както на пациента, така и на персонала (17). В допълнение, флуоресценцията не изисква поставяне на холангиокатетър и по този начин може да се избегне нараняване на жлъчните пътища, свързано с катетър (18). Въпреки това, проучванията показват, че флуоресцентното изобразяване е безопасно и обещава, проучванията не са достатъчно големи, за да покажат намаляване на нараняването на жлъчните пътища (5).

Интраоперативна ехография

Интраоперативният ултразвук е друг инструмент, достъпен както за отворени, така и за лапароскопски случаи. Ултразвукът може да помогне за определяне на анатомията (19,20), идентифициране на общи камъни в жлъчните пътища (21,22) и локализиране на близостта на средната чернодробна вена до жлъчния мехур (честа причина за масивно кървене по време на холецистектомия) (23-25) . Интраоперативен ултразвук, показващ тясна връзка на средната чернодробна вена и ямка на жлъчния мехур, е показан на Фигура 3. Използването на ултразвук обаче може да бъде трудно и има крива на обучение, която да се използва ефективно (26,27).

Техники на оперативна дисекция

Има две основни оперативни техники при приближаване към холецистектомия и трета нова техника, които ще бъдат описани по-подробно:

  • Инфудибуларна първа техника;
  • Отгоре надолу (fundus-first);
  • Техника полу-отгоре надолу.

Infundibular-първи подход

Инфундибуларната първа техника е класическият подход към лапароскопската холецистектомия. Подходът отгоре надолу може да се извърши лапароскопски, но води до мобилно очно дъно, което затруднява визуализацията и ретракцията. Това е основната причина, поради която първият инфундибуларен подход придоби популярност. Дисекцията с тази техника започва от инфундибулума и разчита на ретракция нагоре на дъното на жлъчния мехур и странична ретракция на инфундибулума. Страничната ретракция на инфундибулума помага да се изтегли кистозният канал по-близо до ъгъл от 90 ° спрямо общия жлъчен канал, което улеснява дисекцията. Въпреки че тази техника работи в повечето случаи, тя е склонна към улавяне на грешки при определени обстоятелства, както е описано по-горе.

Подход отгоре надолу

Подходът отгоре надолу към холецистектомия е най-често срещаният подход към отворената холецистектомия. Въпреки че този подход може да се извърши лапароскопски, той обикновено е труден поради очното дъно на жлъчния мехур, ограничаващо визуализацията. Подходът отгоре надолу е безопасен и може да се мисли за преувеличен критичен възглед за безопасността. Въпреки това, той също е склонен към капани за грешки при тежко възпаление, както е описано по-горе.

Предложена техника: подходът полу-отгоре надолу (Фигура 4)

Пациентът трябва да бъде разположен в легнало положение с изведени ръце и поставена дъска за крака, ако се очаква стръмен обратен Тренделенбург. След като пациентът се подготви и се извърши таймаут, се поставят четири трохара в зависимост от предпочитанието на хирурга за влизане и позиция. За подпомагане на визуализацията трябва да се използва обхват с висока разделителна способност 30 ° или 45 °. Важно е да се идентифицират анатомични ориентири преди започване на дисекция. Това включва сулузата на Rouviere (където се намира десният заден портален педикул), общия жлъчен канал и infundibulum на жлъчния мехур.

За разлика от инфундибуларния първи подход, техниката полу-отгоре надолу започва доста над инфундибулума. Перитонеумът се дели и дисекцията се насочва странично и отстрани на жлъчния мехур. След като страничният перитонеум е отворен, дисекцията се извършва над инфундибулума и по медиалния аспект на жлъчния мехур. След като перитонеумът се отвори по периферията, жлъчният мехур се дисектира от чернодробното легло с комбинация от тъп и електрокаутеризиран. Дисекцията продължава, докато 1/3 до 1/2 от проксималния жлъчен мехур се освободи от черния дроб. За разлика от техниката отгоре надолу, очното дъно на жлъчния мехур се държи прикрепено към черния дроб, за да се предпази от дисекционното поле. Останалата дисекция на хепатоцистичния триъгълник имитира тази на техниката отгоре надолу; подходът към кръстовището на инфундибулума/кистозния канал и порталните структури е с широка експозиция и продължава от тялото на жлъчния мехур към порта хепатис. Дисекцията се извършва, докато две структури влязат в жлъчния мехур и по този начин се получава преувеличена критична представа за безопасността. Кистозната артерия и канал се подрязват и режат отделно. Останалият жлъчен мехур се отделя от черния дроб и се отстранява в торбичка с ендоч.

Заключения

Техниката полу-отгоре надолу към лапароскопска холецистектомия има визуалните предимства на инфундибуларния първи подход и предимствата за безопасност на подхода отгоре-надолу. По този начин той използва предимствата, като същевременно елиминира недостатъците на двете техники.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Информирано съгласие: От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този ръкопис и всички придружаващи изображения.