1 Катедра по хирургия, Национален институт по рака, Мисурата, Либия

2 Катедра по анестезиология, Национален институт по рака, Мисурата, Либия

* Автор-кореспондент: Мохамед Алхашми Сидун
Катедра по хирургия, Национален институт по рака
Мисурата, Либия
Тел: +218914058503
Електронна поща: [имейл защитен]

Дата на получаване: 25 януари 2020 г .; Дата на приемане: 12 февруари 2020 г .; Дата на публикуване: 19 февруари 2020 г.

Цитат: Sidoun M, Elfageh M, Belhaje A, Elfageh W (2020) Лапароскопска холецистектомия на камъни в жлъчния мехур, представяща се като емпием при 9-годишно момче: доклад за случая. Med Case Rep Vol.6 No.1: 132.

Резюме

Ключови думи

Камъни в жлъчката; Емпиема; Деца; Момче; Лапароскопска холецистектомия

Въведение

Представяне на казус

Лабораторни находки

Правени са рутинни лабораторни изследвания, включително WBC, пълна кръвна картина, ESR тест за бъбречна функция, тестове за чернодробна функция, серумна амилаза и липаза, серумен натрий и калий, HBA1C и кръвна захар. Всички предишни разследвания бяха в нормални граници. Общият билирубин е 0,2 mg/dl, а алкалната фосфатаза е 302 U/L, което не се счита за високо в тази възрастова група. Други бяха нормални нива. В допълнение, липидният профил (триглицериди, холестерол, HDL, LDL) е нормален. Не са посочени други изследвания на лапаротомия.

Рентгенологични находки

Коремна ултрасонография показа хомогенен мастен черен дроб, стената на жлъчния мехур е леко дебела, заобиколена от перихолицистична течност, единичен камък с единичен жлъчен мехур с размер 3 cm, Общият жлъчен канал е с нормален диаметър, далакът и в противен случай са нормални (Фигури 1-4).

лапароскопска

Фигура 1: Уревна коремна област, показваща хомогенен мастен черен дроб.

Фигура 2: Уревна коремна област, показваща леко дебела стена на жлъчния мехур с CBD нормален диаметър.

Фигура 3: Уревна коремна болка, показваща дебела стена на жлъчния мехур, заобиколена от перихолицистична течност.

Фигура 4: Уревна коремна болест показва единичен единичен камък в жлъчния мехур с размер 3 cm.

Лапароскопска холецистектомия

Положителният знак на мурфи и дълбоката болезненост на дясната хипохондрия, независимо от афебрилния статус и нормалното ниво на левкоцит, позволяват на нашето мислене и решение да са много ясни и пациентът е бил кандидат за избираема лапароскопска холецистектомия. След подходящи предоперативни изследвания и дискусия с анестезиологичен екип, критичен изглед Лапароскопска холецистектомия беше направена под обща анестезия, времето на операцията беше един час и двадесет минути, вкарани стандартни четири лапароскопски порта, след пневмоперитонеум, постигнат при 12 mmhg и поставена камера 300, изгледът е трудно поради мастен омент, жлъчният мехур е емпиемичен и с големи размери със значителни сраствания и оточна стена, освобождаване на сраствания и прилагане на критичен изглед, триъгълникът на Калот е скелетиран, установено е, че е нормален. Кистозният канал и кистозната артерия са идентифицирани, изрязани и лигирани, не се наблюдава изтичане на леглото на жлъчния мехур и накрая е направена холецистектомия (Фигура 5).

Фигура 5: Място на лапароскопска холецистектомия при нашето оперирано 9-годишно затлъстело момче.

Възстановяването на пациента е безпроблемно, без никакви усложнения, пациентът е държан в отделението нула на уста с iv поддържаща течност, антибиотици IV, перфелган IV и ранитидин IV. 12 часа след операцията, общото състояние е нормално, пациентът е мобилизиран, жизнените му показатели са в рамките на нормата, афебрилен, звукът на червата рано възвръща функционирането си, започване на диета без повръщане и гадене. Изписан е след операция ДЕН 2 с добре общо състояние; не се оплакват със само няколко куб.см серозангуинови изхвърляния в канализацията. Шевовете са премахнати една седмица след операцията. Редовно проследяване се прилага на 2 месеца, 6 месеца и 1 година. Пациентът е без симптоми без GIT или усложнения, свързани с холецистектомия.

Хистопатологични находки

След холецистектомия биопсията е изпратена до хистопатология. Резултатът показа, че луменът съдържа миниатюрни жълтеникави лумена камъни, улцерирана лигавица, умерена фиброза на стената и трансмурални инфилтрации на лимфоцитни и еозинофилни клетки (Фигури 6-9).

Фигура 6: Жлъчен мехур, съдържащ мънички жълтеникави лумена камъни.

Фигура 7: Жлъчен мехур, показващ улцерирана лигавица.

Фигура 8: Жлъчен мехур с дебела стена.

Фигура 9: Жлъчен мехур с умерена фиброза на стената.

Дискусия

За епидемиологията на камъните в жлъчния мехур при деца е известно малко информация. Точното разпространение на камъни в жлъчката при деца не е известно, но някои проучвания показват общо разпространение на жлъчнокаменната болест от 0,13% до 0,2% при деца [11,12]. Холелитиазата при децата се увеличава поради увеличеното използване на общо парентерално хранене, фруземид и фототерапия при кърмачета [11].

Нашият пациент е 9-годишно момче с централно затлъстяване с кожни гънки повече от 3,5 см и обиколка на талията повече от 90 см, това наднормено тегло ни беше от полза при диагностицирането. Той има история на висок холестерол и мазна диета и навик за бързо хранене. Това се подкрепя и от други изследвани, при които разпространението на камъни в жлъчката сред деца със затлъстяване е било доста високо (2%) [13].

Въпреки че и двата пола са поразени еднакво в ранна детска възраст, повечето предишни проучвания демонстрират преобладаване на жените в детската болест на жлъчния мехур, започвайки от пубертета. Всъщност повечето случаи на холелития в млада възраст се диагностицират през второто десетилетие от живота [14-16].

Връзката на камъните в жлъчния мехур с холестерол при затлъстели деца може да бъде свързана с метаболизма на холестерола или свързана с компресиращия ефект на мастния омент и червата върху застоя на жлъчните радикули (литогенен ефект). хипернасищане на жлъчката, причинено или от увеличено поемане на чернодробен холестерол, или от повишен синтез на холестерол. Второ, дисмотилитетът и нарушеното свиване на жлъчния мехур се причиняват от прякото влияние на холестерола на клетъчно ниво върху плазмената мембрана на гладкомускулните клетки в стената на жлъчния мехур [8].

Tsai извърши проспективно проучване на коремното затлъстяване и жлъчнокаменната болест при мъже в САЩ, заключението беше, че събраните данни за коремно затлъстяване във връзка с честотата на симптоматично заболяване на жлъчните камъни предполагат наличието на значителна връзка между коремното затлъстяване и честотата на симптоматично жлъчнокаменно заболяване. Тъй като измерванията на коремното затлъстяване, коремната обиколка и съотношението между талията и ханша предсказват риска от развитие на камъни в жлъчката, независимо от индекса на телесна маса [17].

Известни са няколко рискови фактора за камъни в жлъчката при възрастни, включително възраст, женски пол, испанска етническа принадлежност, затлъстяване, използване на женски полови хормони, бременност, заседнал начин на живот и фамилна анамнеза за камъни в жлъчката. Налице е обаче оскъдна информация относно рисковите фактори за камъни в жлъчката в педиатричната популация [18].

При нашия пациент е имало положителна фамилна анамнеза и история на дълготраен прием на витамин D. Докато много други рискови фактори отсъстваха като липса на хемолитични заболявания, липса на диабет, анамнеза за билиарна атрезия или холедохална киста.

Обикновено честотата и разпространението на холелитиазата се влияят от възрастта, пола, генетиката и расата. Епидемиологичните проучвания показват участието на генетични фактори в образуването на холелитиаза. Ефектът на ген върху хромозомата на инконтиненция пигменти е потвърден при образуването на холелитиаза. Всъщност пациентите с ABCB11 мутации са изложени на по-висок риск от холелитиаза [19].

Докато Онал и неговите колажи в своето проучване разкриха, че се препоръчва дефицитът на витамин D да бъде свързан със застой на жлъчния мехур и се смята, че ролята на добавките с витамин D има потенциал за предотвратяване на камъни в жлъчката в тази специална популация [20]. Това може да обясни появата на камъни в жлъчния мехур при нашия пациент в резултат на дефицит на витамин D в ранна детска възраст и това не се дължи на увеличения прием на витамин D, както изглежда. Нашият пациент приема витамин D, за да замести неговия дефицит, а самият дефицит на витамин D е отговорен за застоя на жлъчния мехур с развитието на камъни в нашия случай. В други проучвания е установено, че продължителната употреба и употребата на високи дози цефтриаксон са свързани с увеличаване на вероятността от поява на камъни в жлъчката [21].

Тъй като най-младата възраст на пациента, вземането на окончателното решение за лапароскопска холецистектомия (L.C.) се отлага от други клиники, до съображения за изключване на някои рискови фактори като хемолитични заболявания. По тази причина напоследък той е опериран. Пациентът е лекуван с лапароскопска холецистектомия с продължително време, но с ясна анатомия. Това е в съгласие с препоръките на други проучвания, според които лапароскопската холецистектомия е безопасна и за предпочитане при педиатрични пациенти. L.C. имат по-добри резултати, кратък престой след операция в болница и по-специално с ниски нива на усложнения, са отбелязани нулеви наранявания на жлъчните пътища [22,23].

Постоперативното хистопатологично изследване разкрива дебелостенния жлъчен мехур с множество малки камъни от холестеролен тип. Нашите открития са съвместими с тези на Agostino Di Ciaula, който е изследвал няколко патогенни механизма в статията за преглед на литературата. Основните патогенетични фактори за холестероловите камъни в жлеза включват генетичен фон, чернодробна хиперсекреция на холестерол и пренаситена жлъчка, които дават живот на утаяващи холестеролни кристали, които се натрупват и растат в муден жлъчен мехур [24]. Въпреки това, нашето проучване противоречи на другите ни проучвания, че пигментните камъни, съдържащи соли на билирубин, са по-често срещани при педиатричната популация. Въпреки това, нашето обяснение е, че тези видове билирубинови камъни са свързани с хемолитични нарушения, най-често сърповидно-клетъчна анемия, която никой от тях не е идентифициран при нашия пациент.

Заключение

Въпреки че холелитиазата е рядка при децата, детският хирург трябва да вземе предвид холецистолитиазата от диференциалната диагноза на коремна болка, свързана с повръщане в най-младата възрастова група, дори при липса на положителни лабораторни изследвания, за да се избегнат усложненията на GBS като остър холецистит, емпием, жлъчен панкреатит и сепсис. В допълнение, емпиемът на жлъчния мехур трябва да се има предвид, след като признакът на murphy е положителен при такива деца, дори при липса на левкоцитоза. Ултрасонографията е основата на диагнозата и е много полезна при откриването на тези случаи. Затлъстяването при деца, мастната диета и фамилната анамнеза са най-честите рискови фактори при нашия пациент. Предполага се, че недостигът на витамин D е свързан със застой на жлъчния мехур и може да увеличи риска от холелитиаза. Лапароскопската холецистектомия е подходящото лечение за симптоматична холелитиаза при деца, тъй като тя може да се извърши безопасно, като се използва техника на единичен разрез. Подчертаваме значението на по-нататъшните изследвания за изследване на епидемиологията на заболяванията на жлъчния мехур при деца за по-добра диагностика и управление на такива случаи.

Информирано съгласие

Получено е информирано съгласие от родителите на нашия пациент за публикуване на този доклад за случая и придружаващите изображения.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.