Захарният диабет тип 2 е заболяване, характеризиращо се с хипергликемия, различни нива на инсулинова резистентност и нарушена бета-клетъчна функция на панкреаса. Както генетичните, така и факторите на околната среда допринасят за патогенезата на диабет тип 2. Нарастващата епидемия от диабет тип 2 в световен мащаб подчертава необходимостта от достъпни превантивни и терапевтични стратегии. Според глобална оценка на СЗО през 2014 г. около 422 милиона възрастни живеят с диабет, като разпространението на диабета се е удвоило от 1980 г. 2 През 2012 г. диабетът е осмата причина за смърт сред двата пола и петата водеща причина за смъртта при жените.2

кетогенна

Стандартните подходи за лечение на диабет тип 2 включват управление на начина на живот, фармакотерапия и понякога бариатрична хирургия.3–5 Целта на лечението е евгликемия и намаляване на честотата на микроваскуларните и макроваскуларните усложнения на диабет тип 2. Терапията с медицинско хранене (MNT) е широко приета като част от стандарта за грижа при пациент с диабет.4 Насоките цитират няколко диети, включително средиземноморската диета, диетичните подходи за спиране на хипертонията, вегетарианската диета и диетата с ниско съдържание на въглехидрати като ефективни. при понижаване на хемоглобина А1с (HbA1c) .4 Въпреки това няма консенсус относно идеалния състав на макронутриенти в диетата за постигане на контрол или ремисия на диабет тип 2. 4 Кетогенни диети (KD), които предизвикват състояние на хранителна кетоза (дефинирана в медицинската литература като ниво на бета-хидроксибутират в кръвта от 0,5–3,0 mmol/L), демонстрира ефективно намаляване на HbA1c и метаболитните параметри при пациенти с диабет тип 2; проучванията обаче са ограничени по размер и брой.6–8

Ремисия при диабет тип 2 е демонстрирана в големи проучвания, изследващи ограничаване на калориите, както и бариатрична хирургия.9-11 Докато е ефективна, бариатричната хирургия е ограничена от своята достъпност, потенциал за усложнения и инвазивен характер. Калоричното ограничение се ограничава от дългосрочното придържане на пациента.12 Калоричното ограничение води до компенсаторни промени в хормоналните регулатори на телесното тегло, ефективно намаляване на енергийните разходи и увеличаване на глада.12 Доказано е, че тези промени продължават най-малко 12 месеца след прилагането на калорично ограничена диета, обясняваща предизвикателството при прилагането на този подход при лечението на диабет тип 2

За разлика от това, периодичното гладуване (IF) се появява като потенциално устойчива стратегия за постигане на контрол или ремисия на диабет тип 2. Гладуването е доброволно въздържане от храна, а IF е режим на хранене, при който всички ястия се консумират в рамките на строго определен период от време, последван от гладуване.13 Някои налични проучвания за IF използват вариации на гладно, които позволяват поглъщането на по-малко калории по време на този прозорец, докато други се въздържат изцяло от приема на калории.13 Моделите и продължителността на гладуването също варират в различните проучвания. Изследванията върху терапевтичната употреба на IF при диабет тип 2 са много ограничени. Тук представяме случай на жена с диабет тип 2, която успешно използва комбинация от IF и нисковъглехидратна KD за постигане на гликемичен контрол.

Докато намаляването на телесното тегло обикновено е целта на IF режимите, не всички пациенти, страдащи от диабет тип 2, са с наднормено тегло. Много случаи на диабет тип 2 се подобряват или намаляват със загуба на тегло, но двете цели не са еднакви. В този случай промяната в хранителния режим ефективно контролира диабет тип 2, въпреки че пациентът не е с наднормено тегло и общата промяна на теглото е минимална.

Представяне на дело

57-годишна жена с 15-годишна история на диабет тип 2 е била лекувана през по-голямата част от заболяването си с метформин и стандартна диабетна диета. Тя е имала отдалечена анамнеза за гестационен диабет на възраст 20 и 34 години. По време на диагностицирането й със захарен диабет тип 2 на възраст 42 години, нейният HbA1c е бил 7,1%, а индексът на телесна маса (ИТМ) е 21,9 kg/m 2, класифициран като нормално тегло. По време на заболяването си тя стриктно се придържаше към диета, предписана й от регистриран диетолог и въз основа на предходните насоки на Американската диабетна асоциация (ADA) .14 Тя се състоеше от въглехидрати от плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни, бобови и ниско съдържание -мазнини от мазнини, както и птици, риба и ядки. Тя беше строго ограничила приема на наситени мазнини, червени меса, сладкиши, подсладени напитки и натрий. Редовно беше яла три пъти на ден с две закуски.

През юни 2016 г., на възраст 54 години, нейният HbA1c се е повишил до 8,7% и ИТМ до 23,2 kg/m², докато е бил на метформин и диабетната й диета; След това към нейния режим се добавя глипизид. До февруари 2017 г. нейният HbA1c се е подобрил незначително до 8,3%, но тя е получила наддаване на тегло с покачване на ИТМ до 24%, често срещан страничен ефект на сулфонилурейните лекарства. Впоследствие пиоглитазон е добавен към режима й на метформин и глипизид, но тя съобщава, че не го приема последователно поради епизоди на хипогликемия и замаяност. През юни 2017 г. нейният HbA1c е 7,8% и й е казано да намали дозата си глипизид, да продължи метформин и да възобнови пиоглитазон. През октомври 2017 г. нейният HbA1c се е подобрил до 6,5%; въпреки това, тя съобщава за честа хипогликемия, замаяност и неразположение и сама е прекратила приема на пиоглитазон и глипизид. През юли 2018 г. нейният HbA1c се е повишил до 9,3% при режим на метформин и диабетна диета.

Лечение

През юли 2018 г. тя започна стриктно да следва KD, последвано от започване на режим на IF 2 седмици по-късно. KD, диета с ниско съдържание на въглехидрати с високо съдържание на мазнини (LCHF), се състои от следния състав на макроелементи: 80% мазнини, 15% протеини и 5% въглехидрати. Диетата се фокусира върху яденето на естествени, непреработени мазнини, съдържащи различни мононенаситени и полиненаситени източници. Протеините са предимно от отглеждани на пасища пилета и яйца, говеждо месо и дива уловена риба. Зърна, нишесте, бобови растения и по-голямата част от плодовете бяха елиминирани, като повечето от въглехидратите в диетата се състоят от листни зеленчуци и сурови или ферментирали зеленчуци. Общата дневна консумация се оценява на 20–30 g въглехидрати и 1500 калории. Тя съобщи, че яде до ситост, без да измерва стриктно калориите.

IF беше започнат в 24 часа три пъти седмично в понеделник, сряда и петък. След 2 седмици тя увеличи продължителността на гладуването до 42 часа три пъти седмично, което продължи 4 месеца. Поради значителното подобрение на кръвната глюкоза и липсата на налични данни, които да насочват избора на режим на проследяване, след това тя намали гладуването си до 42 часа в понеделник и сряда и 16 часа в петък в продължение на 4 месеца. В опит да се тества необходимостта от продължаване на 42-часовите гладувания, тогава се започва фаза на поддръжка, по време на която гладуването е намалено до 16 часа на ден и 24 часа три пъти месечно в продължение на 6 месеца. Метформин 1000 mg два пъти дневно се възобновява в началото на поддържащата фаза. Когато не гладува, тя яде два пъти на ден, без допълнителни закуски между храненията. В дните, в които е гладувала 24 часа, яде по едно хранене на ден. По време на пости тя пиеше вода, обикновен чай или кафе и от време на време домашен костен бульон.

Резултат и последващи действия

Хронология на начина на лечение на пациента за диабет тип 2 и измерени здравни параметри

Гликозилиран хемоглобин преди и по време на лечението с периодично гладуване и кетогенна диета. HbA1c, хемоглобин A1c.

Индекс на тегло и телесна маса по време на лечение с периодично гладуване и кетогенна диета. ИТМ, индекс на телесна маса.

Представяме случай на пациент с нормално тегло с неконтролиран диабет тип 2 въпреки придържането към орални хипогликемични лекарства и стандартни диетични съвети, които успешно управляват състоянието си, използвайки сравнително нов подход в начина на живот, съчетавайки IF с KD. Терапевтичните ползи от IF и KD при лечението на диабет тип 2 са докладвани в медицинската литература, но те не са проучени в голям мащаб. Използването им се ръководи предимно от разбирането на предложените от тях патофизиологични механизми, докладвани в данни за животни, и от резултатите, съобщени в ограничени данни за хора.

Понастоящем се изследват процесите, свързващи IF и ползите от инсулиновата чувствителност, за да помогнат с целенасочена фармакологична терапия, която може да имитира ефектите на IF. Една такава област на текущи изследвания е в сиртуиновите протеини, семейство ензими с регулаторен ефект върху хомеостазата на глюкозата, метаболизма на мазнините и продължителността на живота, регулирани както от нивата на хранителните вещества, така и от ограничаването на калориите.18 19 По-специално, сиртуин-6 (SIRT6) в момента е изследван като потенциална терапевтична цел за лечение на инсулинова резистентност.24 SIRT6 при проучвания върху животни повишава инсулиновата чувствителност и по този начин намалява нивата на кръвната глюкоза на гладно.24-26 Както краткосрочното гладуване, така и дългосрочното ограничаване на калориите повишават нивата на SIRT6 в данните върху животни ролята, която IF може да играе в модификацията на заболяването19

Ограничаването на въглехидратите се счита за ефективно лечение на диабет тип 2 при стандартна MNT, както е определено от ADA и Европейската асоциация за изследване на диабета.4 Този подход дори предшества развитието на екзогенно лечение с инсулин през 1921 г. и се основава на факта че въглехидратите са макроелементите с най-висок гликемичен и инсулинов индекс.27 Повишеният прием на въглехидрати влошава маркерите на инсулиновата резистентност, като нивата на глюкоза и инсулин след хранене.28 Няколко проучвания демонстрират подобрения в HbA1c и инсулиновата чувствителност при прилагане на диета с ниско съдържание на въглехидрати .29 Ползите от диетичното ограничаване на въглехидратите за контрол на кръвната глюкоза не изискват непременно загуба на тегло, а диетите с ниско съдържание на въглехидрати обикновено се понасят добре.

Въпреки че ползите от диетите с ниско съдържание на въглехидрати при диабет тип 2 са добре приети, ролята на KD в управлението на диабет тип 2 в момента не е широко приета, отчасти поради ограничени дългосрочни данни за безопасност. KD обикновено се определя като LCHF диета, която предизвиква промяна в енергийния източник от глюкоза към мастни киселини и кетони, получени от мастни киселини. Доказано е, че постигането на хранителна кетоза води до ремисия и обръщане на диабета в някои случаи.8 Не рандомизирано дългосрочно проучване, прилагащо KD, открива значителни подобрения в биомаркерите, включително HbA1c, тегло, глюкоза на гладно, инсулин на гладно, кръвно налягане, холестеролен профил, високочувствителен С-реактивен протеин и намалена нужда от лекарства за диабет тип 2. 6 За разлика от това контролното рамо, състоящо се от пациенти с диабет тип 2, получаващи „обичайни грижи“ с консултации относно интервенции в начина на живот от регистриран диетолог, не показва значителна промяна в всеки от измерените биомаркери.6

Въпреки това, при други болестни състояния, както KD, така и IF имат дълга история на безопасност. KD се използва за първи път през 20-те години на миналия век при лечението на епилепсия.32 По време на почти век клинична употреба има изключително малко опасения за здравето. IF се използва още по-дълго при лечението на епилепсия, след като е описан от древногръцкия лекар Хипократ преди повече от 2400 години.33 Освен това IF е традиционна част от почти всяка основна религия в света.

Пациентката ни понасяше KD добре, като единствената й затруднена трудност беше едноседмичният начален период на корекция, наричан в популярните медии като кето грип и в медицинската литература като кето индукция.34 Честите симптоми на кето грип включват грипоподобни симптоми, главоболие, умора, гадене, световъртеж, стомашно-чревен дискомфорт и намалена енергия.34 Симптомите са склонни да достигнат своя пик през първите 7 дни от започване на KD и да отзвучат през първия месец.34 Докато данните показват, че IF и производството на кетонни тела водят до адаптивни реакции, които оказват влияние върху здравето и дълголетието, са необходими допълнителни изследвания на KD, за да се подпомогне широкото им използване при лечението на захарен диабет.

IF и нисковъглехидратна диета, като KD, изглежда са особено ефективни, когато се използват в комбинация. Тези две диетични интервенции са насочени към различни, но допълващи се части от общата диета. KD посочва кои храни трябва или не трябва да се ядат (какво да се яде), но не дава указания за времето на хранене (кога да се яде). IF предоставя насоки за времето на хранене, но не и за състава на храната. Заедно те осигуряват цялостно диетично решение, което липсва само по себе си.

Времето за постигане на гликемичен контрол при диабет тип 2 с този комбиниран подход варира и са необходими по-нататъшни проучвания, за да се определят определящите фактори, като степен на инсулинова резистентност и панкреатичен бета-клетъчен резерв. Нашият пациент постигна гликемичен контрол в рамките на 4 месеца след комбиниране на KD и IF. Друго проучване установи, че при трима пациенти с инсулинозависим диабет прилагането на IF и нисковъглехидратна диета води до прекратяване на инсулина между 5 и 18 дни от започване на лечението.17 За поддържане на гликемичния контрол продължителността и степента на IF и ограничаването на въглехидратите също трябва да бъде съобразено с индивидуалния пациент. Както се демонстрира в нашия случай, след като гликемичният контрол е постигнат, продължителността на гладуването може да бъде намалена, без да се нарушава гликемичният контрол. По-нататъшни проучвания трябва да помогнат за идентифициране на характеристиките на пациента, които предсказват идеална продължителност на гладно и граници на въглехидрати при лечението на диабет тип 2.

Наличните данни за KD и IF са обнадеждаващи и нашият доклад за случая и преглед на литературата подчертават необходимостта от по-обширни изследвания на тези два начина на лечение при лечението на диабет тип 2. С тревожното нарастване на честотата на диабет тип 2 в световен мащаб, нараства необходимостта от икономически ефективни и широко достъпни стратегии за управление на това заболяване. Необходимостта от фармакотерапия и инвазивна бариатрична хирургия може да бъде ефективно намалена чрез използването на нашия подход. Освен това, както е показано в животински и предварителни данни за хора, стратегиите, които обсъдихме в нашето проучване, имат потенциал да модифицират хода на диабет тип 2, който отдавна се разбира като хронично прогресиращо заболяване. Ако бъдат потвърдени в широкомащабни рандомизирани проучвания, настоящите данни както за IF, така и за KD имат потенциал да революционизират нашето разбиране за патофизиологията на диабет тип 2 и да повлияят дълбоко на стандартния подход за лечение на това заболяване.

Учебни точки

Използването на периодично гладуване (IF) и кетогенна диета (KD) е ефективна и устойчива алтернатива на стандартния подход за грижи при лечението на диабет тип 2.

IF и KD могат да се използват при пациент с диабет тип 2, който е с нормално тегло. Гликемичният контрол може да бъде постигнат, без да доведе до значителна загуба на тегло.

Използването на тази диетична стратегия свежда до минимум или елиминира необходимостта от фармакотерапия и може да превъзхожда стандартния подход за грижа при диабет тип 2.

Ние демонстрираме добро придържане към стратегия за IF и KD при пациент, който не може да толерира неблагоприятните ефекти на допълнителни орални хипогликемични лекарства, когато е под стандартен подход на грижа.