Натали Х. Бзовей

California Pacific Medical Center, 2340 Clay Street, Suite 312, Сан Франциско, Калифорния 94115 САЩ

хепатит

Резюме

Всички решения за започване, продължаване или спиране на терапията на вируса на хепатит В (HBV) по време на бременност трябва да включват анализ на рисковете и ползите за майката и плода. Триместърът на бременността и етапът на чернодробното заболяване на майката са важни фактори. Лечението през третия триместър може да започне с цел предотвратяване на перинаталното предаване, което изглежда най-силно изразено при майки с високи вирусни натоварвания. Обмислянето на започване на лечение през третия триместър трябва да се осъществи, след като във втората част на втория триместър е документиран висок вирусен товар, за да се осигури достатъчно време за започване на антивирусна терапия със значителна вирусна супресия преди раждането. Тази дискусия трябва да включва темата за кърменето, тъй като обикновено не се препоръчва по време на антивирусна терапия. В момента ламивудин и тенофовир изглежда са терапевтичните възможности с най-разумни данни за безопасност по време на бременност.

Въведение

Смята се, че 350 милиона до 400 милиона индивиди по света са хронично заразени с вируса на хепатит В (HBV) [1]. В региони с високо разпространение инфекцията най-често се придобива чрез перинатална или хоризонтална трансмисия [2, 3]. Рискът от прогресиране до хронична HBV инфекция е обратно пропорционален на възрастта, на която е придобита инфекцията. Без имунопрофилактика до 90% от бебетата, родени с хепатит В е антиген (HBeAg) - позитивни майки се заразяват. За разлика от тях, само 20% до 30% от децата, изложени на възраст между 1 и 5 години, и по-малко от 5% от възрастните, се заразяват [4–6]. По този начин жените в детеродна възраст с хронична HBV инфекция остават важен източник за продължаване на разпространението на вируса.

Тази статия разглежда няколко въпроса, свързани с терапията с хепатит В по време на бременност. Първо се обсъжда жената в детеродна възраст, която може да се нуждае от терапия за хепатит В, с особен акцент върху времето на терапията, избора на средство и желанието на пациента да има деца в бъдеще. Второ, очертан е подход за жената, която е новодиагностицирана с хепатит В в началото на бременността. Освен това се обсъжда дали терапията трябва да продължи, да се смени или да се спре, ако заразена с HBV жена е на лечение и забременее. И накрая, въпросът дали бременната жена трябва да бъде лекувана през третия триместър, за да се предотврати перинаталното предаване, е разгледан в предложения алгоритъм за управление на HBV по време на бременност.

Терапия за HBV при жени в детеродна възраст

Седем терапии са одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за лечение на хепатит В, включително интерферон (както стандартен, така и пегилиран), ламивудин, адефовир, ентекавир, телбивудин и тенофовир [3]. Факторите, които влияят върху избора на лечение при жени в детеродна възраст, включват безопасност по време на бременност и кърмене, ефикасност на агента, неговата бариера за резистентност и предложена продължителност на терапията. Ако бременността се планира в близко бъдеще, може да е разумно да се отложи терапията до раждането на детето [7]. Този подход изисква внимателна оценка на степента на чернодробна активност и фиброза, както с чернодробна биопсия, така и с неинвазивни методи. Въпреки че не се използва при бременна жена, интерферонът може да се използва при жената в детеродна възраст, тъй като терапията с този агент е за определен период (48 седмици) и често води до клинична ремисия със HBeAg сероконверсия [8]. Този сценарий е за разлика от оралните антивирусни средства, които обикновено изискват продължителна терапия и водят до много по-ниски нива на сероконверсия на HBeAg [3, 7].

За тези, които се нуждаят от терапия, е препоръчително да обсъдят въпроса за бременността преди започване на лечението. „Планирана бременност“ е за предпочитане и може да повлияе на избора и времето на терапията, или потенциално времето на бременността. Освен това, предвид относителната оскъдност на доказателствата за повечето препоръки, решенията за лечение по време на бременност могат да се вземат с лукса на времето за разглеждане на всички съответни въпроси. Лечението с тенофовир е идеален избор, като се има предвид неговата ефикасност, висока бариера за устойчивост и профил на безопасност по време на бременност [9, 10]. Ламивудин, друго средство, което се счита за безопасно по време на бременност, има голям шанс за поява на резистентен вирус при продължителна терапия и следователно вече не е средство от първа линия при небременна пациентка [3, 7, 10].

Ново диагностициран хроничен HBV при бременност

Бременната жена, която е с нова диагноза HBV в началото на бременността, трябва да се подложи на оценка на нейната инфекция. Решенията за започване на терапия в тази обстановка трябва да включват разглеждане на рисковете и ползите за майката и плода. Уравнението риск-полза също зависи от тримесечието на бременността. Основният определящ фактор за необходимостта от HBV терапия за майката е стадият на нейното чернодробно заболяване (както чернодробна активност, така и фиброза) [7]. Обикновено се препоръчва лечение, ако майката има риск от сериозно чернодробно заболяване. Повечето жени в детеродна възраст вероятно имат леки заболявания; следователно лечението обикновено може да бъде отложено до след раждането. Тъй като много от тези жени са в имуно-толерантна фаза на инфекция (високи нива на HBV ДНК с нормална аланин трансаминаза [ALT] и неактивна чернодробна биопсия), терапията обикновено не е необходима и не съществуват индикации за започване на терапия през ранните етапи на бременността [3, 7].

Терапия за хепатит В в ранна бременност

FDA не е одобрил антивирусен агент за употреба по време на бременност. По този начин, когато една жена на HBV антивирусна терапия забременее, трябва да се вземе решение дали тя да продължи терапията по време на бременността или терапията трябва да се прекрати незабавно. Както при всички решения по време на бременност, здравето на майката и плода трябва да се разглежда независимо. От гледна точка на плода, основната загриженост е рискът от излагане на лекарства по време на ранната ембриогенеза. От гледна точка на майката, основният въпрос е дали спирането или смяната на лекарствата ще повлияят неблагоприятно както на краткосрочните, така и на дългосрочните резултати от чернодробни заболявания. По принцип, ако се знае, че майката има значителна фиброза, терапията трябва да продължи, тъй като рискът от обостряне с отнемане на терапията може да доведе до декомпенсация на нейното чернодробно заболяване. Този ефект върху здравето на майката може да повлияе и върху здравето на плода.

Всички HBV антивирусни средства са инхибитори на нуклеозидни или нуклеотидни полимерази. Въпреки че тези лекарства са насочени предимно към РНК-зависимата ДНК полимераза на HBV, те също така пречат на репликацията на митохондриална ДНК и това може да доведе до митохондриална токсичност, водеща до синдром на лактатна ацидоза [11]. Въпреки че синдромът на лактатна ацидоза е много необичаен при възрастни, по-малко се знае за потенциалните последици от митохондриалната токсичност при развиващия се плод. Тези ефекти могат да бъдат по-разнообразни, тъй като токсичността може да повлияе на органогенезата.