Резюме
В този ръкопис представяме два случая на пациенти с тежка мастна чернодробна болест, развиващи остър панкреатит. Те могат да предложат връзка между тежкото мастно чернодробно заболяване и острия панкреатит.
Установени са много причини за остър панкреатит. Най-честите причини са запушване на жлъчните пътища от камъни в жлъчката и злоупотреба с алкохол, последвани от лекарства, коремна хирургия, генетична мутация, бактериална и вирусна инфекция, хиперлипидемия, хиперкалциемия, автоимунни заболявания, бременност и други [1, 2]. Доколкото ни е известно, никога не се съобщава за асоцииране на тежко чернодробно заболяване с остър панкреатит. Тук представяме два случая на пациенти с тежка мастна чернодробна болест, развиващи остър панкреатит.
Случай 1
На 1 ноември 2015 г. 33-годишна жена беше приета в спешното ни отделение поради внезапната поява на постоянна коремна болка в продължение на четири часа. Тя е имала два предишни епизода на остър панкреатит преди 6 години. Тя отрече всякаква скорошна история на злоупотреба с алкохол или наркотици. При нейните физически прегледи е имало значителна болезненост в горната част на корема без никакво отскок или напрежение. Теглото й е 77,5 кг, а височината 1,62 м. Индексът на телесна маса е 29,5 kg/m 2. Резултатите от лабораторните тестове са показани в таблица 1. HBsAg е отрицателен. При ултразвук не се наблюдава камък в жлъчката. Сканирането на абдоминална не-усилена компютърна томография (CT) демонстрира, че обемът на панкреаса е леко увеличен и съотношението на черния дроб спрямо плътността на далака при CT сканиране е 0,4 (фиг. 1). По този начин тя е диагностицирана с лек рецидивиращ остър панкреатит и безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD). Беше проведено рутинно лечение, включително октреотид, антибиотици и инфузия на течности. След това болките в корема забележително се разрешиха. На 12 ноември тя беше изписана без коремни оплаквания. Пак бяха проведени лабораторни изследвания (Таблица 1). Неподобрените КТ на корема демонстрират, че състоянието на панкреаса се е подобрило значително (Фиг. 2).
маса 1
| бели кръвни телца | 4-10 × 10 9/л | 9,9 × 10 9/л | 10 × 10 9/л | 7,6 × 10 9/л | NA |
| Процент неутрофили | 50-70% | 73,10% | 74,10% | 64,00% | NA |
| червени кръвни телца | 3,5-5 × 10 12/л | 5,15 × 10 12/л | 4,71 × 10 12/л | 4.971 × 10 12/л | NA |
| Хемоглобин | 100-150 g/l | 154 г/л | 144 g/l | 149 g/l | NA |
| Брой на тромбоцитите | 100-300 × 10 9/л | 240 × 10 9/л | 232 × 10 9/л | 243 × 10 9/л | NA |
| Серумна амилаза | 31-110 U/l | 277 U/l | NA | 100 U/l | 105 U/l |
| Серумна липаза | 23-300 U/l | 2439 U/l | 513 U/l | 584 U/l | 850 U/l |
| Аланин аминотрансфераза | 9-72 U/l | 173,08 U/l | 164,92 U/l | 155,48 U/l | 73,38 U/l |
| Аспартат аминотрансфераза | 8-50 U/l | 90.01 | 96,53 U/l | 100,86 U/l | 46,67 U/l |
| Общ билирубин | 0-20,5 μmol/l | 10,5 μmol/l | 25,3 μmol/l | 27,4 μmol/l | 37,6 μmol/l |
| Глюкоза | NA | 8,94 mmol/l | 8,31 mmol/l | 6,37 mmol/l | |
| Триглицериди | 0,18-1,8 mmol/l | NA | 2,12 mmol/l | 2,57 mmol/l | 1,76 mmol/l |
| Липопротеин с ниска плътност | 1,9-3,8 mmol/l | NA | 4,12 mmol/l | 4,06 mmol/l | 3,16 mmol/l |
| Липопротеин с висока плътност | 0,91-3,8 mmol/l | NA | 1,00 mmol/l | 0,85 mmol/l | 0,66 mmol/l |
| Азот в урея в кръвта | 2,5-8,1 mmol/l | NA | 3,23 mmol/l | NA | NA |
| Серумен калций | 2,13-2,88 mmol/l | NA | 2,26 mmol/l | 2,41 mmol/l | NA |
| Протромбиново време | 11,5-14,5 s | NA | 12,7 сек | NA | NA |
Коремна компютърна томография сканира при прием в първия случай
Сканиране на коремна компютърна томография след лечение в първия случай
Случай 2
На 14 декември 2015 г. 34-годишен мъж беше преместен в нашия отдел поради внезапната поява на болка в горната част на корема за един ден. Той е имал анамнеза за инфекция с вируса на хепатит В. Той отрече всякаква история на злоупотреба с алкохол или наркотици. В местната му болница на 13 декември 2015 г. са проведени лабораторни изследвания, които показват, че броят на белите кръвни клетки е 10,3 × 10 9/l, процентът на неутрофилите е 81,3%, серумната амилаза е 67 U/l (референтен диапазон в местната болница: 40-129 U/l), а серумната липаза е 167,2 U/l (референтен диапазон в местната болница: 0-60 U/l). Освен това, въз основа на констатациите от CT сканиране, се подозира и остър панкреатит. Бяха приложени назогастрална сонда, влагане на антибиотици, протеазни инхибитори и течна терапия.
Коремна компютърна томография сканира при прием във втория случай
На 16 декември 2015 г. коремната болка бързо се облекчи. Пак бяха направени кръвни изследвания. Броят на белите кръвни клетки е 7,0 × 10 9/l, процентът на неутрофилите е 66,7%, серумната амилаза е 42,6 U/l (референтен диапазон: 22-80 U/l), серумната липаза е 78 U/l (референтен диапазон: 23- 300 U/l), глюкозата на гладно е 8,21 mmol/l (референтен диапазон: 3,9-6,1 mmol/l), триглицеридите е 5,48 mmol/l (референтен диапазон: 0,45-1,7 mmol/l) и холестеролът е 7,13 mmol/l (референтен диапазон: 2,85-5,7 mmol/l). Чернодробната и бъбречната функция остават в нормалните граници.
На 21 декември 2015 г. дискомфортът в корема напълно изчезна. Серумната амилаза е 49,5 U/l (референтен диапазон: 22-80 U/l), серумната липаза е 171,0 U/l (референтен диапазон: 23-300 U/l), глюкозата на гладно е 7,70 mmol/l (референтен диапазон: 3,9 -6,1 mmol/l), триглицеридите са 3,19 mmol/l (референтен диапазон: 0,45-1,7 mmol/l), а холестеролът е 6,43 mmol/l (референтен диапазон: 2,85-5,7 mmol/l). Така той беше изписан без оплаквания.
Дискусия
Нивото на серумен триглицерид> 1000 mg/dl (т.е. 11,3 mmol/l) е идентифицируем рисков фактор за остър панкреатит [3]. Хипертриглицеридемията е рядка при западните пациенти с панкреатит (1,3-3,8%) [4], но е относително честа при китайски пациенти с панкреатит (12,3%) [5]. Тъй като най-високото ниво на серумен триглицерид е 2,57 mmol/l в първия случай, етиологията на острия панкреатит не може да се отдаде на хипертриглицеридемия. За сравнение, тъй като във втория случай най-високото ниво на серумен триглицерид е 15,03 mmol/l, основната етиология на острия панкреатит трябва да бъде хипертриглицеридемия. Освен това бяха изключени и други известни причини, като злоупотреба с алкохол или камък в жлъчката. За отбелязване е, че в двата случая не е извършена магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP), тъй като чернодробната функция е била добре запазена и не се наблюдава камък в жлъчката в жлъчния канал.
Според констатациите на CT, и в двата случая може да се диагностицира тежка мастна чернодробна болест [6]. Както е добре известно, мастните чернодробни заболявания включват натрупване на чернодробна мастна тъкан, което е вид метаболитни нарушения. Честите причини за вторична чернодробна стеатоза включват прекомерна консумация на алкохол, генотип 3 инфекция с хепатит С, болест на Уилсън, глад, парентерално хранене, лекарства и наследствени заболявания, наред с други [7]. След изключване на гореспоменатите причини, NAFLD може да бъде ясно диагностицирана чрез чернодробна хистология. Въпреки това, имайки предвид потенциалните усложнения, свързани с процедурата, и двамата пациенти отказват чернодробна биопсия. Освен това, HBV инфекцията не е открита в първия случай, но е във втория случай. По този начин диагностичните критерии на NAFLD не са напълно изпълнени и в двата случая.
Доколкото ни е известно, нито едно ръководство или консенсус не са докладвали ролята на тежкото затлъстяване на черния дроб при развитието на остър панкреатит. Няколко изследователи обаче съобщават за появата на панкреатит като последица от остър мастен черен дроб на бременността. В Канада Apiratpracha et al. съобщава за 34-годишна жена, развила хроничен панкреатит вследствие на остър мастен черен дроб по време на бременност [8]. В Румъния Cruciat et al. съобщава също така за 26-годишна бременна жена, която е развила фатален остър панкреатит след остър мастен черен дроб на бременността [9]. В Пуерто Рико Collado Ferrer et al. съобщава за 17-годишна пациентка с остър мастен черен дроб на бременността, която е усложнена от остър панкреатит и чернодробна и бъбречна недостатъчност след цезарово сечение [10]. В Бразилия de Oliveira et al. съобщава за случай на остър мастен черен дроб на бременност, свързан с тежък остър панкреатит при 26-годишна жена [11]. Като се има предвид, че панкреатитът е потенциално животозастрашаващо усложнение, всички пациенти с остър мастен черен дроб по време на бременност трябва да бъдат изследвани за панкреатит [12].
Въз основа на нашите случаи, ние също подозирахме възможността тежкото чернодробно заболяване да е рисков фактор за остър панкреатит. Трябваше обаче да признаем, че доказателствата от докладите по случая са много слаби. В бъдеще трябва да се извършат проучвания за контрол на случая, за да се потвърди тази корелация.
- Връзка между диетата и безалкохолната мастна чернодробна болест Статия за преглед
- Разпространение на безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) при испанци със захарен диабет тип 2
- Ограничаването на хранителните калории, мазнини и желязо подобрява безалкохолната мастна чернодробна болест - PubMed
- Невродегенерация при млади иберийски свине с диета, индуцирана безалкохолна мастна чернодробна болест
- Безалкохолни мастни чернодробни заболявания (NAFLD) Cedars-Sinai