Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

треска

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание. Бостън: Butterworths; 1990 г.

Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание.

Лорънс Дал и Джеймс Ф. Станфорд .

Определение

В здравето телесната температура се регулира около зададена точка от 37 ± 1 ° C и съществува циркаден температурен ритъм, при който най-високата температура на всеки ден се появява около 18:00. Разликата между най-високата и най-ниската температура на сърцевината в даден ден обикновено не е повече от 1 ° до 1,5 ° C. Този циркаден ритъм може да се различава при отделните индивиди, но трябва да бъде последователен при всеки човек. Спрямо температурата на сърцевината (кръвта), оралната температура има тенденция да бъде с около 0.4 ° C по-ниска и аксиларната температура до 1 ° C по-ниска, докато ректалната температура, вероятно поради фекалния бактериален метаболизъм, е средно с около 0.5 ° C по-висока.

Треска е физиологично разстройство, при което температурата е повишена над нормалната температура. Повишената телесна температура може да придружава всяко състояние, при което екзогенното или ендогенното натрупване на топлина надвишава механизмите на разсейване на топлината, като това се случва при енергични упражнения, излагане на топла околна температура или употребата на лекарства, които причиняват излишък на топлина или ограничават разсейването на топлината. В тези ситуации хипоталамусният "термостат" остава "настроен" в нормалните граници. При истинска треска активно работят механизми за регулиране на телесната температура над нормалната зададена точка.

При повечето пациенти с треска с продължителност от 1 до 2 седмици етиологията ще бъде открита или треската ще изчезне. Понякога, въпреки анамнезата, физикалния преглед, лабораторните и рентгенологични процедури, треската (температура над 38,3 ° C) ще продължи след 2 до 3 седмици без диагноза. Твърди се, че тези пациенти имат треска с неопределен произход (FUO). Въпреки че класическата дефиниция на Петерсдорф и Бийсън все още има полезност, в тази ера на проспективното разплащателно лекарство тя може да бъде модифицирана, за да включва внимателна амбулаторна документация за треска и липса на диагноза след внимателна амбулаторна оценка. Критичните аспекти на всяко определение на FUO са документиране на треска (> 38,3 ° C с контролиран електронен термометър) и предоставяне на достатъчно време за преобладаващото мнозинство от самоограничени вирусни заболявания.

Втрисане са субективните съобщения за треперене или треперене, свързани с бързи промени в телесната температура. Те са резултат от неволни мускулни контракции, които се появяват в отговор на внезапно понижаване на телесната температура под преобладаващата зададена точка.

Нощно изпотяване са субективни съобщения за нощно изпотяване, което е резултат от преувеличение на нормалния циркаден температурен ритъм.

Техника

Внимателно получената и подробна история е безценна при оценката на фебрилните състояния. Етиологията често се вижда само от историята и физическия преглед. Докато някои пациенти ще са измервали температурата си с термометър, мнозина няма да го направят. Пациентите обикновено могат да свържат усещането за чувство на топлина и честите неспецифични съпътстващи симптоми на умора, миалгии, болки в гърба, главоболие и диафореза. Някои пациенти обаче, особено тези с туберкулоза, случайни пациенти с треска от наркотици и пациенти с други разсейващи неприятни симптоми, може да не знаят за температури до 39,4 ° C. Трябва да се търси история на придружаващи студени тръпки или нощно изпотяване. Усещането за студенина е много често при треска от каквато и да е причина и има малка специфичност, но рязкото появяване на треска с едно или две силни студени тръпки (строгост) на тракане на зъбите, треперене в леглото предполага остра бактериална инфекция като пневмококова пневмония.

Моделът на повишаване на температурата и специфичните подробности за други свързани симптоми трябва да бъдат получени заедно с точно описание на първоначалното начало на заболяването. Пациентите могат да започнат историята си с скорошна драматична промяна в състоянието си (напр. Висока температура), когато всъщност тяхното заболяване е започнало месеци по-рано, например със загуба на тегло, болки в гърба или други симптоми.

Внимателната история на пътуванията, историята на експозицията (лица с висока температура, известна инфекциозна болест, животни, кърлежи, прясна или морска вода, необработени или непреработени храни, токсини и др.), Сексуална история и фамилна анамнеза могат да дадат жизненоважни улики. Пациентът имал ли е скорошни посещения при зъболекар или друг лекар? Пациентът медицински специалист ли е и какво е състоянието на психичното им състояние в момента? Пациентът има ли някакви основни състояния или приема ли лекарства, които биха могли да попречат на терморегулацията? (Таблица 211.1).

Таблица 211.1

Лекарства, които причиняват треска.

Когато треските продължават и стават трески с неопределен произход, внимателната и подробна история и физически преглед са най-ценните инструменти на клинициста. Те трябва да се извършват многократно по време на оценката. Повторният разпит може да разкрие информация, която не е била счетена за уместна от пациента при първоначалната оценка. Разпитът на роднина, приятел или бивш лекар може да бъде доста просветляващ. При физически преглед трябва да се обърне специално внимание на кожни лезии, фундускопски промени, органомегалия, нокти, лимфни възли, сърдечна аускултация, гениталии и ректално изследване. Физическите находки могат да се променят драстично по време на хоспитализация и щателно повторение може да разкрие необходимата информация.

При пациента с треска с неопределен произход често са важни неясни или тривиални оплаквания и незначителни физически находки. Избягвайте да правите често срещаната грешка, като пренебрегвате, пренебрегвате или отхвърляте очевидна улика.

Основни науки

Треската е призната за един от отличителните белези на клиничните заболявания от древни времена. Точното отчитане на телесната температура стана възможно през осемнадесети век, когато холандският изобретател Фаренхайт представи термометъра. През 1868 г. немският лекар Вундерлих подчертава клиничната полезност на записването на телесната температура въз основа на наблюденията си върху 25 000 пациенти. Треската придружава инфекциозни, както и неинфекциозни заболявания и заема централна роля в определянето и патогенезата на свързаните с топлината заболявания като топлинен удар. Патогенезата, патофизиологията и целта на треската стават добре очертани.

Повечето трески са причинени от инфекция, въпреки че много болестни състояния могат да бъдат отговорни (напр. Лезии на централната нервна система, новообразувания, ендокринни аномалии, заболявания на съединителната тъкан). Фебрилните състояния, които не са вторични за нарушената терморегулация, като тези, наблюдавани при хипоталамусни лезии, се дължат на освобождаването на ендогенен пироген.

Ендогенният пироген (ЕР) действа върху рецепторите в терморегулаторния хипоталамус, за да предизвика треска. Това производство на треска може да бъде медиирано от увеличаване на местното производство на простагландини (PGE2), моноамини, катиони като натрий и калций или цикличен аденозин монофосфат. Екзогенните стимули на освобождаването на ЕР от неговия източник в моноцити, чернодробни, далачни и белодробни макрофаги, кератиноцити, полиморфонуклеарни клетки, съдови ендотелни и гладкомускулни клетки и бъбречни мезангиални клетки включват: липополизахарид (ендотоксин) на грам-отрицателни пръчки, вируси, други бактериални продукти, гъбички, етиохоланолон, комплекси антиген-антитела, полинуклеотиди и други антигени. Вирусите, туморите и реакциите на свръхчувствителност към лекарства и други вещества могат да стимулират освобождаването на ЕР от моноцити индиректно чрез лимфокини, секретирани след взаимодействие със сенсибилизирани лимфоцити.

Наскоро беше открито, че всъщност има три ендогенни пирогена, които медиират треската - интерлевкин-1 (IL-1), фактор на туморна некроза (TNF, кахетин) и интерферон α. IL-1, който е идентичен с лимфоцитния активиращ фактор (LAF), в допълнение към индуцирането на треска, модулира голям брой защитни отговори на гостоприемника, включително митогенно действие върху Т лимфоцитите, което води до повишено генериране на помощни Т клетки, намаляване на плазмени концентрации на желязо и цинк, неутрофилия и повишаване на плазмените протеини в остра фаза. Тъй като много организми се нуждаят от желязо за растеж, намаляването на наличното плазмено желязо е в ущърб и има потенциална голяма полза за гостоприемника. TNF е подобен на IL-1 в много от своите свойства, но не активира лимфоцитите.

Редица фактори (Таблица 211.2) могат да променят нормалния терморегулаторен отговор. Те могат да доведат директно до хипертермия (заболяване, свързано с топлина) или, в случай на ЕР-медиирана треска, може да са отговорни за удължаването на температурата и развитието на екстремни повишения на температурата. Излишната топлина се разсейва чрез радиация, проводимост и конвекция чрез хипоталамус-медиирана кожна вазодилатация и увеличен сърдечен дебит. Загубата на топлина при изпаряване изисква непокътнат механизъм на изпотяване, както и влагане на хипоталамус. Когато температурата на околния въздух стане 35 ° C или по-висока, нито проводимостта, нито лъчението са ефективни. Високата влажност ограничава топлинните загуби чрез изпаряване.

Таблица 211.2

Терморегулаторни фактори, свързани с треска и свързани с топлината заболявания.

Клинично значение

Въпреки че причината за треска често се вижда от анамнезата, физикалния преглед и първоначалните лабораторни и рентгенологични изследвания, сортирането на безбройните причини в организиран подход е огромна задача за клинициста. Подходът трябва да бъде насочен и добре обмислен.

Клиничната полезност на моделите на треска е съмнителна, въпреки че има някои забележителни изключения. Има пет модела: периодичен, ремитентен, непрекъснат или продължителен, забързан и рецидивиращ. При периодична треска температурата е повишена, но спада до нормална (37,2 ° C или по-ниска) всеки ден, докато при ремитираща треска температурата пада всеки ден, но не и до нормална. При тези два модела амплитудата на температурната промяна е повече от 0,3 ° C и по-малко от 1,4 ° C. Всеки от двата модела може да се нарече забързан, когато разликата между пиковата и най-ниската температура е голяма (1,4 ° C или повече). Постоянната треска е модел, при който има малка промяна (0,3 ° C или по-малко) в повишената температура за период от 24 часа. При рецидивираща треска, вариант на интермитентния модел, скоковете на треска се разделят по дни или седмици от интервенционната нормална температура.

Макар и да не са диагностични, понякога кривите на треска могат да бъдат внушаващи. Трескавите трески, поради широки колебания в температурата, често са свързани с втрисане и изпотяване. Смята се, че този модел много подсказва за абсцес или пиогенна инфекция като пиелонефрит и възходящ холангит, но може да се наблюдава и при туберкулоза, хипернефроми, лимфоми и лекарствени реакции.

Продължителната или продължителна треска обикновено не се свързва с истински студени тръпки или влошаване. Характерно е за коремен тиф или тиф, въпреки че често се наблюдава при бактериален ендокардит, туберкулоза, гъбични заболявания и бактериална пневмония. Неинфекциозната етиология включва новообразувания, заболявания на съединителната тъкан и лекарствена треска.

Рецидивиращи трески могат да се наблюдават при треска от ухапване от плъх, малария, холангит, инфекции с Borrelia recurentis, Болест на Ходжкин (треска на Пел-Ебщайн) и други новообразувания.

В исторически план някои заболявания се описват като характерни за треска. Двойната кутидианска треска при гонококов ендокардит има два скока за 24-часов период. Треска на интервали от 48 часа предполага Plasmodium vivax или P. ovale; 72-часови интервали предполагат P. malariae, докато P. falciparum често има несинхронизирана периодична треска.

Повечето трески следват обичайния дневен модел. Дисеминираната туберкулоза, коремен тиф и полиартериит нодоза са важни изключения, при които може да се наблюдава обръщане на обичайния дневен модел (модел на „тиф инверс“). Обърнат модел се наблюдава и при напреднала възраст и при поглъщане на салицилат.

Противно на широко разпространените вярвания, височината на повишението на температурата има малко диагностично значение. Въпреки че със сигурност трябва да се мисли за терморегулаторни дефекти, когато температурите надвишават 40,5 ° C, инфекция, самостоятелно (39%) или съжителстваща с терморегулаторен дефект (32%), е установена при 71% от пациентите с екстремни (41,1 ° C или повече) ) пирексия.

Наркотичните трески също могат да надвишават 40,5 ° C и могат да симулират септицемия. Лекарствата, причиняващи треска (Таблица 211.1), могат да го направят чрез свързани с прилагането механизми (напр. Амфотерицин, флебит, замърсяване с течности), фармакологично действие на лекарството (напр. Реакция на Яриш – Херксхаймер, некроза на туморни клетки с химиотерапевтични средства), промяна на терморегулацията (вж. Таблица 211.2), идиосинкратична податливост (напр. злокачествена хипертермия) или специфична за лекарството свръхчувствителност (напр. пеницилин, метилдопа, хинидин). Пациентите с лекарствена треска могат да изглеждат добре или доста зле и да имат или да нямат относителна брадикардия. Бързо разрешаване на температурата се наблюдава при прекратяване на лечението в по-голямата част от случаите.

Като правило честотата на пулса се повишава с около 15 удара/мин за всяка степен по Целзий на треска. Когато това очаквано покачване не се наблюдава, съществува относителна брадикардия и при липса на бета-адренергични блокери предполага едно от заболяванията, изброени в Таблица 211.3.

Таблица 211.3

Причини за относителна брадикардия.

Треската с неопределен произход най-често се причинява от необичайна проява на често срещано заболяване, а не от по-екзотично състояние. Въпреки че причините за треска с неопределен произход в широки граници обхващат категориите инфекциозни и неинфекциозни заболявания, изброени в таблица 211.4, две трети са причинени от инфекциозни и неопластични заболявания (съответно 30 до 40% и 30%), докато други 15% са свързани с повишена чувствителност, автоимунни или грануломатозни, 10% различни и 10 до 15% остават недиагностицирани.

Таблица 211.4

Причини за треска с неизвестен произход.

Етиологията зависи от възрастта, продължителността на треската и имунологичния статус. При деца под 6-годишна възраст инфекциозната етиология е най-честата причина. При деца на възраст между 6 и 16 години нараства разпространението на колагеновите съдови заболявания и възпалителните заболявания на червата. При възрастните хора има по-висок процент пациенти с гигантски клетъчен артериит и „криптична“ дисеминирана туберкулоза. По-малко случаи са недиагностицирани и не се съобщава, че такива заболявания като предсърден миксома, системен лупус, фактическа треска и болест на Стил за възрастни причиняват FUO при възрастните хора.

Като генерализация, колкото по-продължителна е продължителността на FUO, толкова по-малко вероятни са инфекциозните и неопластичните етиологии, докато факторите, грануломатозните заболявания, болестта на Стил и други, по-неясни заболявания стават важни съображения.

Оценката на пациента с FUO (Таблица 211.5) е предизвикателна и трябва да се ръководи от клинично наблюдение, физически преглед и познаване на често срещаните причини. Диагностичните процедури не трябва да заменят ежедневната преоценка. Ако първоначалната „работа по FUO“ е отрицателна, психически „приемете отново“ пациента, внимателно прегледайте данните, повторете технически неадекватни или двусмислени изследвания, обсъдете случая с консултанти и колеги и вземете предвид възможността да бъдете подведени от фалшиво-отрицателен или фалшиво-положителен резултат от теста може да помогне за поставяне на диагнозата.

Таблица 211.5

Процедури, използвани при работа в FUO.

Необходим е коментар по отношение на фактическата треска и измамна инфекция. Значителен брой пациенти с FUO имат самоиндуцирано заболяване. Тези пациенти обикновено са жени здравни специалисти. Указанията за диагнозата са изброени в таблица 211.6.

Таблица 211.6

Указания за диагностика на фактическа треска.

Нощно изпотяване може да се появи при всяко състояние, причиняващо треска. Въпреки че предполагат туберкулоза или лимфом, те се срещат и при бруцелоза, абсцес на белия дроб, бактериален ендокардит, диабетна вегетативна невропатия, нощна хипогликемия, нощна ангина и безвкусен диабет.

С изключение на пациенти с основно сърдечно заболяване, умерената треска няма вредни ефекти върху пациента. Антипиретиците, освен че замъгляват проблема, карат пациента да се чувства неудобно поради периоди на изпотяване, когато се дава антипиретик, и студени тръпки, когато ефектът на агента изчезва. Ако се използват антипиретици, те трябва да се дават денонощно (например на всеки 3 до 4 часа), а не както е необходимо в отговор на симптомите, за да се избегне този ефект на влакче в увеселителен парк.

Високите температури могат да бъдат опасни за централната нервна система, особено при деца. Постоянната температура над 42 ° C може да доведе до трайно увреждане на мозъка. Фебрилни конвулсии при деца са чести при температури над 41 ° C. Оцеляването е рядко при температури над 43 ° C. Тези повишения на температурата изискват героични мерки. Антипиретиците и охлаждащите одеяла рядко са подходящи. Мерките, за които е установено, че са ефикасни, включват потапяне на пациента в баня със студена вода; поставяне на мокри торби с лед върху основните артерии на слабините и подмишниците, докато масажирате мускулите с хладни, мокри гъби; и изпарителни методи за охлаждане, които използват големи вентилатори и непрекъснато пръскане на повърхността на тялото с хладка вода, като например с тяло за охлаждане. Въпреки че изпарителните техники за охлаждане са били изтъквани като "по-физиологични" от другите техники, имат много практически предимства и сега се използват широко, тяхното превъзходство над потапящите ледено-водни техники за намаляване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с хипертермия или екстремна пирексия остава недоказано.