Резюме

Степента на използване на бариатрична хирургия и лекарства за отслабване е неизвестна. Използвайки националната проба за стационарно лечение, ние изчисляваме, че броят на бариатричните операции е нараснал с 400% между 1998 и 2002 г .; такива операции са извършени на 0,6 процента от 11,5 милиона възрастни, които отговарят на клиничните изисквания през 2002 г. Разходите за болнични услуги за бариатрична хирургия са нараснали шест пъти до 948 милиона щатски долара през 2002 г. Смъртността в стационара е намаляла с 64 процента. Сред работодателите, които са покривали лекарства за отслабване през 2002 г., по-малко от 2,4 процента от възрастните, клинично отговарящи на условията за тези лекарства, са ги използвали със средно годишни разходи от 304 долара на потребител.

хирургия

  • Хирургия
  • Лекарства с рецепта
  • Фармацевтични продукти
  • Разходи и разходи
  • Болнични разходи
  • Плащане
  • Допустимост на програмата
  • Разходи за лекарства с рецепта
  • Употреба на наркотици
  • Затлъстяване

Наскоро епидемията от затлъстяване беше изведена на преден план в националното съзнание. В резултат на това сега се обръща голямо внимание на две медицински лечения за затлъстяване: бариатрична хирургия и бариатрична фармакотерапия. Бариатричната хирургия, една от най-бързо развиващите се хирургични процедури в Съединените щати, включва ограничаване на размера на стомаха и заобикаляне на част от червата, за да се намали усвояването на храната. Бариатричната фармакотерапия включва лекарства за отслабване с рецепта, които или намаляват абсорбцията на мазнини, или потискат апетита. Xenical (орлистат), лекарство, което блокира около една трета от погълнатите мазнини, е третото най-рекламирано лекарство през 1999 г .: 76 милиона долара бяха похарчени за рекламирането му пред потребителите. 1 Във фармацевтичния тръбопровод има около двадесет и две нови лекарствени съединения против затлъстяване, като две от тях в момента са във фаза III. 2

Тези бариатрични лечения имат значителни ползи за здравето. Неотдавнашен мета-анализ установи, че процентът на загуба на излишно тегло е 61,6–70,1% със стомашен байпас, най-често срещаната бариатрична хирургия. В резултат на това диабетът е напълно разрешен при 76,8% от пациентите. 3 Друго скорошно проучване установи, че пациентите със стомашен байпас имат 89% намален относителен риск от смърт. 4

Въпреки че бариатричната хирургия се препоръчва само за пациенти със затлъстяване с индекс на телесна маса (ИТМ) 40 или повече, бариатричната лекарствена терапия се препоръчва за хора със затлъстяване с ИТМ 30 или повече. 5 Неотдавнашен мета-анализ установи, че бариатричните лекарства водят до нетна загуба на тегло с по-малко от десет килограма (над плацебо загубата на тегло) за една година, но това количество все още може да бъде клинично значимо за намаляване на диабета и високото кръвно налягане. 6

Няма национални оценки на употребата и разходите за бариатрична хирургия и лекарства за отслабване с рецепта. В тази статия ние се справяме с тази разлика в данните, като използваме данните от националните болнични и застрахователни искове.

Данни за изследване и методи

Първият ни източник на данни беше националната проба за стационарни пациенти (NIS) на проекта за разходи за здравни грижи и използване (HCUP) за 1998 и 2002 г. 7 NIS е национална представителна база данни за болнични грижи, съдържаща данни от около 1000 болници, взети на проби, приблизително 20% стратифицирани извадка от болници в САЩ. Общите такси, отчетени в NIS, се използват със специфичните за болниците съотношения между разходи и такси за оценка на болничните разходи за бариатрични операции. 8

Вторият ни източник на данни беше базата данни Medstat 2002 MarketScan за търговски искове и срещи, която съдържа искове за стационарни грижи, извънболнична помощ и лекарства с рецепта за записали се на възраст под шейсет и пет години в спонсорираните от работодателя планове за доходи на четиридесет и пет големи работодатели страната. Данните на MarketScan включват 5,6 милиона души - 3-процентова извадка от американци със спонсорирано от работодателя здравно осигуряване (5,1 милиона от тях са с лекарствено покритие).

Първо, използвахме данните от NIS и Medstat, за да изследваме използването и разходите на бариатричната хирургия. След това използвахме данните на Medstat, за да проучим употребата и разходите за лекарства за отслабване с рецепта.

Резултати от проучването

Бариатрична хирургия: употреба и разходи.

Приложение 1 представя национални оценки за употреба, общи болнични разходи и разходи за операция от платец въз основа на данните от NIS. Общият брой на операциите се е увеличил повече от четири пъти, от приблизително 13 386 през 1998 г. до 71 733 през 2002 г. През 2002 г. частноосигурените пациенти представляват 83% от операциите, докато Medicare, Medicaid и самоплащането са 6, 5 и 3 процента, съответно. Останалите 3 процента са платени от други правителствени източници, военен план за цивилни и благотворителност.

Разходите за национални болници за бариатрични операции са се увеличили повече от шест пъти, от приблизително 157 милиона долара през 1998 г. до 948 милиона долара през 2002 г., при постоянни 2002 долара. 9 Средната цена на операция се е увеличила с 12,9% от 11 705 долара през 1998 г. на 13 215 долара през 2002 г. Най-голямото увеличение на средните разходи е за операциите, покрити с Medicaid, с увеличение от 17,7%, въпреки спада в продължителността на престоя от 5,8 дни до 4,9 дни (данните не са показани).

Приложение 2 представя национални оценки на броя на операциите, продължителността на престоя и стационарната смъртност по възраст и пол. Фокусирайки се върху 2002 г., пациентите на възраст 18–54 години представляват 88 процента от всички операции, докато близките възрастни хора (55–64 години) представляват 11 процента. Останалите 1 процента представляват юноши и възрастни хора. 10 Най-бързият ръст на бариатричните операции между 1998 и 2002 г. - десетократен ръст - се наблюдава сред почти възрастните хора.

Като цяло продължителността на престоя е намаляла с 24% за всички операции, а смъртността в болницата е намаляла с 64% (Приложение 2). Както продължителността на престоя, така и смъртността обикновено се увеличават с възрастта.

Жените са по-склонни от мъжете да се подлагат на бариатрична хирургия и през двете години. През 2002 г. жените представляват 84% от всички операции. Въпреки това, както продължителността на престоя, така и стационарната смъртност са по-високи сред мъжете. Въпреки че стационарната смъртност при мъжете значително намалява между 1998 и 2002 г., тя все още е три пъти по-висока от тази при жените.

Въз основа на националните оценки на операциите за 2002 г., ние следващата оценка на разпространението на бариатрична хирургия сред тези, които са клинично допустими. 11 Използвайки описаните по-горе клинични насоки, ние изчислихме, че през 2002 г. има поне 11,5 милиона възрастни, които отговарят на условията за бариатрична хирургия., от 11,5 милиона възрастни, които са клинично допустими за операцията, само 0,6% са получили операцията през 2002 г.

Цени на бариатрична хирургия.

Приложение 3 представя използването и разходите по вид операция, като се използват данните за работодателя на Medstat от 2002 г. Докато изложба 2 представя болничните разходи, в изложение 3 се представят действително сключените цени. През 2002 г. средната цена за хирургична процедура е 19 346 щатски долара. Плащанията на лекари представляват 14 процента (2667 долара), докато болничните плащания представляват 86 процента (16 679 долара) от общите плащания. 14 Средно пациентите плащат 3,3% от разходите под формата на доплащане или самоучастие, а здравните планове плащат останалата част.

Подробна информация в данните на Medstat (CPT-4 кодове за процедури) ни позволи да изследваме използването и разходите по вид бариатрична хирургия. Изложение 3 групира операциите в четири типа. Първият тип (стомашна лента и гастропластика без байпас) просто намалява размера на стомаха, или чрез телбод (гастропластика), или чрез поставяне на плътна лента около стомаха. Вторият тип (стомашен байпас на Roux-en-Y) включва намаляване на размера на стомаха и байпас на част от червата, за да се намали усвояването на храната. Третият тип (друг стомашен байпас) е по-усъвършенствана техника, при която по-дългите дължини на червата се заобикалят при двупанкреатична диверсия или стомашен байпас на дванадесетопръстника. 15 Четвъртият вид хирургия (само ревизия) е последваща операция, която може да включва пренастройка на лентата, преразглеждане на хирургичното присъединяване на байпаса или справяне с усложнение.

По-малко интензивната лента или гастропластика без стомашен байпас представлява 4% от операциите, докато стомашните байпаси на Roux-en-Y представляват 84,7%. Други байпаси на стомаха представляват 9,2% от операциите, докато операциите само с ревизия представляват останалите 2%. Плащанията се увеличиха, тъй като операциите станаха по-напреднали от обвързване/гастропластика до Roux-en-Y до друг стомашен байпас. Освен това на лекарите се плащаше повече, тъй като операциите ставаха все по-напреднали.

Също така установихме, че плащанията варират в зависимост от вида на здравния план. Например за Roux-en-Y средното общо плащане е само 16 222 щатски долара при организирани здравни организации (HMO). За планове за такси за услуга, HMO за обслужване на точки и организации за предпочитани доставчици (PPO) общите плащания са съответно 17 749, 20 154 и 21 218 долара. Продължителността на престоя е 3,9 дни за всички здравни планове.

Бариатричните операции могат да се провеждат по два начина. Нелапароскопският подход изисква коремът да бъде отворен, докато лапароскопският метод е по-малко инвазивен метод, при който хирурзите, ръководени от видеокамера, получават достъп до корема чрез няколко малки разреза. Четиринадесет процента от бариатричните операции са били лапароскопски (94 процента от тези лапароскопии са настъпили при байпас на Roux-en-Y). Лапароскопските операции са по-евтини от нелапароскопските операции; Въпреки това, лекарите бяха платени с 6% повече за лапароскопия (Приложение 3). Освен това заплащането на джоба на пациента е било 75% по-високо за лапароскопия.

От всички операции 3,8% включват ревизия; 2% са имали ревизия по време на последваща операция и 1,8% по време на първоначалната операция. Операциите с ревизии са с 37% по-скъпи от операциите без ревизии (Приложение 3).

Предписани лекарства за отслабване.

Към 2002 г. бяха одобрени осем лекарства за отслабване. От тях сибутрамин (Meridia) и орлистат (Xenical) са одобрени за употреба до две години. 16 Другите лекарства са симпатомиметични амфетаминоподобни лекарства: фентермин, фенилпропаноламин, бензфетамин, фендиметразин, диетилпропион и мазиндол. 17 Тези амфетаминоподобни лекарства са етикетирани за краткосрочна употреба (до дванадесет седмици). 18 Орлистат е инхибитор на липазата, който блокира усвояването на мазнините, докато останалите седем лекарства са подтискащи апетита.

Приложение 4 представя употребата и разходите за лекарства за отслабване с рецепта сред извадката от работодателя на Medstat от 2002 г. От 5,1 милиона с покритие на наркотици, около 4 милиона са имали бариатрично покритие. От тези 4 милиона 21 931 са използвали бариатрични лекарства с рецепта. Сред потребителите 45 процента са използвали орлистат, 30 процента са използвали сибутрамин и 35 процента са използвали симпатомиметици (10 процента са използвали множество лекарства). Близо 71 процента от симпатомиметичните предписания са били за фентермин.

Въпреки че орлистатът и сибутраминът се препоръчват за дългосрочна употреба (до две години), средният брой дни на лекарства, доставяни на пациент годишно, е 110 дни за орлистат и 102 дни за сибутрамин. Това може да предполага, че дискомфортът от страничните ефекти намалява придържането. 19 Средният брой дни на лекарства, доставяни на пациент годишно, е 111 дни за симпатомиметици. Средното общо предлагане на лекарства на пациент годишно е било 118 дни, което отразява факта, че 10% от пациентите в данните са приемали множество лекарства за отслабване.

Пациентите изразходват средно по 304 долара за лекарства за отслабване всяка година; пациентите плащат 26 процента от тази сума, а здравните планове - 74 процента. Това годишно общо плащане на човек се увеличава с възрастта, от 192 долара на човек за възраст 8–17 до 361 долара за възраст 55–64 години. Въпреки че само 22 процента от потребителите са мъже, мъжете харчат средно повече за лекарствата, отколкото жени (327 долара срещу 297 долара), тъй като мъжете използват тези лекарства по-дълго от жените (122 дни срещу 117 дни годишно) и тъй като по-голям дял от мъжете жените са използвали най-скъпото лекарство, орлистат (44% срещу 36%) (данните не са показани).

И накрая, ние оценихме разпространението на употребата на бариатрична медицина сред възрастни със затлъстяване с покритие от работодателите за лекарствата. От нашата извадка MarketScan от 2002 г. ние изчислихме, че 918 000 възрастни хора без възрастни хора с бариатрично лекарствено покритие са клинично допустими да използват бариатрични лекарства с рецепта. 20 Въпреки това само 21 797 (2,4 процента) от тези възрастни са приемали бариатрични лекарства.

Последици от дискусията и политиката

Тъй като бариатричните хирурзи извършват повече операции и резултатите продължават да се подобряват, вероятно е повече хора да изберат операцията. Това потенциално търсене може да е доста голямо, тъй като броят на бариатричните операции е нараснал с 400 процента само за пет години. Този ръст вероятно ще продължи, като се има предвид, че само 0,6% от 11,5 милиона отговарящи на условията хора са претърпели операцията през 2002 г. 21

Употребата на лекарства за отслабване намалява през 1997 г. с премахването на фенфлурамин и дексфенфлурамин от пазара (поради аномалии на сърдечната стойност), но отново се засилва през 1999 г., когато орлистатът излиза на пазара. 22 Промишлеността съобщава, че общите продажби в САЩ за лекарства за отслабване през 2002 г. са били 362 милиона долара. 23 През 2002 г. приблизително 63,3 милиона възрастни в САЩ са били клинично допустими за лекарства за отслабване, но тези лекарства са били използвани от по-малко от 2,4 процента от тези, които отговарят на условията. По този начин употребата може значително да се увеличи, тъй като се разработват много нови, по-ефективни лекарства за отслабване с рецепта. 24 Някои от новите лекарства, като римонабант (Acomplia), ще блокират пътя в мозъка, който предизвиква желание за храна. В последните проучвания с римонабант 44% от пациентите са загубили над 10% от телесното тегло за една година в сравнение с 10% от пациентите, приемащи плацебо. 25 Други нови лекарства ще блокират хормона грелин, който се изпраща от стомаха към мозъка, за да създаде апетит. Вместо това някои лекарства ще стимулират бета 3 рецепторите да увеличат изгарянето на мазнини в тялото. 27 Тези нови лекарства вероятно ще увеличат търсенето на лекарствена терапия за отслабване.

За възрастните хора програмата Medicare обхваща бариатрична хирургия само за тези пациенти със съпътстващи заболявания като диабет. 28 Процентът на нарастване на бариатричната хирургия между 1998 и 2002 г. е най-висок сред близките хора в напреднала възраст (55–64 години), на 900 процента. Очаква се 395 000 възрастни хора (на възраст 65–69 години) да бъдат клинично допустими за бариатрична хирургия през 2005 г. 29 До 2010 г. този брой може да нарасне до 475 000. По този начин, ако Medicare реши да разшири обхвата на бариатричната хирургия в близко бъдеще, потенциалното търсене от възрастните хора може да бъде доста голямо.

Бариатричните лекарства не са включени в окончателната версия на Моделните насоки на Фармакопейната конвенция на САЩ (USP), създадени съгласно Закона за лекарствата, подобряване и модернизация на лекарствата с рецепта Medicare от 2003 г. Законът изключва агентите, използвани за отслабване. Въпреки това, съгласно окончателните правила, публикувани наскоро от Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS), бариатричните лекарства могат да бъдат обхванати от Medicare Част D, ако са предписани за „медицинско приета индикация“ като болестното затлъстяване. По този начин все още не е ясно до каква степен 500-те потенциални планове за лекарства в Medicare Part D ще изберат да включат бариатрични лекарства в своите формулировки. Смятаме, че около 3,3 милиона бенефициенти на Medicare на възраст между 65 и 69 години ще бъдат клинично допустими за бариатрични лекарства през 2005 г. 30

Нашите резултати показват ясна разлика между половете при използването на бариатрични лечения. Ние изчислихме, че 43 процента от възрастните, клинично допустими за медикаментозна терапия през 2002 г., са мъже; обаче само 22 процента от възрастните, приемащи бариатрични лекарства с рецепта, са мъже. За разлика от това, докато 57 процента от тези, които отговарят на клиничните изисквания, са жени, жените представляват 78 процента от употребяващите наркотици. Също така, 31 процента от възрастните, които отговарят на условията за бариатрична хирургия през 2002 г., са мъже, но само 16 процента от процедурите сред възрастни се извършват на мъже. 31 За разлика от това, докато 69 процента от тези, които отговарят на условията за операция, са жени, жените представляват 84 процента от операциите. Освен това мъжете са имали по-лоша смъртност в болницата от жените в тяхната същата възрастова група. По-високата смъртност при стационарите при мъжете съответства на по-високи съпътстващи заболявания или по-висок ИТМ по време на операцията. 32

Уилям Енциноса ([имейл защитен]) е старши икономист в Центъра за доставка, организация и пазари, Агенция за здравни изследвания и качество, в Роквил, Мериленд; Клаудия Щайнер е старши изследователски лекар там. Дидем Бернар е старши икономист в AHRQ Центъра за финансиране, достъп и тенденции в разходите. Chi-Chang Chen е постдокторант в Училището по фармация на Университета в Мериленд в Балтимор.

Това изследване е финансирано от Агенцията за здравни изследвания и качество (AHRQ). Мненията тук не отразяват непременно възгледите или политиките на AHRQ или на Министерството на здравеопазването и социалните услуги на САЩ. Авторите благодарят на тридесет и петте организации за данни в щати, които са предоставили данни в националната извадка за стационар. Те също така благодарят на редакторите, двама анонимни рецензенти и Скот Смит за техните проницателни коментари.

ИЗЛОЖБА 1 Национални оценки на използването и разходите на бариатричната хирургия, по платец, 1998 и 2002 г.