Вътрешномедицинският персонал може да бъде отправна точка за остри случаи на хранително отравяне, да започне процеса на скрининг по телефона и да помогне да се определи кои пациенти трябва да бъдат изпратени направо до ЕД. Но те могат да помогнат и на пациентите след това, тъй като се справят с потенциално дългосрочни усложнения.

хранителни

Рано или късно всеки лекар от първичната медицинска помощ ще се обади от пациент, който казва нещо като: „Докторе, мисля, че съм ял нещо лошо. Болен съм от 3 дни и не се оправям. ”

Не е изненадващо, като се има предвид, че понастоящем CDC изчислява, че 1 от 6 американци ще се разболяват от хранителен патоген всяка година, а от тях 128 000 ще бъдат хоспитализирани и 3000 ще умрат.

Служителите по вътрешни болести, като медицински специалисти или медицински асистенти, могат да започнат процеса на скрининг по телефона и да помогнат да се определи кои пациенти трябва да бъдат изпратени направо до ЕД, каза д-р Джоел Камайер, д-р, лекар, специалист по инфекциозни болести в болница ProMedica Toledo в Охайо. „Най-важните неща, за които трябва да внимават, са тежка дехидратация, внезапна и силна коремна болка, кървава диария с треска и замъглено или двойно виждане или мускулна слабост.“

Ако посещението в офиса се сметне за подходящо, персоналът може да поръча и тестове, каза Стюарт Х. Коен, доктор по медицина, FACP, началник на отдела по инфекциозни болести, директор на болничната епидемиология и контрол на инфекциите и професор в катедрата по вътрешни болести в Калифорнийски университет, Дейвис.

„Можете да направите това полуалгоритмично с кръвоизливи, проби на изпражненията и какво да поръчате и тествате освен електролити, албумин и т.н. въз основа на симптомите, така че офис персоналът да може да накара топката да се търкаля, преди лекарят да види пациента“, д-р - каза Коен.

Оттам нататък това е въпрос на история, добави д-р Коен, подчертавайки важността на основните въпроси. „Никога няма да диагностицирате нито едно хранително заболяване, ако не попитате какво са яли пациентите. Изяли ли са? Колко скоро? Как приготвят храната у дома? Пътували ли са наскоро? “

Ако тестовете разкрият патоген, лечението ще бъде доста очевидно, но често достатъчно, тестовете ще се върнат отрицателни, каза Бет Касаноф, д-р, FACP, лекар партньор в Северна Тексас Предпочитани здравни партньори в Далас в Университетския медицински център Baylor.

„Тогава ще помислим дали има нещо, което може да ни липсва. Може да опитаме с емпиричен антибиотик “, каза д-р Касанов, като отбеляза, че подобна мярка е присъда и че лекарите от първичната медицинска помощ също трябва да вземат предвид потенциалните стомашно-чревни ефекти на антибиотиците, включително създаване на среда, в която Clostridium difficile може да процъфти.

Д-р Касанов добави, че понякога паразитни инфекции не се появяват веднага при тестове. „Тогава имаме пациенти да предоставят проба на изпражненията веднъж дневно всеки ден в продължение на 3 следващи дни.“

Независимо от лечението, интернистите трябва да проследяват, каза д-р Касанов. „Понякога пациентите няма да се обадят, за да ви уведомят, че нещо не работи, така че имайте система в офиса, която да проследява пациентите няколко дни по-късно.“

Това ще помогне на интернистите да гарантират, че не се развиват усложнения. „Ако болестта продължава повече от седмица, пациентът трябва да бъде видян, за да провери неща като електролити, бъбречна функция и кръвна картина“, каза д-р Касанов.

Проследяването е особено важно за пациенти, чиято професия ги свързва с обществеността, като хранителни работници, здравни работници и работници в училищата и детските заведения, каза д-р Коен. „Една от вашите отговорности е да се уверите, че те не отделят [патогените], преди да се върнат на работа. Ако вдигна салмонела, преди да се върна на работа, трябва да имам някои негативни култури, за да докажа, че няма да бъда „тифус Стю“ и да го предам на пациентите си. “

Усложнения

Повечето пациенти, които се лекуват от хранителни патогени, се възстановяват добре, но при някои настъпват усложнения. Националният институт по артрит и мускулно-скелетни и кожни заболявания отбелязва, че инфекциите с видове Salmonella, Shigella, Yersinia и Campylobacter могат да предизвикат реактивен артрит. Американското министерство на здравеопазването и социалните услуги отбелязва, че някои щамове на Escherichia coli могат да доведат до хемолитично-уремичен синдром, че инфекцията с Listeria може да доведе до менингит и че до 40% от случаите на синдром на Guillain-Barré в САЩ могат да бъдат предизвикани от инфекция с Campylobacter.

Симптомите на хемолитично-уремичния синдром обикновено са достатъчно тежки, за да изпратят пациент в болницата, което води до поставяне на диагноза там, но в по-голямата си част лекарите разчитат на пациентите да излязат и да съобщават за симптоми на други състояния, които могат да възникнат от хранителни заболявания, каза д-р Касанов. „Повечето случаи на синдром на Guillain-Barré се случват в рамките на около 12 седмици от първоначалното заболяване и няма скрининг или мониторинг, освен докладване на симптомите. Реактивният артрит е подобен на синдрома на Guillain-Barré, тъй като разчитаме на пациентите да докладват своите симптоми, тъй като няма липса на тестове при липса на симптоми. Няма конкретно време, след което можем да кажем, че пациентът е „в безопасност“ от реактивен артрит. “

Това, че някои от тези усложнения могат да се появят дълго след изчезването на непосредственото хранително заболяване, посочва важността на ролята на интерниста в управлението на пациента рано, каза д-р Камайер. „Що се отнася до дългосрочното планиране, там, където интернистът ще бъде най-полезен, е поставянето на правилната първоначална диагноза. Например, ако пациентът развие признаци на синдром на Guillain-Barré, интернистът ще бъде от полза при установяването, че пациентът може да е имал инфекция с Campylobacter [преди известно време]. “

Въпреки че усложненията трябва и ще бъдат управлявани от подходящите субспециалисти - например нефролози, управляващи пациенти с хемолитично-уремичен синдром, интернистите все още играят роля в грижите за пациента, каза д-р Касанов. „Пациентите разчитат на нас като на лекарите, които познават най-добре, и ние можем да им помогнем да разберат какви въпроси да зададат на специалистите. Ще ни се обадят и когато техните специалисти са трудни за връзка по телефона. Можем сами да се консултираме със специалистите. “

Ако усложненията са хронични, интернистите трябва да са наясно как субспециалистите лекуват пациента, добави д-р Касанов. „В даден момент специалистите ще пуснат пациента обратно към интерниста за дългосрочно наблюдение. Също така трябва да наблюдаваме и наблюдаваме [страничните ефекти] на мощните лекарства. “

‘Но, док ...’

Пациентите, които получават пълна яснота за патогените и нямат тежки усложнения, които трябва да бъдат управлявани от субспециалист, все още могат да страдат от последиците от хранителни патогени, каза д-р Джефри А. Абрамс, доктор по гастроентерология и клиничен асистент в Сидни Кимел Медицински колеж към Томас Джеферсън Университет във Филаделфия.

„Когато симптомите продължават, а не от постоянна инфекция, проблемът може да се дължи на промяна във функцията на червата или промяна в бактериалната чревна флора. В този момент трябва да помислите за постинфекциозен синдром на раздразненото черво, гастропареза, функционална диспепсия и/или синдром на свръхрастеж на тънкочревен бактериален растеж “, каза д-р Абрамс.

Той добави, че когато бъде изключена постоянната инфекция, следващата стъпка е лечение и управление на симптомите. "Специфичните симптоми, независимо дали са симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт с гадене или ранно засищане или симптоми на долната част на стомашно-чревния тракт с дискомфортна болка и диария, ще диктуват режима на лечение", каза той. Той отбеляза, че ако симптомите продължават, може да се наложи по-нататъшна работа.

Д-р Абрамс припомни на лекарите от първичната медицинска помощ да са наясно, че лечението с определени лекарства може да увеличи риска от болести, предавани с храна. Например, отбеляза той, лечението с инхибитори на протонната помпа премахва едната линия на защита чрез инхибиране на киселината. „Разбира се, имуносупресорите също могат да увеличат риска“, каза той.

Някои пациенти могат да останат със синдром на раздразнените черва (IBS) вследствие на болести, предавани с храна, но д-р Камайер предупреди да не се поставя тази диагноза без задълбочено разследване. „IBS може да се почувства като общ термин [след като други заболявания и състояния са елиминирани като възможности], но IBS е дефиниран по-стриктно и са му зададени по-строги критерии, отколкото преди няколко години“, например с издаването на май 2016 г. актуализирани критерии за диагностика от Римската фондация.

Както при състояния като синдром на Guillain-Barré и реактивен артрит, зависи от пациента да излезе със симптоми на IBS, каза д-р Kassanoff. „Нямаме никакви тестове или специфични симптоми, които да ни кажат дали това е свързано с хранително заболяване, освен факта, че пациентите, които имат [постинфекциозна] IBS, често не чувстват, че първоначалните им симптоми на заболяване някога напълно се разрешават. Обикновено ги третираме по същия начин [ние лекуваме други пациенти със СРК], с изключение на това, че може да не използваме някои лекарства като антидепресанти, тъй като те отнемат 4 до 6 седмици, за да започнат и за много от тези пациенти симптомите им биха били по-добри в този момент . Но всичко зависи от това колко са притеснени пациентите от техните симптоми и колко агресивни искат да бъдат. "

Д-р Касанов подчерта, че интернистите могат да играят роля в ежедневното управление на стомашно-чревните симптоми, след като пациентът е бил лекуван от хранителни заболявания.

„Можем да им помогнем с вторичната лактозна малабсорбция, която пациентите могат да имат за определен период от време [след хранително заболяване], като работим с тях на диетата си, и можем да помогнем на пациенти с IBS, като им помагаме да работят чрез елиминационна диета“, каза д-р. Касанов, отнасящ се до планове, които ограничават ферментируемия олигозахарид, дизахарид, монозахарид и полиоли в диетата, известни като диети с ниско съдържание на FODMAP.

Що се отнася до отдалечените последици от болести, предавани с храна, науката все още е в зародиш, каза д-р Камайер. „Имаме още много какво да разберем по отношение на дългосрочните ефекти от болести, пренасяни с храна, и през следващите години ще има много нови данни, така че останете на линия.“

Допълнително четене

CDC. Оценки на хранителни болести в Съединените щати. Достъп онлайн на 20 юли 2016 г.

Drossman DA, изд. Фондация Рим. Рим IV: Функционални стомашно-чревни разстройства: Нарушения на чревно-мозъчното взаимодействие. Роли, Северна Каролина: Римска фондация; 2016 г.

Drossman DA, Hasler WL. Рим IV-функционални разстройства на стомашно-чревния тракт: нарушения на взаимодействието между червата и мозъка. Гастроентерология. 2016; 150: 1257-61. [PMID: 27147121] doi: 10.1053/j.gastro.2016.03.035

Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR и др.; Работна група за управление на функционални разстройства на червата. Монография на Американския колеж по гастроентерология за управлението на синдрома на раздразнените черва и хроничния идиопатичен запек. Am J Gastroenterol. 2014 август; 109 Suppl 1: S2-26; тест S27. [PMID: 25091148] doi: 10.1038/ajg.2014.187

Liu D, Su L, Han G, Yan P, Xie L. Прогностична стойност на прокалцитонин при възрастни пациенти със сепсис: систематичен преглед и мета-анализ. PLoS One. 2015 г .; 10: e0129450. [PMID: 26076027] doi: 10.1371/journal.pone.0129450

Nanayakkara WS, Skidmore PM, O’Brien L, Wilkinson TJ, Gearry RB. Ефикасност на диетата с нисък FODMAP за лечение на синдром на раздразнените черва: доказателства към днешна дата. Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 131-42. [PMID: 27382323] doi: 10.2147/CEG. S86798

Национален институт по артрит и мускулно-скелетни и кожни заболявания. Въпроси и отговори за реактивния артрит. Достъп онлайн на 4 август 2016 г.