Резюме

Резюме. Недохранването не е необичайно при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване, лекувани с поддържаща диализа. Съобщава се, че наличието на няколко необичайни параметри на хранителния статус предсказва по-лоши резултати при тези пациенти в сравнение с пациенти на диализа без данни за недохранване. Тази статия описва методи, които могат да се използват за разпознаване на наличието на недохранване при пациенти в краен стадий на бъбречно заболяване и управление на приема на протеини и енергия. Дали корекцията на недохранването ще подобри резултатите, като заболеваемост и смъртност, не е известно.

приема

Недохранването е сериозно безпокойство при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD), които се лекуват с поддържаща диализа. Причината за безпокойство е връзката между доказателствата за недохранване и лошия резултат на пациента. Намалените серумни концентрации на албумин, креатинин и холестерол са свързани с повишен относителен риск от смърт при пациенти на поддържаща хемодиализа (1). Намаленият серумен албумин, преалбумин, креатинин и холестерол в началото на диализното лечение може да е предсказващо за намалена преживяемост или при пациенти на хемодиализа, или, с изключение на серумния холестерол, при пациенти на перитонеална диализа (2, 3). Тези открития са повишили осведомеността за важността на храненето при хора, лекувани с поддържаща диализа.

Причини за недохранване

Недохранването не е необичайно при пациенти на диализа и причините са многобройни. Самата диализна процедура води до загуби на хранителни вещества в диализата и, независимо от тези загуби на хранителни вещества, изглежда води до увеличаване на катаболизма по време на хемодиализа (4,5,6). Lim и колегите му стигнаха до заключението, че като цяло лечението с хемодиализа е катаболно събитие поради загуби на аминокиселини в диализат и намален синтез на протеин по време на лечението (5). Наличието на метаболитна ацидоза, което е често при пациенти с ESRD, може също да бъде свързано с повишен катаболизъм при тези пациенти (7).

Аминокиселините се губят в диализата (8), а с диализаторите с висок поток загубите на протеин също се увеличават (9). Настъпват и загуби на витамини в диализат (10). Симптомите на уремия включват анорексия, гадене и повръщане и тези симптоми не винаги се контролират добре при пациенти на поддържаща диализа, което води до намален прием на протеини и енергия. Falkenhagen и негови колеги демонстрираха, че пациентите на поддържаща хемодиализа, които самостоятелно подбират диетите си, са в опасност от развитие на протеиново-калорично недохранване (11). Пациентите с ESRD, лекувани с хемодиализа или перитонеална диализа, демонстрират променени модели на прием на храна (12). Причината за намаления апетит не е напълно изяснена, но може да има участие повишен серумен лептин или други фактори, които потискат апетита. Всички тези аномалии могат да доведат до развитие на недохранване.

Диагностика на недохранване

За съжаление диагнозата недохранване не е ясна. Наличието на недохранване не се признава с един тест или оценка в даден момент от време и поради това е необходимо пациентите да бъдат подложени на скрининг за наличие на недохранване с различни мерки и да се провежда редовно това разследване. Също така, наличието на бъбречно заболяване може да обърка няколко рутинни мерки за хранителен статус. По този начин е необходимо да се извършат мерки за протеинов статус и телесен състав, както и мерки за хранителен прием, за да се идентифицира наличието на недохранване.

Серумният албумин, който се използва широко за измерване на запасите от протеин, може да бъде променен от съжителството на остри катаболни заболявания, включително основната инфекция, което е често срещано при пациенти на диализа. Съвместното съществуване на хронична инфекция за достъп (или перитонеален катетър, или съдов достъп на хемодиализа) или друга инфекция може да понижи концентрацията на серумен албумин поради намален чернодробен синтез на албумин в отговор на увеличаване на производството на реагенти с остра фаза. Yeun и Kaysen са показали, че концентрацията на серумен албумин е предсказваща както за загубите на албумин в диализат, така и за производството на С-реактивен протеин, който е свързан с възпаление. Това показва, че серумният албумин не винаги може надеждно да измери хранителния статус (13). Въпреки отличната корелация на серумния албумин със смъртността, поне едно изследване постави под въпрос стойността на серумния албумин като маркер на хранителния статус при пациенти, лекувани с продължителна амбулаторна перитонеална диализа (CAPD) (14).

Серумният преалбумин също предсказва резултата при пациентите в началото на диализното лечение (15) и поради относително краткия си полуживот често се използва за определяне на отговора на хранителните интервенции. Въпреки това, при пациенти с ESRD серумният преалбумин е фалшиво повишен. Това се дължи на ненормален метаболизъм на преалбумин-ретинол свързващия протеинов комплекс (16). Препоръчва се, когато преалбуминът се използва за проследяване на хранителния статус или отговора на хранителна интервенция в диализната популация, целта на терапията трябва да бъде ниво на преалбумин, равно или по-голямо от 29 mg/dl (17). Както при серумния албумин, преалбуминът също намалява в отговор на остро катаболно заболяване, тъй като чернодробният синтез на протеини е насочен към синтеза на реактори с остра фаза.

В популацията преди ESRD серумният трансферин изглежда е полезна мярка за хранителен статус; серумният трансферин обаче се променя в състояния на железен дефицит и честото появяване на железен дефицит, свързано с употребата на рекомбинантен човешки еритропоетин при лечението на анемия при пациенти на поддържаща диализа, прави тази мярка по-малко надеждна (18).

Подходящо е да се избере една мярка за протеинов статус и да се избегне измерването на множество серумни протеини. Очевидно серумният албумин е най-често използваната мярка за протеинов статус, корелира добре със смъртността и е лесно достъпен в клиничните лаборатории. Въпреки това, при започване на хранителна интервенция, може да е полезно да се използва мярка за серумен протеин с по-бърз оборот, като серумен преалбумин, и да се използва тази мярка с течение на времето, за да се оцени реакцията на пациента към хранителната интервенция.

Съобщава се, че мерките за телесен състав, като антропометрия, анализ на биоелектричния импеданс, рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия и субективна глобална оценка, са полезни за оценка на хранителния статус при хора с ESRD, лекувани с поддържаща диализа. Антропометрията се използва от години при здрави субекти, както и при хора, лекувани за ESRD с поддържаща диализа, и са установени антропометрични референтни стойности за пациенти с ESRD (19).

Субективната глобална оценка първоначално е разработена за използване в остра болнична обстановка, но е полезна и като мярка за хранителен статус в популацията на CAPD (20, 21).

Всички тези мерки за телесен състав имат ограничения. Антропометрията е обект на значителна грешка между операторите и може да бъде повлияна от тургора на кожата. Важно е за измерване на кожни гънки да се използват качествени шублери. Анализът на биоелектричния импеданс не е толкова полезен, както биха посочили ранните доклади (22), тъй като той е по-добра мярка за телесна вода, отколкото мярка за телесен състав. Двуенергийната рентгенова абсорбциометрия може да разграничи мазнините от обезмаслената маса, но изисква специално оборудване, което не винаги е на разположение (23). Тъй като антропометрията е широко достъпна и изисква само прост инструмент, тя е лесно приложима в повечето диализни клиники и следователно понастоящем може да бъде най-полезната мярка за телесния състав.

Хранителният прием също трябва често да се оценява при пациенти на диализа. Бъбречните диетолози са добре обучени да определят приема на хранителни вещества от записите за храни и съществуват компютърни програми, които могат бързо и точно да преведат приема на диетична храна в точни количества протеини и енергия. Обикновено се използва припомняне на диети за период от 1 до 3 дни, но колкото по-дълъг е периодът на изземване, толкова по-вероятно е пациентът да се отегчи да води дневник и това може да компрометира получената информация. Диетичната история не изисква много работа от страна на пациента, но точността му зависи от паметта на пациента. Нормализираният протеинов еквивалент на външния вид на азот (nPNA) също се използва за оценка на приема на протеини в храната при стабилни пациенти, които са в неутрален азотен баланс.

Хранителният статус трябва да се оценява редовно при всички пациенти на диализа, така че всеки спад на хранителния статус да може бързо да бъде преодолян. Серумните протеини трябва да се наблюдават ежемесечно на всеки 3 месеца, антропометрията трябва да се извършва на всеки 6 месеца, а приемът на храна от диетичната история, хранителните записи и nPNA трябва да се оценява едновременно.

Управление на недохранването

След като се появи недохранване, резултатите от пациентите могат да намалят. Следователно предотвратяването на недохранване става много важно. На пациентите трябва да се предписват адекватни протеини и енергия, за да се предотврати развитието на недохранване. Въпреки че не съществуват проучвания, които да докажат, че предотвратяването на недохранване ще промени резултатите на пациентите като заболеваемост или смъртност, ясната връзка между лошия хранителен статус и повишения риск от смърт категорично предполага, че недохранването трябва да се избягва.

Прием на хранителни протеини

Диетичният прием на протеини е предмет на редица проучвания, като стратегия за забавяне на прогресията на ESRD, за намаляване на уремичните симптоми и за оценка на подходящите хранителни нужди от протеини на хора с ESRD, лекувани с поддържаща диализна терапия. Въпросите, свързани с използването на диета за намаляване на симптомите на уремия и забавяне на прогресията на ESRD, са извън обхвата на тази дискусия.

За разбиране на нуждите от протеини за хора, лекувани с поддържаща диализа, може да се разгледат тези проучвания, проведени в метаболитни единици, за да се определи нивото на прием на хранителни протеини, което ще доведе до неутрален или положителен азотен баланс. Изследвания на Blumenkrantz et al. и Bergstrom et al. при пациенти с CAPD демонстрират, че азотният баланс е отрицателен с диети, осигуряващи по-малко от 1,2 g протеин/kg телесно тегло на ден (24, 25). Това изискване е по-високо от препоръчаното за здрави индивиди, което е около 0,8 g/kg на ден. При пациенти на хемодиализа няма рандомизирани, проспективни проучвания, които да изследват приема на диетични протеини и резултатите. Няколко проучвания, проведени чрез измерване на азотен баланс, показват, че приблизително 1,2 g/kg на ден протеин с висока биологична стойност е свързан с положителен азотен баланс (4, 26, 27).

Тези по-високи нужди от протеини може да се дължат на загуби на протеин и аминокиселини в диализат или катаболен ефект от процедурата на хемодиализа. Няколко проучвания съобщават за загуби от приблизително 1 до 2 g протеин в диализат с конвенционални хемодиализатори, но могат да бъдат по-високи при диализатори с висок поток (9). Загубите на аминокиселини в хемодиализат са средно 6 до 12 g на лечение (8). Загубите на протеини в диализа са по-високи при перитонеална диализа в сравнение с хемодиализа и се съобщава, че са приблизително 5 до 15 g/d, а загубите на протеин нарастват с епизоди на перитонит (28). Тези данни водят до препоръката, че приемът на диетичен протеин за пациенти, лекувани с перитонеална диализа, трябва да бъде приблизително 1,3 g протеин/kg телесно тегло на ден, за да е сигурно, че всички пациенти получават достатъчен прием на протеини (24,25,26).

Приемане на енергия

Приемът на енергия също е критичен при пациенти на диализа. Няколко проучвания показват, че енергийните нужди при тези пациенти не се различават от тези на здрави индивиди. Ето защо е важно приемът на енергия да се поддържа на нормални нива при пациенти на диализа. Препоръчителният дневен енергиен прием за пациенти на диализа е 35 kcal/kg телесно тегло на ден (28). Трябва да се отбележи, че пациентите, лекувани с перитонеална диализа, абсорбират калории от глюкозата в диализната течност и това трябва да бъде включено в изчисляването на приема на диетична енергия. Приблизително 90% от глюкозата се абсорбира по време на пребиваване в продължение на 8 часа и около 70% се абсорбира по време на по-къси пребивавания; следователно, човек може лесно да изчисли количеството въглехидрати, абсорбирани при всяка обмяна. Например, ако диализната течност има концентрация на декстроза 2,5%, тогава торба от 2 L съдържа 25 g/L или 50 g декстроза за всяка обмяна. Ако се абсорбира 70%, тогава се абсорбира 0,7 × 50 = 35 g декстроза. Тъй като декстрозата има калорична стойност от 3,4 kcal/g, 35 g × 3,4 kcal/g = 119 kcal се абсорбират от всяка 2-L торба с 2,5% декстрозна диализна течност. По-точна информация относно абсорбцията на декстроза от диализат за отделен пациент може да бъде получена от данните от теста за перитонеално уравновесяване.

Ако пациентите не могат да консумират необходимия прием на протеини и енергия от диетата, трябва да се предприемат по-агресивни мерки, за да се осигури адекватен прием. Тези мерки могат да включват добавяне на хранителни протеини и енергийни добавки. Хранителните добавки имат предимството, че са доста евтини и лесни за администриране. Няколко от наличните добавки са формулирани специално за пациенти на диализа. Препоръчително е добавките, които са калорично плътни и с ниско съдържание на фосфор, да бъдат избрани за употреба. Голям ретроспективен анализ на хранителните добавки при пациенти на диализа демонстрира, че употребата им е свързана с повишено ниво на серумен албумин при тези пациенти с нисък серумен албумин, както и с повишаване на телесното тегло и антропометрични мерки (29). Въпреки тези резултати, обаче, много пациенти не се съобразяват с употребата на добавки. Това може да се дължи на факта, че в Съединените щати разходите за такива добавки се поемат от пациента или защото те могат да бъдат неприятни или еднообразни. Важно е пациентите да бъдат внимателно наблюдавани за съответствие, когато се предписват добавки. Освен това пациентите трябва да бъдат инструктирани да не използват добавки за замяна на хранене.

Ако пероралните добавки не могат да се понасят, трябва да се обмисли хранене със сонда. Употребата на хранене със сонда е широко приета при педиатрични пациенти, но рядко се използва при възрастни. Може би нефролозите вярват, че възрастните с лош хранителен прием ще отказват хранене със сонда, но на практика храненето със сонда може да бъде много ефективно за подобряване на хранителния статус при недохранени пациенти (30). При пациенти, подложени на поддържаща хемодиализа, калориите и аминокиселините могат да се прилагат във венозната капкова камера на диализната тръба по време на диализната процедура. Това има предимството да осигури съответствие и вливаната течност може да бъде отстранена по време на диализната процедура. Две ретроспективни проучвания са показали подобрено оцеляване от тази процедура (31, 32). Едно рандомизирано, проспективно проучване демонстрира подобрение в хранителния статус, когато смес от аминокиселини и липиди се влива по време на всяка процедура на хемодиализа за период от 3 месеца (33). Други проучвания обаче не успяват да демонстрират подобрение в хранителния статус, когато се прилагат тези разтвори (34). Това може да се дължи на факта, че много от изследваните пациенти не са демонстрирали недохранване или че периодът на проучване е бил твърде кратък.

Аминокиселини също могат да се вливат в перитонеума по време на процедурата за перитонеална диализа. В две проучвания, които използваха смес от основни и несъществени аминокиселини вместо декстроза като осмотичен агент, азотният баланс стана по-положителен и пациентите с доказателства за недохранване демонстрираха подобрение в хранителния статус (35, 36).

В обобщение, недохранването има сериозни последици за пациенти с ESRD, лекувани с поддържаща диализа и трябва да се управлява енергично. Като първа стъпка е важно да се признае наличието на недохранване. Това изисква постоянна хранителна оценка, както е описано по-горе.

Въпреки че съществува голям набор от данни, които да демонстрират, че увеличаването на приема ще подобри измерванията на хранителния статус, не съществуват проучвания, които да определят дали предоставянето на допълнителни протеини и калории за постигане на целевите препоръки ще промени резултатите от смъртността и заболеваемостта. Не са провеждани рандомизирани, проспективни, контролирани проучвания за разглеждане на този въпрос. Такива изпитания биха стрували много скъпо и ще отнемат години. Въпреки това, ползите от адекватната диета изглежда надвишават потенциалните рискове от прехранване. Основният риск от увеличаване на приема на протеини и калории може да бъде необходимостта от увеличаване на дозата на диализа или увеличаване на дозата на фосфатното свързващо лечение. Изглежда това не предлага съществено повишени рискове или разходи. Поради това се препоръчва да се положат всички усилия, за да се гарантира, че пациентите консумират адекватна диета. Това може да изисква отпускане на някои от обичайните диетични ограничения. Това също изисква усилия от диетолога, за да помогне на пациентите да разберат изискванията и да останат чувствителни към етническите хранителни навици на пациентите. Тези усилия трябва да доведат до добре хранени и диализирани пациенти, както и до подобряване на резултатите за пациентите.