Резюме

Предшестващо състояние и цели: Да се ​​изследва връзката между приема на натрий в храната и сърдечно-съдовата и общата смъртност и след това да се определи дали тази корелация може да се обясни с приема на протеини и енергия, паралелен с приема на натрий при пациенти на диализа.

натрий

Проектиране, настройка, участници и измервания: Това едноцентрово ретроспективно кохортно проучване включва 305 инцидентни пациенти, които са започнали перитонеална диализа в нашето звено от юли 2002 г. до февруари 2007 г. Всички пациенти са били проследявани до смъртта или до цензурирането през февруари 2008 г. бяха събрани на изходно ниво. Биохимичните, диетичните и хранителните данни бяха изследвани на изходно ниво и след това на редовни интервали, за да се изчислят средните стойности през цялото проучване.

Резултати: Участниците с най-висок среден прием на натрий са по-склонни да бъдат по-млади, мъже и с наднормено тегло. Пациентите с висок тертил на средния прием на натрий са имали по-високи нива на албумин, преалбумин и чиста телесна маса и повече прием на хранителни вещества, паралелно с приема на натрий. Ниският среден прием на натрий независимо предсказва повишения риск за цялостна и сърдечно-съдова смърт след коригиране за признати объркващи фактори. По-нататъшното коригиране на приема на протеини, енергия и други хранителни вещества поотделно е оказало минимално влияние върху връзката между средния прием на натрий и общата смъртност, като коефициентите на риск варират между 0,35 и 0,44, и сърдечно-съдовата смърт, като коефициентите на риск варират между 0,06 и 0,11.

Заключения: Това проучване разкри, че ниският прием на натрий в храната независимо предсказва високата обща и сърдечно-съдова смъртност при пациенти на диализа. Тази корелация не може да бъде напълно обяснена с недостиг на протеини и енергиен прием.

Сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) са широко документирани при пациенти с терминален стадий на бъбречно заболяване, включително тези, подложени на перитонеална диализа (PD) и хемодиализа (1,2), а ССЗ представляват приблизително 50% от годишната смъртност при пациенти на диализа (3 ). Сред многобройните рискови фактори за ССЗ натрият е противоречив през последния половин век сред общата популация и сред пациентите с хронична бъбречна болест (ХБН) (4–6). Тези противоречия се дължат отчасти на непоследователна връзка между приема на натрий и общата смъртност от ССЗ в общата популация (7–12). В сравнение с общата популация липсват наблюдателни доказателства за тази корелация при пациенти на диализа. Няколко интервенционни проучвания, въпреки че показват ползата от ограничението на натрия върху хипертрофия на лявата камера и сърдечната функция при пациенти на диализа (13,14), не показват действителните нива на натриев прием през периода на проучването.

Трябва да се отбележи, че има феномен на хетерогенност в корелацията между приема на натрий, оценен чрез прием на храна или отстраняване на урина, и общата смъртност и ССЗ при здрави, затлъстели и хипертонични популации (4,7–12). До известна степен хетерогенността се дължи на факта, че приемът на натрий е успореден с приема на протеини и енергия или други хранителни вещества. Съответно, корелацията между приема на натрий и смъртността вероятно е объркана от приема на тези хранителни вещества. Например, когато приемът на натрий е в положителна корелация с енергийния прием (7,9), той предсказва подобрено оцеляване и обратно (11,12,15). Дефицитният прием на протеини и енергия и недохранването са налице при приблизително 20% до 50% от пациентите на поддържаща диализа (16,17). Следователно, ние предположихме, че приемът на натрий в храната може да бъде отрицателно корелиран с общата смъртност и ССЗ, тъй като ниският прием на натрий може да бъде придружен от недостиг на протеин и енергиен прием в тази популация.

Следователно ние се стремим да изследваме корелацията между приема на натрий в храната и общата смъртност и смъртността от ССЗ при пациенти на диализа и да определим допълнително дали тази корелация може да бъде обяснена с приема на протеини и енергия чрез това ретроспективно кохортно проучване. Доколкото ни е известно, това е първото проучване, насочено към този проблем в диализната популация.

Материали и методи

Субекти и последващи действия

Нашето ретроспективно кохортно проучване включва общо 305 инцидентни пациенти, които са започнали PD и са живели повече от 6 месеца в нашето звено от юли 2002 г. до февруари 2007 г. Всички пациенти могат да посещават лекар поне веднъж на 3 месеца. Демографските и клиничните данни, събрани в рамките на седмицата, предшестваща имплантацията на PD катетър, включват възраст, пол, индекс на телесна маса (ИТМ), етиология на крайния стадий на бъбречно заболяване, диабет (DM) и ССЗ (18). ИТМ по-висок от 23 kg/m 2 се определя като наднормено тегло съгласно азиатския стандарт (19). Всички пациенти са били проследявани до смърт, преминаване на хемодиализа, бъбречна трансплантация или февруари 2008 г. Регистрирани са както смъртта от ССЗ, така и общата смърт. На всички пациенти бяха доставени буферирани с лактат разтвори на глюкоза и имаха двойна система за свързване (Baxter Healthcare, Гуанджоу, Китай). Изследването е одобрено от Медицинския етичен комитет на Пекинския университет. Писмено информирано съгласие беше получено от всеки пациент.

Диетични променливи

Ежедневен прием на не повече от 2,3 g на ден натрий, най-малко 0,8 g/kg протеин и 25 kcal/kg енергия са препоръчани по отношение на предишните ни данни и насоки от Европейските насоки за най-добри практики и Международното дружество за бъбреците Хранене и метаболизъм при започване на лечение на PD (18,20,21). По време на проследяването всички пациенти са попълнили 3-дневни диетични записи, преди да посетят диетолога. Специализиран диетолог провери дневника с помощта на модели храни. Диетичните записи биха били невалидни, ако бяха записани за по-малко от 3 дни или не бяха проверени успешно от диетолога. Ежедневно натрий, протеини, енергия, въглехидрати, мазнини, калий и фибри се изчисляват с помощта на компютърна софтуерна програма (Система за управление на информацията за PD, Център за перитонеална диализа, Пекински университет, Пекин, Китай). Общият прием на калории включва прием от диетични и диализни източници. Както дневният общ прием на протеин, така и дневният прием на енергия са нормализирани за стандартното телесно тегло. Приемът на натрий през първите 3 месеца беше представен като базов прием на натрий. Всички измервания по време на проучването бяха усреднени.

Бяха предприети няколко стъпки, за да се гарантира надеждността и стабилността на оценката на приема на натрий в храната: (1) всеки пациент беше помолен да измери количеството на добавената сол, като използва лъжица сол от 1 g или 2 g и соев сос с помощта на 5 ml малка чашка. (2) Пациентите избягват преработени храни и ядене навън, тъй като количеството скрита сол би било неизвестно. (3) Пациентите бяха научени да проверяват количеството сол, обозначено върху закуски или консерви. (4) Пациентите са яли храни отделно от членовете на семейството, за да установят колко сол са консумирали. (5) Диетолозите и началните медицински сестри многократно подчертаха значението на отчитането на приема на диетична сол.

Измерване на кръвното налягане и антихипертензивни лекарства

Систоличните и диастоличните BP (SBP и DBP) се измерват съгласно стандартния метод. Изчислено е средното артериално налягане (MAP). Дозата на антихипертензивните лекарства е количествено определена от определената дневна доза (DDD), разработена от Световната здравна организация (22). SBP, DBP, MAP и DDD през първите 3 месеца бяха осреднени като базови стойности. Всички измервания за тях бяха усреднени по време на проучването.

Биохимични, диализни адекватност и хранителни променливи

Статистически анализи

Изходни демографски и клинични характеристики на изследваните субекти според нивото на средния прием на натрий

Средният прием и отстраняване на натрий, АН и дефинирана дневна доза антихипертензивни лекарства на изследваните субекти според тертила на средния прием на натрий

Среден прием на натрий, диетични и хранителни променливи

Сравнението на хранителните и диетичните променливи показа, че пациентите с висок тертил на средния прием на натрий имат значително по-високи нива на Alb, PA, LBM и LBM/височина (27) (P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Средните нива на хранителни, диетични и свързани клинични променливи на изследваните субекти според тертила на средния прием на натрий

Прогнозна стойност на приема на натрий за обща смъртност и ССЗ

Анализира се съответно връзката между изходното ниво или средния прием на натрий и смъртността. Изходният прием на натрий е бил значително свързан с общата смъртност след корекция на възрастта, пола, ИТМ, DM и анамнеза за ССЗ, MAP, Hb, Alb, Ca × P, LDL, Kt/V, Tccr и CRP, с HR от 0,45 (0,23 до 0,90) (P = 0,02) и показва тенденция, която трябва да се корелира със смъртността от ССЗ, с HR от 0,33 (0,10 до 1,10) (P = 0,07) (Таблица 4). По същия начин средният прием на натрий корелира с общата смъртност, с HR от 0,44 (0,20 до 0,95) (P = 0,04) и смъртността от CVD, с HR от 0,11 (0,03 до 0,48) (P = 0,003), след коригиране за по-горе ковариати освен CRP (Таблица 5).

Изходен прием на натрий и коригирани променливи, свързани с общата и сърдечно-съдова смъртност при регресия на пропорционалния риск на Cox

Среден прием на натрий и коригирани осреднени променливи, свързани с общата и сърдечно-съдовата смъртност при регресия на пропорционалния риск на Cox

Прогнозна стойност на приема на натрий за общата смъртност и ССЗ и въздействието на корекцията за хранителните хранителни вещества

Когато допълнително включихме прием на протеини, енергия, въглехидрати, мазнини, фибри и калий поотделно в отделни многовариантни модели, нямаше съществено влияние върху оценката на HR за средния прием на натрий за обща смъртност, с HRs от 0,41 (P = 0,03), 0,41 (P = 0,03), 0,44 (P = 0,04), 0,35 (P = 0,01), 0,44 (P = 0,04) и 0,39 (P = 0,02), съответно (Фигура 1), или за смъртност от ССЗ, с HR от 0,09 (P = 0,002), 0,10 (P = 0,004), 0,11 (P = 0,004), 0,06 (P = 0,001), 0,10 (P = 0,003) и 0,10 (P = 0,002), съответно (Фигура 2).

Многовариантно съотношение на риск на средния хранителен прием на натрий за смъртност от всички причини и въздействието на корекцията за хранителните хранителни вещества. Базовият модел е коригиран за възраст, пол, индекс на телесна маса, DM, история на ССЗ, осреднени променливи, включително средно артериално налягане, Ca × P, хемоглобин, албумин, LDL, TKt/V и Tccr. Други модели са коригирани за ковариати, включени в базовия модел, последователно добавени хранителни хранителни вещества, включително хранителни протеини, енергия, въглехидрати, мазнини, фибри и калий. Стойностите на Р за HRs на средния хранителен прием на натрий за смъртност от всички причини при тези модели са по-малко от 0,05.

Многовариантно съотношение на риск на средния хранителен прием на натрий за смъртност от ССЗ и въздействието на корекцията за хранителните хранителни вещества. Базовият модел е коригиран за възраст, пол, индекс на телесна маса, DM, история на ССЗ, осреднени променливи, включително средно артериално налягане, Ca × P, хемоглобин, албумин, LDL, TKt/V и Tccr. Други модели са коригирани за ковариати, включени в базовия модел, последователно добавени хранителни хранителни вещества, включително хранителни протеини, енергия, въглехидрати, мазнини, фибри и калий. Стойностите на Р за HRs на средния хранителен прием на натрий за смъртност от ССЗ при тези модели са по-малко от 0,05.

Дискусия

Нашето проучване показа, че участниците с най-висок среден прием на натрий са по-склонни да бъдат по-млади, мъже и с наднормено тегло според азиатските стандарти (19) и са имали по-добри запаси от мускулни протеини, както се оценява от LBM и по-висок прием на хранителни вещества. Средният нисък прием на натрий е значително независим предиктор за висока обща смъртност и смъртност от ССЗ, дори с корекция за приема на протеини, енергия и други хранителни вещества поотделно. Изходният нисък прием на натрий също независимо предсказва високата обща смъртност, както и показва тенденция за прогнозиране на висока смъртност от ССЗ.

Тези данни допълнително подкрепят нашата хипотеза, че приемът на натрий сам по себе си е тясно свързан с приема на протеини и енергия и корелацията между приема на натрий и смъртността е объркана от тези приема на хранителни вещества. Всъщност ниският прием на натрий също е свързан с по-ниския прием на хранителни вещества в общата популация. В Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES), което изследвам, субектите с най-нисък прием на натрий имат най-нисък прием на калории (7). В проучването NHANES II субектите с по-нисък прием на натрий също имат по-ниски диетични калории и нива на калий (9). И двете проучвания показват обратната корелация между приема на натрий и сърдечно-съдовия изход, подобен на нашия. За разлика от това, статистическа значима пряка връзка на натрия с ССЗ и обща смъртност се наблюдава във финландска общностна проба (12) и подгрупа с наднормено тегло от проучването NHANES I (11), с инсулт в общностна проба в Япония (15). Сред тези три проучвания субектите с най-нисък прием на натрий или съотношение натрий към енергия са имали относително висок ИТМ (12), адекватен протеин и/или енергиен прием (11,15).

Нашата констатация дава друг пример за „обратен епидемиологичен” феномен, който вече е съществувал във връзката между няколко рискови фактора за ССЗ и резултата от диализната популация (28). Всъщност кривата във формата на „U“ или „J“ с хоризонтална ос на прием на натрий и вертикална ос на обща или сърдечно-съдова смъртност може добре да опише тяхната връзка в общата популация (29). В нашето проучване ниският и средният тертил на средния прием на натрий (т.е. 1,41 g/d и 1,8 g/d) могат да попаднат в долния наклон на тази крива. Следователно, в случай на пациенти на диализа, вредата може да надвиши ползата, ако диетата с ниско съдържание на натрий идва от анорексия и недостатъчен прием на хранителни вещества. Трябва предпазливо да препоръчаме ограничение на натрий, ако пациентите на диализно лечение вече страдат от недостатъчен хранителен прием и протеиново-енергийно недохранване.

Интересно е, че ниският прием на натрий е значително свързан с общата смъртност и смъртността от ССЗ, въпреки че се коригира за приема на протеини, енергия и други хранителни вещества в нашата кохорта. Този резултат показва, че другите потенциални механизми, свързващи ниско съдържание на натрий с лош резултат, са неизвестни. Ограничаването на натрия генерира нежелани ефекти в предишни проучвания, включително повишена инсулинова резистентност (30), активиране на ренин-ангиотензиновата система (23) и повишена активност на симпатиковия нерв (32). От друга страна, се предполага, че положителната корелация на приема на натрий и смъртността се основава на пряката връзка на приема на натрий с хипертонията, която не е съществувала в нашата специфична популация. Една от възможните причини е, че пациентите с по-висок прием на натрий също са имали по-голямо отстраняване на натрий и числено по-висок DDD. В обобщение, здравните ефекти от ниския прием на натрий в тази кохорта в крайна сметка зависят от сумата на тези признати (недостиг на хранителни вещества, по-лошо хранене, активиране на ендокринния хормон, без предимство при BP) и вероятно други неразпознати междинни ефекти (4).

Това проучване има няколко силни страни. Доколкото ни е известно, това е първото проучване, което потвърждава, че както изходното ниво, така и средният прием на натрий могат да предскажат общата и смъртност от ССЗ. Трябва да се отбележи, че всички наблюдателни проучвания оценяват излагането на диетичен натрий само веднъж на изходно ниво през дългите проследяващи периоди, като най-дългото е до 20 години (4). Разбрахме, че една изходна оценка на диетичния натрий не е подходяща за диализната популация, тъй като приемът на натрий в тази популация вероятно се е променил с течение на времето в резултат на образованието с ограничено съдържание на сол или е варирал поради периодични стомашно-чревни симптоми. В допълнение, пациентите бяха внимателно изследвани с хранителни и диетични променливи по време на проследяването, което ни даде уникалния шанс да определим влиянието на хранителните вещества върху връзката между приема на натрий и смъртността.

Осъзнаваме ограниченията на това проучване. Диетичното припомняне на приема на натрий вероятно е било подценено, дори ако субектите са били добре образовани, както беше обсъдено по-горе. Не можем да изключим неразпознат фактор, който обърква наблюдаваните асоциации, като се свързва както с експозицията, така и с резултата. Съответно не можем по-нататък да спекулираме относно потенциалните механизми на повишен риск от смърт при нисък прием на натрий поради липсата на информация за инсулиновата резистентност, ренин-ангиотензиновата система, активността на симпатиковия нерв или други аспекти.

Заключения

Нашето проучване разкри, че ниският прием на натрий е тясно свързан с дефицита на хранителни вещества и лошите запаси от мускулни протеини. Както изходното ниво, така и средният прием на натрий са значително независими предиктори за висока обща смъртност и смъртност от ССЗ, въпреки че се приспособяват към признатите разграничители и хранителния прием на хранителни вещества. Трябва да се определят потенциалните механизми за независимото въздействие на приема на натрий върху оцеляването. Въпреки че данните ни от наблюденията не могат да променят терапевтичните препоръки за пациенти на диализа (27,38), ние разкриваме за първи път, че ниският прием на натрий не е непременно добро нещо, ако идва от анорексия и протеиново-енергийно недохранване при пациенти на диализа. Как да предпишете диета с ниско съдържание на натрий за пациенти с различна степен на недохранване е предизвикателство.