C A Bethune

регионален отдел по имунология, Кралска Виктория, Нюкасъл на Тайн NEI 3LP, b Отдел по имунология, болница Southmead, Бристол BS10 5NB

гладуването

М М Гомпелс

регионален отдел по имунология, Кралска Виктория, Нюкасъл на Тайн NEI 3LP, b Отдел по имунология, болница Southmead, Бристол BS10 5NB

G P Spickett

регионален отдел по имунология, Кралска Виктория, Нюкасъл на Тайн NEI 3LP, b Отдел по имунология, болница Southmead, Бристол BS10 5NB

Сътрудници: Всички автори са участвали в грижите и за трите пациенти. GPS ще действа като гарант.

Често срещано заблуждение е, че хранителната алергия може да причини голямо разнообразие от симптоми. Популационно проучване в английския град High Wycombe показва възприемане на преобладаване на непоносимост към храна от почти 20%, но двойно сляпо предизвикателство за храна (окончателният тест) дава обективни доказателства за симптоми, свързани с храната при по-малко от 2% от субектите. 1 Тази популярна вяра се подхранва от обширни и често подвеждащи доклади по темата, както и от появата на клиники, предлагащи невалидирани тестове, които твърдят, че диагностицират алергия. 2

Ние описваме трима пациенти, които са се подложили на строги диети с ниско съдържание на въглехидрати поради възприемана алергия. Гладуването може да повлияе отговора на орално предизвикателство за глюкоза. Това води до първоначално прекомерно повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта, последвано от хипогликемия, която може да бъде придружена от симптоми. 3, 4 И тримата от описаните пациенти развиват симптоми няколко часа след хранене и ги приписват на хранителна алергия. По-нататъшното ограничаване на приема на въглехидрати изостри проблема им. Симптомите продължават да се появяват след хранене и погрешно се тълкуват като допълнително доказателство за тяхната въглехидратна алергия.

Доклади от случаи

Случай 1

Направена е 24-годишна жена с 4-месечна анамнеза за диария и коремна болка. Самостоятелно предписаната диета без пшеница първоначално подобри симптомите, но тъй като тя допълнително ограничи диетата си, тя започна да се оплаква от световъртеж, слабост, гадене и сърцебиене, които бяха най-тежки няколко часа след хранене. Тя заключи, че е алергична към много храни и намали приема си допълнително. Жената е отслабнала с 5 кг и индексът на телесната маса е спаднал до 16. Тя продължава да има симптоми след нормално хранене и това затвърждава убеждението й, че е алергична към няколко храни.

Изследванията изключват всякаква важна стомашно-чревна аномалия и симптомите на пациента не се възпроизвеждат от заслепени хранителни предизвикателства. Продължителният тест за толерантност към глюкоза (50 g глюкоза, приета през устата) доведе до възпроизвеждане на нейните симптоми и доведе до концентрация на глюкоза в кръвта (вена) от 1,8 mmol/l за 3,5 часа.

Пациентът игнорира съвета за редовно въвеждане на малки количества въглехидрати. На този етап тя беше убедена, че е алергична към всички форми на въглехидрати, въпреки липсата на симптоми след заслепено хранително предизвикателство.

Случай 2

47-годишен мъж е бил насочен с 3-годишна история на диария, замаяност, коремна болка, миалгия и загуба на тегло от 7 кг. Той е бил разследван задълбочено от няколко лекари, ходил е на психиатър и се е консултирал с множество алтернативни терапевти. Той вярваше, че е алергичен към въглехидрати и е приел диета с ниско съдържание на въглехидрати. Това доведе до допълнителна загуба на тегло; индексът на телесната му маса падна до 17. Симптомите на замайване и слабост на пациента се възпроизвеждат от ястия, богати на въглехидрати, затвърждавайки убеждението му, че хранителната алергия е негов проблем.

Диагноза на цьолиакия беше поставена, след като беше установено, че пациентът е положителен за IgA анти-ендомизиални антитела, и това беше потвърдено от хистологични находки от проба от йеюнална биопсия. Дадени са му съвети относно храненето без глутен. Пациентът комбинира безглутеновата диета с ограничени въглехидрати, но установява, че симптомите, които е изпитвал след ядене на ястия, съдържащи въглехидрати (без глутен), продължават. Продължителният орален тест за глюкозен толеранс води до симптоматична хипогликемия и неговата венозна концентрация на глюкоза е 1,5 mmol/l за 3 часа. Пациентът е посъветван да продължи безглутеновата диета и да включва въглехидрати редовно. Сега яде диета без глутен с нормални количества въглехидрати; симптомите му са се разрешили и теглото му се е нормализирало.

Случай 3

Направен е 44-годишен мъж с 6-месечна история на умора, миалгия, болки в долната част на корема и диария. Ултразвуковото сканиране показа, че има камъни в жлъчката и той е подложен на холецистектомия. Тъй като симптомите на пациента се подобряват по време на предоперативния пост, той сам диагностицира хранителна алергия. Той изключи всички захари и въглехидрати от диетата си, но след това разви замайване, апатия, подуване на корема и гадене 3 до 4 часа след хранене. Фактът, че тези симптоми се появяват след богати на въглехидрати ястия, затвърждава убеждението му, че въглехидратната алергия е причина за проблема и го насърчава да продължи с ограничената диета. По време на сезиране в клиниката той е отслабнал с 19 кг за 1 година. Тест за толерантност към глюкоза през устата показва повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта до 12,7 mmol/l след 2 часа. Тестът не беше продължен след това време. Известно е, че такъв модел на нарушен глюкозен толеранс се среща при диабет и при нормални пациенти на диета с ниско съдържание на въглехидрати. 4 Тъй като проследяването в продължение на 18 месеца не показва прогресия на диабета при този човек, вероятно е промените в боравенето с глюкоза да са причинени от диетата с ниско съдържание на въглехидрати.

Дискусия

И тримата пациенти приписват симптомите си на въглехидратна алергия. Най-вероятното обяснение обаче е, че техните симптоми са причинени от ограничаване на въглехидратите, което е довело до симптоматична късна хипогликемия. Описаните пациенти са били на самоналожена диета с ниско съдържание на въглехидрати, което е довело до значителна загуба на тегло и необичайно ниски индекси на телесна маса. Те вярваха, че страдат от въглехидратна алергия, тъй като симптомите им се появяват след богати на въглехидрати ястия, и се опитаха да намалят симптомите си, като допълнително ограничиха диетата си, което доведе до още по-голяма загуба на тегло. Известно е, че гладните диети водят до отклонения в метаболизма на въглехидратите. 4 Permutt et al показват, че нормалните хора, които ядат въглехидратна диета в продължение на 3 дни, развиват реактивна хипогликемия (измерена чрез удължения орален тест за глюкозен толеранс) и че това е свързано със симптоми в половината от групата. 3

В два случая се използва продължителният орален глюкозен толеранс, за да се покаже, че симптомите могат да бъдат възпроизведени чрез глюкозно предизвикателство. В случаи 1 и 2 симптомите са възникнали във връзка с биохимична хипогликемия. Непоносимостта към глюкоза в случай 3 вероятно е свързана със забавяне на ефективната секреция на инсулин, което води до хипогликемия и се наблюдава при хора на диета с ниско съдържание на въглехидрати и такива с ранен диабет. 3 Известно е, че ограничаването на въглехидратите причинява аномалии при боравене с глюкоза, а ненормално повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта след предизвикване на глюкоза се отчита добре при хора на диета с ниско съдържание на въглехидрати. 4 Последващите промени в мобилизацията на инсулин и мастни киселини могат да доведат до реактивна хипогликемия. В случай 3 тестът за толерантност към глюкозата не е продължен след 2 часа, но симптомите на пациента вероятно са резултат от нарушено боравене с глюкоза, причинено от сериозно ограничаване на въглехидратите.

След като пациентите имат твърда вяра относно причината за техните симптоми, може да е трудно да ги убедите да поставят алтернативна диагноза. В случай 1, отрицателните резултати от заслепени предизвикателства с храна не отклоняват пациента от нейното убеждение, че хранителната алергия е причината за нейните симптоми. Случаят 2 е по-сложен, тъй като първоначално описаните симптоми се дължат на недиагностицирана целиакия. Въпреки това, безглутеновата диета не облекчава постпрандиалните симптоми на пациента, докато не се комбинира с достатъчен прием на въглехидрати. Първоначално се е смятало, че пациентът в случай 3 има ранен диабет, но проследяването в продължение на 18 месеца не е показало прогресия на диабета и се смята, че ограничената му диета е причината за нарушената му работа с глюкоза.

Когато пациентите се оплакват от хранителна алергия, е важно да се вземе подробна клинична история. Окончателното разследване е предизвикателството с двойно сляпо хранене. При лица, чиято диета е строго ограничена, симптомите, които се появяват след хранене, могат да бъдат причинени от ненормален метаболизъм на глюкозата, вторичен спрямо самото ограничение на въглехидратите. Показването, че симптомите могат да бъдат възпроизведени чрез орален тест за толерантност към глюкоза с документирано ненормално боравене с глюкоза, понякога може да помогне за прекъсване на цикъла, при който пациентите вярват, че симптомите се облекчават от диетични ограничения, когато всъщност диетата с ниско съдържание на въглехидрати е причината за техните симптоми.

Благодарности

Благодарим на г-жа I Anderson и на диетологичния отдел в Нюкасълската болница за помощта за тази работа.