Irene M. McAleer, д-р, д-р д-р, MBA

Появата на уролитиаза се увеличава както при възрастни, така и при деца в Съединените щати, като близо 1 на 11 възрастни има камък в даден момент от живота си. За съжаление, появата на камъни при децата също се е увеличила от 1% на 2% през 50-те до 70-те години на почти 10%.

съвременна

Irene M McAleer, MD, JD, MBA Появата на уролитиаза се увеличава както при възрастни, така и при деца в Съединените щати, като близо 1 от 11 възрастни имат камък в даден момент от живота си. 1 За съжаление, появата на камъни при децата също се е увеличила от 1% на 2% през 50-те до 70-те години на миналия век до почти 10%, където преди това честотата на камъни е била само 18 на 100 000 през 1999 г. до 57 на 100 000 през 2008 г. момичетата (на възраст от 12 до 18 години) имат по-висока честота на разпространение от останалите изследвани групи, въпреки че общото разпределение на пола във всички възрастови групи е приблизително еднакво.

Процентът на прием в болница за уролитиаза се е увеличил до 1 на 685 приема през периода 2002-2007.

Тъй като повече деца и юноши развиват камъни в бъбреците и уретерите, от решаващо значение е общността на педиатричните грижи (педиатри, практикуващи медицински сестри, доставчици на първични грижи и лекари от семейната медицина) да разбере как да оценява, лекува и предотвратява повторната поява на камъни при своите пациенти. Тази статия предоставя справка за рисковите фактори за каменна болест, нейното представяне при деца и промените в диетата, които увеличават този риск, и предлага практически съвети за оценка, лечение и профилактика на камъни.

Рискови фактори

Детската каменна болест има различни географски и расови нива на разпространение. Камъните са много разпространени в Близкия изток, Пакистан, Индия и Югоизточна Азия. Децата в развиващите се страни са склонни да имат повече камъни в пикочния мехур, отколкото камъни другаде в пикочните пътища. Съставът на камъните в пикочния мехур при тези деца се състои предимно от амониева киселина, пикочна киселина и урат, вероятно поради относително ниската наличност на диетичен фосфат в тези страни. 2

Децата от африкански произход по света рядко имат камъни, докато в САЩ кавказките деца са по-склонни да страдат от уролитиаза, особено ако са от югоизточния регион. По-вероятно е камъните да бъдат открити в бъбреците и уретерите, отколкото в пикочния мехур при американските деца.

Преди това повечето деца, които са развили камъни в бъбреците, също са имали анатомични аномалии, които са увеличили вероятността от развитие на камъни, като запушване на уретера или бъбречното легенче, екстрофия или статичен дренаж с подкова бъбрек или мегауретер. Сега между 40% и 50% от децата с уролитиаза имат идентифицирани метаболитни аномалии, докато само 30% от камъните са свързани с пикочно-полови аномалии. Най-вероятно децата с анатомични аномалии и уролитиаза имат съпътстващи метаболитни рискови фактори.

Голяма част от повишената честота на образуване на камъни при деца и юноши се дължи на големите диетични промени в Съединените щати през последните няколко години. Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) наскоро публикуваха, че разпространението на затлъстяването при деца на възраст от 2 до 19 години е около 17%, засягайки около 12,7 милиона деца и юноши. Разпространението е особено високо при испанците (21,9%) и неиспанските чернокожи (19,5%), докато при белите деца, които не са испанци, е само 14,7%. 3

Децата, особено юношите, не пият толкова вода или мляко, колкото преди. Повишената консумация на сладки напитки допринася за повишените нива на затлъстяване при децата. Повишената консумация на натрий чрез преработени храни също е увеличила образуването на камъни чрез повишена екскреция на калций в урината.

Най-честите открити аномалии са хиперкалкурия и хипоцитратурия. Други метаболитни проблеми, наблюдавани, но по-рядко при деца, са хипероксалурия, цистинурия и хиперурикозурия. Най-често срещаните камъни при деца в САЩ са калциев оксалат (40% до 65% от всички камъни), калциев фосфат (14% до 30%), магнезиев амониев фосфат (струвит, 10% до 20%), цистин (5% до 10%) и пикочна киселина (само 1% до 4%). При деца повишената пикочна киселина в урината насърчава образуването на калциев оксалатен камък, докато камъните с пикочна киселина се наблюдават по-често при възрастни.

Камъните се образуват, когато има пренасищане на тези минерали. Насърчаването на кристализацията чрез нисък общ обем на урината, повишени концентрации на образуващи камъни йони и намалени концентрации на инхибитори на кристализацията са замесени в увеличената скорост на камъни при децата. Както споменахме по-рано, децата прословуто не получават достатъчен прием на течности, особено прием на вода. Те също така са по-склонни да пият напитки, които увеличават риска от образуване на камъни, като тъмни, кофеинови, сладки газирани напитки. Тези тенденции се увеличават през последните 10 години, както и „модните диети“, които могат да увеличат риска от образуване на камъни, когато се използват в комбинация с прием на течности с ниско или с голямо съдържание на захар.

Диетите с ниско съдържание на въглехидрати или с високо съдържание на протеини или веганските диети, които може да са с високо съдържание на оксалат, стават все по-разпространени при деца и юноши. Веган диетите също повишават риска от хиперурикемия и хипероксалурия от увеличен прием на храни с високо съдържание на оксалати (като кейл, спанак и ревен). Много от тези диети ограничават приема на мляко или млечни продукти, необходими за поддържане на адекватен прием на калций, който позволява свързването на калций с погълнатите оксалати, както и високия прием на сол. Плодовете и зеленчуците, консумирани при такива диети, са основните източници на диетични оксалати. Тези диети допринасят за високото диетично натоварване на оксалатите и, ако калцият е ограничен, всъщност ще увеличи риска от образуване на камъни от калциев оксалат. 4

В миналото, за разлика от това, високият прием на мляко помагал на децата да поддържат достатъчен прием на калций, за да предотвратят камъни. Подходящият прием на калций намалява абсорбцията на оксалат в червата, предотвратявайки повишената екскреция на оксалат през бъбреците, което потенцира образуването на камъни.

Повишеният прием на натрий от деца в Съединените щати също се повишава над препоръчаните хранителни добавки. Това повишаване на натрия в организма увеличава отделянето на калций в урината, което насърчава пренасищане на калций и последващо образуване на камъни. 2,5

Повишеното затлъстяване при децата също може да ги изложи на риск от образуване на камъни, както се наблюдава при възрастни. Затлъстяването причинява намаляване на рН на урината и повишена екскреция на натрий, фосфор и оксалат, увеличавайки скоростта на образуване на камъни. Тъй като процентът на детското затлъстяване се е утроил от 1980 до 2002 г., затлъстяването като причина за повишена честота на камъни при децата не е толкова основателно, колкото при възрастните. 3

Увеличението на появата на камъни при юношите може да бъде хормонално обусловено от увеличаване на естрогена с настъпването на пубертета. По подобен начин е установено, че хормонозаместителната терапия, особено при използване на естрогенни добавки, при жени в постменопауза причинява намаляване на екскрецията на калций и увеличаване на секрецията на цитрат. Въпреки това, жените в постменопауза имат повишен процент на камъни в сравнение с жените в пременопауза, вероятно от повишено пренасищане на калциев оксалат, наблюдавано в групата с естроген. По този начин, повишените нива на естроген при юноши и жени в постменопауза на добавки могат да причинят по-високо разпространение на камъни, което се дължи на повишеното пренасищане на калциев оксалат.

Освен това децата с разстройства на гърчовете, които са поставени на кетогенна диета или диета с високо съдържание на протеини, за да се предотвратят гърчове, имат по-висок риск от образуване на камъни. Високопротеиновият прием при тези диети може да повиши отделянето на оксалат с урината, увеличавайки вероятността от литогенеза в урината. В тази популация е известно, че антисептичните лекарства (топирамат и зонизамид) потенцират образуването на камъни чрез увеличаване на хипоцитратурията. Също така, тези деца често са ограничени от течности или не могат да се хидратират адекватно, за да компенсират загубата на цитрат.

Представяне на камъни при по-големи деца е подобно на представяне на камък при възрастни, често болка в хълбока, коремна болка, гадене и повръщане. По-малките деца не винаги се представят по този начин. Всъщност само 10% до 14% от по-малките деца имат типични симптоми на остра бъбречна колика. Тези деца са склонни да имат неясни симптоми и по-малко локализирана болка, но могат да се проявят с хематурия или инфекция на пикочните пътища.

Диагностика, лечение и профилактика

Въпреки че много деца и юноши с уролитиаза се срещат с коремна или коликираща болка в хълбока, подобно на възрастните, много деца могат да имат неспецифични симптоми, като генерализирана коремна болка, гадене, повръщане или неспецифични открития, съответстващи на инфекция на пикочните пътища. Много деца ще имат груба хематурия като първоначален признак на уролитиаза.

Лечението на деца с бъбречни камъни всъщност е подобно на това при възрастни. Много деца ще преминат покрай камъни със сходни размери като възрастните. Петдесет процента от децата ще преминат камъни с размери от 4 до 5 мм, независимо от размера на детето. Повишената хидратация и управление на болката или с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), или рядко с наркотици помагат на децата да управляват симптомите си, докато преминават камък. Много деца могат да бъдат лекувани като амбулаторни пациенти и не изискват прием в болница при представяне или когато симптомите са контролируеми.

Алфа-адренергичната блокада (тамсулозин) е била използвана и при деца. Използването на лечение с експулсиране на камъни, особено за улесняване на преминаването на дистални камъни в уретера, изглежда има подобен успех при деца, както при възрастни и лекарствата се понасят добре от децата, въпреки че настоящите проучвания са ограничени.

Дългосрочната профилактика включва увеличен прием на течности, особено вода, до 2 литра на ден до 2,5 L/d при юноши или повече при образуватели на цистинови камъни. Подобреният прием на течности и ограниченията на солта и сладките напитки са от решаващо значение за предотвратяване на повторната поява на камъни при повечето деца и юноши, но са трудни за постигане, както и тези подобрения са трудно постижими при възрастни.

Специфичните лечения зависят, ако е възможно, от получаването на тестове за урина и серум за причиняващи фактори в образуването на камъни. Това е малко трудно за детето, което не е обучено в тоалетната, където получаването на 24-часово събиране на урина ще изисква постоянно катетър и събиране на торбички. Проведени са точкови тестове за урина за причиняващи фактори и могат да бъдат полезни при определяне на специфични метаболитни аномалии, които детето може да има и може да помогне за насочване на превантивното лечение.

Намаляването на високия прием на животински протеини и приема на натрий са важни във всякакви диетични препоръки за профилактика на камъни, както и подходящият прием на калий, калций и магнезий, които са защитни срещу образуването на оксалатни композитни камъни.

Калиев цитрат (2-4 mEq/kg/d) също е основата на превантивното лечение при деца, изложени на риск от образуване на камъни поради основните метаболитни аномалии, но не е много вкусен и може да е трудно да се даде на децата за 2 до 3 пъти на ден, които може да са необходими за подобряване на концентрациите на цитрат в урината. 2,5 Калиев цитрат се съдържа в няколко прозрачни безалкохолни напитки с лимонов лайм (като Sprite, 7UP или Mist Twst [бивш Sierra Mist]), които обикновено са по-вкусни за деца, може да са по-евтини от калиевия цитрат с рецепта. форми без захар и имат допълнителното предимство да увеличат приема на течности, като същевременно подобряват нивата на цитрат в урината.

Рентгенологичната оценка за уролитиаза при деца се основава на техники ALARA (толкова ниска, колкото е разумно постижима). Възрастните пациенти обикновено се оценяват с тестове с висока радиация, като компютърна томография за диагностика, лечение и наблюдение. Тези техники с висока радиация са рядко необходими при деца, освен ако няма известна несигурност по отношение на диагнозата или противоречиви открития относно техниките с ниска радиация, които обикновено се използват.

Лесно е да се получи коремна плоска плоча (KUB [бъбреци, уретер, пикочен мехур]) и ултразвуково изобразяване на бъбреците и пикочния мехур, тъй като тези тестове ще открият повечето камъни, тъй като по-голямата част от камъните при децата са рентгеноконтрастни. Освен това повечето големи камъни в бъбреците или уретера в близост до пикочния мехур, които може да се нуждаят от интервенционално лечение, ще бъдат открити при тези проучвания. 5 По-малките камъни, както беше споменато, са склонни да преминават спонтанно и могат да бъдат направени изводи, ако не се наблюдават директно от наличието на хидронефроза или хидроуретеронефроза при ултрасонография (Фигури 1 и 2).

Хирургични техники

Въпреки че много камъни ще преминат спонтанно, някои деца може да се нуждаят от хирургично лечение на камъните си. Хирургичните техники, използвани за отстраняване на камъни при възрастни, имат подобен успех и при децата. Децата трябва да бъдат насочени към детски уролог или общ уролог, ако имат камъни, които обикновено са по-големи от 7 mm до 8 mm, тъй като те по-малко обичат да преминават спонтанно; ако изглежда, че камъните им не минават в разумен период от време (обикновено трябва да преминат или да се преместят от първоначалното местоположение на камъка при оценка за около 4-6 седмици); или ако пациентът има вродена или придобита анатомична аномалия, която увеличава риска от образуване на камъни или намалява вероятността от спонтанно преминаване на камъните.

Възможностите за лечение включват уретероскопия със или без литотрипсия, перкутанна нефролитотомия със или без литотрипсия и екстракорпорална ударна вълна литотрипсия (ESWL). 5 Отворени и минимално инвазивни процедури също могат да бъдат обмислени, но понастоящем се използват по-рядко както при деца, така и при възрастни.

Интересното е, че въпреки че ESWL е по-малко успешен, когато се използва при възрастни поради лоши нива на камъни, лечението на ESWL за бъбречни камъни при деца, включително доста големи камъни, е по-успешно, когато се използва при деца и постига разумни проценти без камъни (фигури 3 и 4).

Националният институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания (NIDDK) има полезна информационна публикация на английски език, която обяснява образуването, управлението и лечението на бъбречните камъни, което е достъпно онлайн за семейства и педиатърски кабинети на www.kidney.niddk.nih.gov ( „Камъни в бъбреците при деца“, Публикация на NIH № 11-7383, септември 2011 г.).

Обобщение

Уролитиазата става много по-разпространена при деца от всички възрасти и трябва да се лекува агресивно с превенция. Много от тези деца ще бъдат наблюдавани от техния първичен лекар или медицинска сестра, който трябва да разглежда уролитиазата като диагноза при деца с груба хематурия, както и различни степени на коремна или коликираща болка.

Предотвратяването на рецидив на камъни зависи от продължаващата повишена хидратация, ограничен прием на сол и подобрен хранителен прием. Точковата урина или 24-часовото събиране на урина за камъчен риск ще помогне да се определят някои диетични промени, специфични за метаболитни аномалии, открити при оценката.

Рентгенографското изследване може да диагностицира камъни при повечето деца, но ограничаването на употребата на йонизиращо лъчение е наложително, за да се намали доживотният риск от радиационно облъчване при деца, които вероятно имат честота на рецидиви, подобна на тази при възрастните.

Повечето деца няма да се нуждаят от хирургическа интервенция за тяхната каменна болест, но може да се наложи насочване към детска урология за големи камъни, сложна анатомия на пациента и за камъни, които не преминават в разумен период от време. Техниките, използвани при възрастни, работят еднакво добре и при децата.

ПРЕПРАТКИ

1. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG и др. Медицинско лечение на камъни в бъбреците: насоки на AUA. J Urol. 2014; 192 (2): 316-324.

2. Копелович Л. Уролитиаза при деца. Педиатър Clin North Am. 2012; 59 (4): 881-896.

3. Ogden CL, Carroll MD, Fryar CD, Flegal KM. Разпространение на затлъстяването сред възрастни и младежи: Съединени щати, 2011–2014. Кратка информация за данните от NCHS, № 219. Хиатсвил, MD: Национален център за здравна статистика; 2015 г.

4. Novenne A, Ticinese A, Morelli I, Guida L, Borghi L, Meschi T. Fad диети и техният ефект върху образуването на камъни в урината. Transl Androl Urol. 2014; 3 (3): 303-312.

5. Hernandez JD, Ellison JS, Lendvay TS. Съвременни тенденции, оценка и управление на детската нефролитиаза. JAMA педиатър. 2015; 169 (10): 964-970.