резултат

1. Отделение по анестезия и интензивно лечение, болница Taiba, Sabah Al-Salem, Кувейт
2. Отделение по анестезия и интензив, Централна болница Aseer, Абха, Саудитска Арабия
* Кореспонденция на [email protected]

Авторите не са декларирали конфликт на интереси.

Получено: 22.11.19 Прието: 03.01.20 Цитиране

Всяка статия се предоставя при условията на лиценза Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0.

Резюме

По време на цезарово сечение (CS), тежка хипотония след спинална анестезия, аортокавална компресия и болезнено затлъстяване могат да причинят намаляване на сърдечния дебит, което води до спиране на сърцето. Сърдечно-белодробната реанимация по време на CS е стресираща за целия присъстващ екип, който налага важността на високото ниво на умения и готовност за извършване на perimortem CS. Тук се съобщава за случай на 36-годишна, доносена, болезнено затлъстяла родилка, която е получила сърдечен арест по време на спешна CS под спинална анестезия преди раждането на бебето. Сърдечно-белодробната реанимация беше извършена и подобрена с възобновяване на ляво странично накланяне и завършване на перимортен CS. Беше доставено здраво бебе и операцията беше завършена с добра хомеостаза.

ВЪВЕДЕНИЕ

Компресията на долната куха вена и коремната аорта от гравидната матка в допълнение към хипотонията след спинална анестезия по време на цезарово сечение (CS) може да бъде засилена от болестно затлъстяване. Това може да доведе до силно намаляване на венозното връщане (предварително натоварване) и допълнително натоварване; освен това може да настъпи намаляване на сърдечния дебит. Без ранно разпознаване и корекция може да настъпи сърдечен арест (СА). Позиционирането на матката и корема по време на CS е критично, за да се избегне аортокавалната компресия. Постига се чрез накланяне на операционната маса наляво или чрез поставяне на клин под дясното седалище на пациента. Левият страничен наклон може да затрудни операцията; това обаче улеснява ефективната кардиопулмонална реанимация (CPR) и акушер-гинеколозите трябва да са запознати с раждането на бебе в това положение. CPR по време на CS е стресиращо за целия присъстващ персонал и налага важността на повече умения и способността да се изпълни или завърши перимортен CS. 1-3

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

36-годишна (гравида 3, ал. 2) доносна, болна от затлъстяване родилка е била планирана за спешна КС в резултат на неуспех в развитието след индукция на раждането. Пациентът лежеше в лявото странично положение с интравенозна канюла с размер 18 калибър в гърба на дясната ръка и декстрозата в нормален физиологичен разтвор течеше. Тя имаше телесно тегло 136 кг, ръст 162 см и ИТМ 51,8. Тя не е била диабетик, хипертоник или астматик и е имала нередовни предродилни грижи. По-голямата част от нарастващото й телесно тегло е през предходните 2 години. Последното й хранене беше приблизително 3 часа преди и съдържаше мляко. Жизнените признаци са сърдечна честота от 107 удара/мин, кръвно налягане 125/78 mmHg и насищане с O2 95% (въздух в стаята). Не се забелязват признаци на фетален дистрес от акушерската страна. Катетър на Foley беше на място и отделянето на урина беше добро. Оценката на дихателните пътища разкрива къса шия, отваряне на устата на три пръста (Mallampatti Score 2) и тироментално разстояние от 7 cm. ЕКГ е в норма и лабораторните изследвания на пациента са в нормални граници, които включват пълна кръвна картина, нива на урея и електролити и тест за чернодробна функция. Ранитидин 50 mg и метоклопрамид 10 mg са прилагани интравенозно.

ДИСКУСИЯ

Въпреки че CA е рядко събитие по време на бременност, то представлява стресово състояние в резултат на физиологичните промени в физиологията на майката. По този начин реанимацията налага специфични модификации на стандартното управление. По време на CPR, животът на втори пациент трябва да бъде взет под внимание в процеса на вземане на решения, въпреки че приоритетът е майчинският живот. 1,2

Спиналната и епидуралната анестезия може да са свързани с тежка брадикардия или хипотония поради предотвратяване на рефлекторна вазоконстрикция в блокирания сегмент. Следователно може да възникне внезапна, тежка брадикардия или спиране на синусите, но резултатът зависи от ранното лечение. 3 Компресията на долната куха вена през гравидната матка може да доведе до намаляване на венозното връщане и дясното предсърдно налягане. Може да възникне остър циркулаторен колапс, достатъчно силен, за да имитира хеморагичен шок, в легнало положение и в някои случаи може да възникне и внезапна брадикардия. 4

Както рефлексът на Безолд – Яриш, така и емболията на околоплодната течност може да са причина за CA по време на CS под обща и спинална анестезия. Рефлекторната брадикардия е сърдечно-съдова депресия чрез рефлекс с вазодилатация и брадикардия. Невраксиалната анестезия и общата анестезия могат да предизвикат симпатектомия, което води до внезапно вазовагално активиране, което води до екстремна брадикардия и вазодилатация. Брадикардията може да бъде лекувана с атропин, ефедрин или адреналин. В същото време значителната хипотония след спинална анестезия може да влоши ефекта на рефлекторната брадикардия. 5

Намаляването на наднорменото тегло и затлъстяването са от голямо значение за водене до намаляване на заболеваемостта и смъртността. Болестното затлъстяване без съмнение усложнява бременността. Както бременността, така и болестното затлъстяване имат патофизиологична промяна, която води до множество прояви, включващи различни органи. Затлъстяването има пагубен ефект върху затрудненията на дихателните пътища по време на обща анестезия, както и хемодинамичната нестабилност по време на невраксиална анестезия. 6 Болните със затлъстяване родилни пациенти имат намаляване на дихателния резерв и усилията за проветряване. Всички тези фактори увеличават риска от сърдечно-белодробен арест 6,7 и, взети заедно, бременността и тежкото затлъстяване представляват сложна картина и предизвикателни проблеми както за анестезиолозите, така и за акушер-гинеколозите. 2,8

Страничното позициониране по време на цезарово сечение обикновено се счита за непрактично и понякога пълното странично позициониране може да бъде от съществено значение. 7,9 Затлъстяването при бременност и прекомерното наддаване на тегло при бременни пациенти са свързани с високорискова бременност. Индуцираната от бременността хипертония, CS и по-големият размер на бебето при раждането са сред тези усложнения. 10 Cluver et al. 11 установи, че лявият страничен наклон е по-ефективен от десния наклон, докато ръчното изместване е по-добро от левия страничен наклон. Те препоръчаха големи проучвания в подкрепа на техните констатации. Използването на наклон има значителна роля за намаляване на появата на компресия на долната куха вена по време на CS и раждането. Това може да се приложи ефективно, като се използва наклон от 15 ° по време на CS и 30 ° наклон по време на раждането. Въпреки този манометър, малка част от жените може да са податливи на компресия на долната куха вена. 12,13 Наклонът на пациента ще доведе до значително увеличение на алвеоларно-артериалната разлика в O2 и това трябва да се лекува с прилагането на висока концентрация на O2.

Ако връщането на спонтанната циркулация не е постигнато, допълнителните интервенции могат да включват кардиопулмонален байпас и екстракорпорална мембранна оксигенация. Извършването на перимортен CS не е част от обучението по акушерство и гинекология; Ранното вземане на решения и продължаването на операцията обаче водят до спасяване на двата живота. Пропуските в знанията са значителни в науката за реанимация на майките. По време на обучението трябва да бъдат включени екипно обучение и симулация за готовност за майчински СА. 15,18

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анестезията и операцията могат да бъдат усложнени от болестно затлъстяване по време на CS. Корекцията на състоянието на течността и избягването на аортокавалната компресия са важни. В случаите на спинална анестезия всички реанимационни лекарства, оборудване и инструменти за бърз и добър асистент трябва да са готови. Освен това поддържането на комуникация с пациента, както и отворените очи за стандартното наблюдение са от съществено значение. Този случай показва, че сътрудничеството между анестезиолога и акушерския екип води до успешно управление на резултатите.