#NephJC Чат

Вторник, 24 юли 21:00 ч. Източен

Сряда, 25 юли, 20:00 ч. BST, 12 часа на обяд в Тихия океан

ДЖАМА. 2018 г. 8 май; 319 (18): 1870-1879. doi: 10.1001/jama.2018.4930.

PMID: 29801012 Пълен текст в JAMA

колко

Когато изследването е отрицателно, работата не се извършва. Време е да отделите отрицателния опит от недостатъчно тествания. Научете как да мислите за това с Manasi Bapat.

Въведение

Аз инструктирам пациентите си да пият много течности (не точно вода), особено възрастните хора, през лятото и пациенти от горния Египет, където може да стане изключително горещо. Това също е важен въпрос, докато обсъждате рамаданското гладуване с пациенти с ХБН (гладуването изисква въздържание от питие от зори до залез ежедневно в продължение на 30 последователни дни). Инструктирам онези, които постят, да пият отново 3 литра след залез до зори.

Въпреки факта, че световният ден на бъбреците през 2015 г. насърчи хората да пият повече вода, тъй като „тя може да защити бъбреците им“, съществуват малко данни за ефекта на хидратацията върху прогресията на ХБН. Увеличеният прием на течности има доказана полза при вторичната профилактика на камъни (обобщена в този преглед). Понастоящем се изследва в 2 RCT (ПРЕВЕНТ-ADPKD и НАПИТКИ) за спиране на растежа на кистата и забавяне на прогресията на ADPKD чрез супресия на вазопресин (замесен в растежа на кистата). Но ползата при пациенти с ХБН все още не е ясна.

Независимо от това нараства интересът към изследване и разширяване на знанията за ефекта на хидратацията върху здравето на бъбреците. Например ISN създаде изследователска инициатива за хидратация за бъбречно здраве (H4KH) (финансирана от Danone), за да се съсредоточи върху тази област.

Опитът с CKD WIT формулира много специфичен изследователски въпрос:

? Пиенето на повече вода предпазва ли от намаляване на бъбречната функция при пациенти с ХБН етап 3? ?

Ученето

Методи

Обосновка:

Изследването се основава на предишно проучване на здрави възрастни, свободни от ХБН, тези с обем урина 3 L на ден или повече са имали значително по-бавен спад на eGFR от тези с по-малки обеми урина (разлика, 0,6 ml/min на 1,73 m2 на година; P = .01).

Дизайн:

RCT на паралелна група се проведе от април 2013 г. до юни 2017 г. в Онтарио, Канада.

Критерии за включване:

Проучваната популация беше

възрастни пациенти с ХБН етап 3

Жена: съотношение албумин към креатинин ≥ 25 mg/g (2,8 mg/mmol)

Мъже: съотношение албумин към креатинин ≥ 18 mg/g (2,0 mg/mmol)

Следи от протеини или повече от пръчка за урина

Критерии за изключване:

самостоятелно докладван прием на течности от 10 чаши на ден или повече

24-часов обем урина от 3 L или повече

анамнеза за камъни в бъбреците през последните 5 години

в момента приемате литий или диуретик (над определена доза)

предписано ограничение на течността под 1,5 L на ден

Размер на пробата

Предварително посочен 1 ml/min на 1,73 m2 е избран като минимално важна разлика, която дава целева проба от 700 пациенти (350 на група; приемайки SD от

Таблица 2 от Clark et al, JAMA 2018

Първичният резултат е отрицателен. Средният 1-годишен спад в eGFR е бил -2,2 ml/min на 1,73 m2 в групата за хидратация и -1,9 ml/min на 1,73 m2 в контролната група; коригираната разлика между промените в групата е-0,3 ml/min на 1,73 m2 (95% CI, -1,8 до 1,2; p = .74).

Таблица 3 от Clark et al, JAMA 2018

Резултатите са сходни при некоректирания анализ и когато eGFR се изчислява с помощта на цистатин С и когато промяната на eGFR се анализира надлъжно.

Подгрупи

Не са наблюдавани статистически значими взаимодействия при 3 post hoc подгрупови анализа на пациенти със и без макроалбуминурия или диабет и при тези с eGFR от поне 45 ml/min на 1,73 m2 или по-малко от 45 ml/min на 1,73 m2 на изходно ниво.

Вторични резултати:

Установени са статистически значими различия между групите за плазмената концентрация на копептин и креатининовия клирънс, но не и за 24-часовия албумин в урината или качеството на здравето, съобщено от пациента.

Концентрацията на натриев серум е спаднала до по-малко от 130 mEq/L при 3 пациенти в групата за хидратация и при 1 участник в контролната група. Всеки случай беше разследван и докладван на лекаря на участника; всички стойности се нормализират до следващото учебно посещение.

Дискусия

В това проучване обучението на пациентите за увеличаване на приема на вода не забавя спада в eGFR (използвайки уравнения на CKD-EPI на базата на серумния креатинин и цистатин-C) в продължение на 1 година, но намалява плазмения копептин.

Силни страни:

Това е първият RCT, който тества ефекта на увеличения прием на вода спрямо обичайния прием на вода, за да забави спада в eGFR при пациенти с ХБН. Придържането към груповата рандомизация беше осигурено чрез измерване на средната 1-годишна промяна в 24-часовия обем на урината, плазмения копептин и самоотчетения прием на течности.

Липсата на значителен ефект беше обяснена от авторите по няколко начина:

Пиенето на повече вода не предпазва от намаляване на бъбречните функции; (WKF) и предишните наблюдения са объркани.

Може да има ефект, но проучването не е достатъчно мощно, за да го открие.

Необходима е по-голяма разлика в приема на вода, за да се постигне измерим ефект върху eGFR.

Необходима е повече от 1 година проследяване, за да се открие ефект върху eGFR.

Констатации, нуждаещи се от внимание:

Едногодишният спад в eGFR е малко по-голям в групата на хидратация, което предполага възможен ефект в обратната посока.

A маркирана несъответствие се наблюдава между 1-годишната промяна в eGFR и креатининовия клирънс. Разликата между групите в 1-годишната промяна в GFR, изчислена със серумен креатинин, е -0,3 ml/min на 1,73 m2 и със серумен цистатин C е -0,2 ml/min на 1,73 m2 (p> .05); обаче, 1-годишната промяна в креатининовия клирънс е значително по-висока в групата на хидратация спрямо контролната група (разликата между групите е 3,5 ml/min на 1,73 m2 [P = .01]). Това отново беше обяснено от авторите, тъй като това може да се дължи на грешка в събирането на урина, увеличаване на приема на протеини и натрий в групата на хидратация или повишена тубулна секреция на креатинин с увеличен дебит.

Ограничения

Въпреки строгите разпоредби за проследяване на пациентите, средният обем на урината в групата на хидратация се е увеличил само с 0,6 L на ден спрямо контролната група. Разлика, която е твърде малка, за да има голямо въздействие върху СКП.

Също така, проучването е ограничено до бели пациенти в Югозападен Онтарио, Канада (северен регион с умерен климат).

И накрая, използването на eGFR вместо измерена GFR може също да повлияе на резултатите.

Други мисли:

Какво ще кажете за напреднали пациенти с ХБН с ХБН в стадий 4? Д-р Сандра Вагнер провежда проучване, Асоциация на приема на вода с осмоларност и бъбречен изход при пациенти с ХБН етап 3-4, за да тества това.

Докато няма повече данни за пациенти, по-подобни на тези, които лекувам, мисля, че ще продължа да инструктирам пациентите си да пият повече течности за бъбреците си.