вътрекостна
Заден план: Вътрекостният (IO) достъп може да играе важна роля в реанимацията на тежко болния пациент, за да помогне за ускоряване на доставката на критични лекарства (т.е. RSI). Подобно на периферния или централния достъп, затлъстяването може да представлява предизвикателство за поставянето на IO, тъй като точното поставяне разчита на използването на ориентири, които може да не са осезаеми в тази група. Освен това, увеличената дълбочина на меките тъкани може да направи стандартните игли неефективни. IO иглите изискват 5 mm излишна дължина от кожата до костната кора, за да се осигури успешно поставяне (т.е. максимална дълбочина от 20 mm за 25 mm игла). Необходими са проучвания, разследващи тези въпроси, за да се разбере колко надежден ще бъде достъпът до IO при пациенти със затлъстяване.

Член:

Kehrl T et al. Вътрекостен достъп при затлъстял пациент: оценка на необходимостта от удължена дължина на иглата. Am J Emerg Med 2016; 34: 1831-4. PMID: 27344097

Клиничен въпрос: Каква е връзката между индекса на телесна маса (ИТМ) и способността да се палпира туберисът на пищяла (TT) и дълбочината на меките тъкани при стандартни места за въвеждане на IO?

Население: Пациенти със затлъстяване (дефинирани като ИТМ> 30 въз основа на текущия ръст и тегло, въведени в EMR в болница)

Интервенция: Измерване на дълбочината на меките тъкани чрез ултразвук при проксимална раменна кост, проксимална и дистална пищяла (3 най-чести места за поставяне на IO). Изследователите, които се провеждат, са хора от ултразвук, които също са преценили дали ТТ е осезаем или непалпиращ.

Резултат (първичен): Дълбочина на меките тъкани в местата за въвеждане на IO (дефинирана като разстояние от повърхността на кожата до външната костна кора в mm). Записани както непрекъсната променлива, така и дихотомична променлива (20 mm)

Резултати (вторични): ТТ осезаемост

Дизайн: Проспективно, наблюдателно, удобно извадково проучване на пациенти със затлъстяване, представящи се в градска ЕД.

Изключени: Всяко съществуващо състояние, което може да възпрепятства достъпа до IO т.е.

Основни резултати:

Критични резултати:

  • Средна дълбочина на меките тъкани (първичен резултат)
    • Проксимална раменна кост: 29,6 mm (CI 27,5 - 31,7)
    • Проксимална пищяла: 11,0 mm (CI 8,9 - 13,0)
    • Дистална пищяла: 10,7 mm (CI 9,4 - 12,1)
  • Осезаемост на ТТ (вторичен резултат)
    • Осезаемо при 70 пациенти със среден ИТМ = 45,7
    • Не се опипва при 5 пациенти със среден ИТМ = 67,2
  • При пациенти с непалпируем TT (n = 5) дълбочината на меките тъкани надвишава 20 mm на всичките три IO места

Силни страни:

  • Задава важен въпрос относно употребата на IO при все по-често срещана популация пациенти

Ограничения:

  • Изследването включва малък брой пациенти, събрани по удобна проба
  • Не е имал множество оператори, които да извършват измервания на дълбочината на меките тъкани, за да оценят надеждността между оценяващите
  • Не е имал множество оператори да оценяват осезаемостта на TT за оценка на надеждността между оценяващите
  • Пациентите не са поставили IO, за да потвърдят неуспех или успех на поставянето
  • ИТМ, извлечен от най-новите данни в EMR. Може да не е точно
  • Не може да се контролира физическа компресия, приложена от САЩ по време на измерване
  • Долната граница на интерквартилния диапазон е ИТМ от 39,7. Резултатът от проучването не може да бъде екстраполиран при пациенти със затлъстяване с по-нисък ИТМ

Заключения на автора:

„При възрастни със затлъстяване с осезаем TT или ИТМ ≤43 вероятно е подходяща игла с размер 25 mmIO в проксималните и дисталните места на вкарване на тибията. Препоръчително е емпирично използване на удължена игла от 45 mmIO на проксималното място на вмъкване на раменната кост при пациенти със затлъстяване. "

Нашите заключения:

Затлъстяването може да ограничи полезността на късата (25 mm) IO игла за достъп. При пациенти със затлъстяване или при пациенти с непалпативен TT използвайте по-дългата 45 mm IO игла, за да увеличите вероятността за успешно поставяне на IO.

Потенциално въздействие върху настоящата практика:

При пациенти със затлъстяване е разумно да се достигне до 45 mm IO игла вместо 25 mm игла, за да се осигури адекватна дължина за получаване на достъп. Иглите 45 mm IO могат да се използват на всяко място, независимо от дълбочината, стига доставчикът да не „зарови иглата“. Поставянето, докато иглата проникне в кората (евентуално оставяне на част от иглата, стърчаща от кожата), ще осигури достъп до IO и на трите общи места.

Долен ред:

25 mm IO игла може да не осигури подходяща дължина за получаване на IO достъп при пациенти със затлъстяване. Помислете дали да не посегнете към 45 mm IO игла при тези пациенти, особено ако не можете да палпирате туберкула на пищяла.

Публикувай Рецензиран от: Салим Резайе (Twitter: @srrezaie)