Ахмед Бадави

1 Катедра по акушерство и гинекология, Университет Мансура, Мансура, Египет;

поликистозните

Абубакер Елнашар

2 Катедра по акушерство и гинекология, Университет Бенха, Бенха, Египет

Резюме

Въведение

В този преглед се обсъжда състоянието на техниката при лечението на различни аспекти на СПКЯ, от ановулация до хиперандрогения, с особен акцент върху нововъзникващите нови методи на лечение като алтернативна терапия.

Диагностика на СПКЯ

Клиничната проява на СПКЯ варира от леко менструално разстройство до тежко нарушение на репродуктивните и метаболитните функции. Жените с СПКЯ са предразположени към диабет тип 2 или развиват сърдечно-съдови заболявания.3 Факторите, свързани с ниската плодовитост при тези пациенти, включват ановулация, повишен риск от ранен спонтанен аборт и късни акушерски усложнения. Клиничните прояви включват менструални нарушения и признаци на хиперандрогения. Въпреки че не са универсални и не са част от определението, инсулиновата резистентност и затлъстяването също са изключително често съпровождащи този синдром.4 Тази фенотипна неравномерност и вариабилността на представянето затрудняват дефинирането на синдрома.

маса 1

Организация/групаГодинаКритерии
Национални здравни институти1990 г.Както хиперандрогения, така и хронична ановулация5
Европейска асоциация за човешка репродукция в Ротердам/Американско дружество по репродуктивна медицина, спонсорирана група за консенсус PCOS2003 г.Две от следните състояния: хиперандрогения, хронична ановулация, поликистоза на яйчниците6
Общество на излишните андрогени2006 г.Хиперандрогения и дисфункция на яйчниците (включително рядка или нередовна овулация или ановулация) и/или поликистоза на яйчниците 7

Съкращение: СПКЯ, синдром на поликистозните яйчници.

Овулаторните жени с PCOS изглеждат по-малко инсулиноустойчиви от ановулаторните жени с PCOS; 8 освен това, проучване, публикувано през 2007 г., предполага, че жените с PCOS, 9 хронична ановулация и нормални нива на андроген не са резистентни към инсулин. Тези наблюдения ограничават полезността на критериите от Ротердам и съответно експертна група на Androgen Excess Society (AES) препоръчва PCOS да се счита за нарушение на излишъка на андроген и да се използват диагностичните критерии NIH.7 AES също препоръчва жените с хиперандрогенизъм, СПКЯ и овулаторни цикли трябва да се считат за фенотип на СПКЯ; по този начин хиперандрогенизмът и рядката или нередовна овулация, както и хиперандрогенизмът, редовната овулация и СПКЯ, отговарят на AES критериите за СПКЯ.

Управление на СПКЯ

Управлението на жените с СПКЯ зависи от симптомите. Това може да са свързани с овулаторната дисфункция, безплодие, менструални нарушения или симптоми, свързани с андроген.

Намаляване на теглото

Има някои доказателства, че свързаният с PCOS хиперандрогенизъм причинява централно затлъстяване с високо съотношение талия/ханш, независимо от индекса на телесна маса (ИТМ). Добре установено е, че затлъстяването е свързано с ановулация, спонтанен аборт или късни усложнения на бременността (като прееклампсия и гестационен диабет) .10,11 Затлъстяването се наблюдава при 35% –60% от жените с СПКЯ и е свързано с липса на или забавен отговор на различни лечения като кломифен цитрат (CC), гонадотропини и хирургично лечение на диатермия чрез лапароскопия.

Загубата на тегло подобрява ендокринния профил и увеличава вероятността от овулация и бременност. Нормализирането на менструалния цикъл и овулацията може да настъпи при умерена загуба на тегло само с 5% от първоначалното тегло.13 Загубата на тегло може да подобри не само нивата на андроген и глюкоза в циркулацията, но също така и честотата на овулация и бременност при жени със затлъстяване с СПКЯ; загубата на тегло обаче се препоръчва само за тези с наднормено тегло с ИТМ> 25–27 kg/m 2. Лечението на затлъстяването включва промени в начина на живот (диета и упражнения) и медицинско и хирургично лечение. Всички тези лечения трябва да се извършват през периода на зачеването, а не съвместно с репродуктивни терапии.

Диетите, препоръчани за пациенти със затлъстяване при СПКЯ, са с ниско съдържание на калории с намален прием на въглехидрати и всяка форма на тези диети може да доведе до загуба от 5% до 10%, необходима за възстановяване на функцията на яйчниците при тези пациенти. През 2005 г. Рийвън предполага, че диетите с ниско съдържание на мазнини водят до намаляване на хиперинсулинемията, което подобрява метаболитните ефекти.

Упражнение

Няколко проучвания са се опитали да установят ролята на упражненията при лечението на пациенти със затлъстяване СПКЯ.15 Нито едно не е установило значителни разлики при сравняване на различни диети, свързани или не с упражнения, въпреки че изглежда, че по-дългото време за поддържане на загуба на тегло е свързано с тях пациенти. Препоръчва се увеличаване на физическата активност за пациенти с СПКЯ, въпреки че това често представлява ограничения.16 Съществува пропуск в знанията по отношение на оптималния вид, продължителност и честота на упражнения.

Бариатрична хирургия

Напоследък бариатричната хирургия се застъпва като стратегия за отслабване при болестно затлъстелите. Освен това, ако спонтанната загуба на тегло не може да бъде постигната с диета и упражнения, може да се предложи бариатрична хирургия. Често се прилагат два основни подхода, рестриктивни и комбинирани рестриктивни и малабсорбционни процедури, регулируема стомашна лента и стомашен байпас на Roux-en-Y. Не е изненадващо, че при 17 жени с СПКЯ и среден ИТМ от 50,7 kg/m 2, бариатричната хирургия доведе до средна загуба от 41 ± 9 kg за 12 месеца и подобрения в овулацията, инсулиновата резистентност, хиперандрогенизъм и хирзутизъм. група от 12 пациенти с СПКЯ, които са на разположение за проследяване след бариатрична хирургия за морбидно затлъстяване, редовните цикли са възстановени във всички. фолиева киселина, витамин D и калций; обаче не съществува консенсус относно оптималния хранителен скрининг и добавки.

Индукция на овулацията

При СПКЯ ановулацията се отнася до ниски концентрации на FSH и спиране на растежа на антралния фоликул в крайните етапи на зреене. Излишъкът от LH, андрогени и инсулин може да играе индивидуално или колективно пряка или непряка роля в този процес, увеличавайки стероидогенезата, но спирайки фоликуларния растеж. За много жени ановулаторното безплодие е настоящото оплакване. Лекарствата и другите налични възможности за индуциране на овулация са разгледани в следващите раздели.

Инхибитори на ароматазата

Глюкокортикоиди

Глюкокортикоиди като преднизон и дексаметазон са били използвани за предизвикване на овулация. Elnashar et al демонстрират, че индуцирането на овулация чрез добавяне на дексаметазон (висока доза, кратък курс) към CC при CCOS-резистентни PCOS с нормална DHEAS е свързано с неблагоприятен антиестрогенен ефект върху ендометриума и по-високи нива на овулация и бременност при значителен брой пациенти .34

При пациенти с PCOS с висок надбъбречен андроген може да се използва ниска доза дексаметазон (0,25–0,5 mg) преди лягане.35 В проучване на 230 жени с PCOS, които не са успели да овулират с 200 mg CC в продължение на 5 дни, добавяне на 2 mg на дексаметазон от дни 5–14 се свързва с по-висока честота на овулация и кумулативна честота на бременност.36 Ентусиазмът за тяхното използване обаче е потиснат от потенциалните им неблагоприятни ефекти върху инсулиновата чувствителност; поради това продължителната употреба трябва да бъде обезкуражена.

Гонадотропини

Втората възможна терапевтична линия след доказана резистентност към CC при жени с PCOS е екзогенните гонадотропини.37 Механизмът на действие на гонадотропините е да индуцира овулация, да поддържа и провокира оптимален растеж на фоликулите чрез контролирано приложение на FSH и да постигне фоликул способни да бъдат оплодени. За разлика от CC, гонадотропинът не оказва периферен антиестрогенен ефект. Основният недостатък на гонадотропините е, че те провокират развитието на множество фоликули, като по този начин увеличават риска от синдром на хиперстимулация на яйчниците (OHSS) и многоплодна бременност. Лечението с FSH е скъпо, отнема много време и изисква експертиза и стриктно наблюдение. OHSS е свързан с медиирано от hCG производство на вазоактивни медиатори след мултифоликуларно развитие, индуцирано от гонадотропин.

Застъпват се няколко протокола за лечение, като например режими за повишаване, повишаване на ниските дози и понижаване. ASRM препоръчва протоколи за гонадотропин с ниски дози.39 Препоръчва се подход за повишаване на дозата за увеличаване, благоприятстващ еднофоликуларното развитие. Режимът на засилване започва с минимална доза (37,5–50 IU/ден), която се увеличава според липсата на фоликулен отговор. Контролът се извършва чрез ултразвук и режимът се променя след 1 седмица без растеж на фоликулите с 50% увеличение всеки път, както е необходимо. HCG се използва като заместител на избухването на LH, което води до узряване на ооцита, разкъсване на фоликула и образуване на жълтото тяло. Спадният режим започва с максималната препоръчителна доза, която се намалява, когато се постигне отговор на фоликула. Дозата се намалява с 50% при всяка промяна на режима. Последните проучвания демонстрират по-голяма безопасност за пациентите, използващи режима на усилване

През 2006 г. ASRM препоръчва предпазливост и строг контрол, когато нивата на естрадиол в кръвта надвишават 2500 pg/ml по време на индукция.39 Настоящите препоръки предполагат спиране на приложението на hCG при наличие на повече от два фоликула> 16 mm или повече от един фоликул> 16 mm и два допълнителни фоликули> 14 mm, или ако серумните нива на естрадиол са между 1000 и 2500 pg/ml, особено при жени Speroff L, Fritz MA. Ановулация и поликистозните яйчници. В: Speroff L, Fritz MA, редактори. Клинична гинекологична ендокринология и безплодие. 7-мо изд. Филаделфия (Пенсилвания): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. с. 470–483. [Google Scholar]