Кореспонденция на: Xing-Jiang Wu, главен лекар, Изследователски институт по обща хирургия, болница Jinling, Клинично училище по медицина, Университет Нанкин, 305 East Zhongshan Road, Nanjing 210002, провинция Дзянсу, Китай. moc.uhos@jxw_jxw

Телефон: + 86-25-80860037 Факс: + 86-25-84803956

Резюме

Трансгугуларният интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) е приемлива процедура, която има доказани ползи при лечението на пациенти, които имат усложнения от портална хипертония поради чернодробна цироза. Забавеното разкъсване на черния дроб е рядко усложнение на процедурата TIPS. Описваме пациент с портална хипертония поради чернодробна цироза, който внезапно се е появил с коремен кръвоизлив и разкъсване на черния дроб 8 дни след СЪВЕТИ. Малко доклади описват усложнения след поставяне на TIPS. Доколкото ни е известно, това е първият доклад, описващ забавена чернодробна разкъсване. Това потенциално и сериозно усложнение изглежда специфично и фатално за TIPS при портална хипертония. Ние препоръчваме внимателно внимание към техниката, за да се избегне това усложнение и навременното лечение е изключително важно.

ВЪВЕДЕНИЕ

От първото си въвеждане през 90-те години, трансгугуларният интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) играе все по-важна роля в управлението и лечението на усложненията на порталната хипертония (PH). Сега установените индикации за ТИПС включват активен варикозен кръвоизлив, който не се контролира от ендоскопско и фармакологично лечение (главно от стомашни и ектопични варици), вторична профилактика на кървене, рефрактерен хидроторакс и асцит, Budd-Chiari и вено-оклузивен синдром, хепатопулмонален синдром, хепаторенален синдром, и профилактика на усложнения при пациенти с цироза, които се нуждаят от голяма коремна операция [1-3].

СЪВЕТИ като лечение на PH се провежда за> 20 години в нашата болница. Петстотин случая на PH са лекувани [4,5]. С подобряването на техническите умения на интервенционните рентгенолози с течение на времето техническите усложнения като коремно кървене, миграция на стент, хемобилия и увреждане на чернодробната артерия са станали изключително редки [6,7]. Тази статия отчита случай на забавено разкъсване на черния дроб 8 дни след TIPS при пациент с PH.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

45-годишна пациентка е приета в нашата институция поради хематемеза. Тя имаше няколко години история на PH поради чернодробна цироза с неясна етиология и беше хоспитализирана два пъти за стомашно-чревно кървене. При преглед тя беше изтощена и имаше умерен асцит, изискващ диуретично лечение. Ендоскопията показа тежка хипертонична гастропатия с тежки варикози на хранопровода и стомаха (Фигура (Фигура 1). 1). Коремната компютърна томография демонстрира класически външен вид с чернодробна цироза и спленомегалия (Фигура (Фигура 2А). 2А). Обикновеният филм на гърдите показва левия хидроторакс. Ненормални лабораторни находки при постъпване са както следва: концентрация на хемоглобин, 71 g/L; брой тромбоцити, 3 × 10 10/L. Клас А по Child-Pugh и нормална бъбречна функция не са лабораторни находки и не са били необичайни.

забавено

Гастроскопия, показваща тежки варикози на хранопровода и стомаха.

Портална компютърна томография с венозна фаза и портална венография. О: Компютърна томография на портална венозна фаза, показваща класически вид на портална хипертония с чернодробна цироза и спленомегалия; Б: Портална венография, показваща анатомията и посоката на порталния поток.

Довършителна венография на трансгугуларен интрахепатален портосистемен шънт, показващ добър поток и без контрастна екстравазация.

Доплер ултразвук на черния дроб на d 1 и 7 след TIPS потвърждава проходимостта на шунта и не показва данни за чернодробен паренхимен кръвоизлив. Пациентът е прехвърлен върху хепарин с ниско молекулно тегло (4100 U/d) и хепатопротективни лекарства (като инжекция магнезиев изоглициризинат 200 mg/d, инжекция полиен фосфатидилхолин 930 mg/d и инжекция орнитин аспартат 20 g/d), и е направен добър клиничен прогрес.

ДИСКУСИЯ

СЪВЕТИТЕ могат значително да намалят порталното налягане, но свързаните с тях усложнения също са често срещани. Честотата на усложнения, свързани с пряка процедура по време на ТИПС, е докладвана при до 20% от процедурите [6]. Gaba et al [15] проведоха задълбочена дискусия за усложненията и как да се избегнат операции, свързани с TIPS през 2010 г. Freedman et al [6] описаха голяма поредица от усложнения TIPS, след като анализираха процедурите за TIPS и усложнения при четири американски центрове и преглед на литературата. Те съобщават, че най-опасните усложнения са свързани с пункция на транхепатална игла, като нараняване на жлъчните пътища, хемобилия, транскапсуларно разкъсване, артериална пункция или руптура на портална вена. В случай на такива усложнения, директният хирургически шев, както и локалната и перихепаталната марля, често могат ефективно да спрат кървенето. Ако обаче е имало неконтролируемо кървене въпреки многократни хирургични интервенции, следоперативна еволюция към чернодробна недостатъчност (остра или прогресираща) и увреждания на порталната вена, които не могат да бъдат възстановени, трансплантацията на черен дроб може да бъде единствената възможност за спасяване на пациента [16].

Настоящият пациент с декомпенсирана чернодробна цироза е приет в болница с кървене от горните стомашно-чревни органи. След коригиране на функцията на кръвосъсирването на черния дроб и кръвта, беше направен TIPS за предотвратяване на повторно кървене от варици. Рутинна антикоагулация с хепарин с ниско молекулно тегло е дадена, за да се предотврати ранната тромбоза на стента и да се подобри степента на проходимост на стента. Въпреки това, забавено разкъсване на черния дроб внезапно настъпи 8 дни след операцията. Считаме, че това може да е свързано със следните фактори: (1) пациенти с чернодробна цироза страдат от нарушения на коагулацията; (2) малките кръвоносни съдове на чернодробния паренхим са били повредени по време на процедурата TIPS; и (3) стент антикоагулант се дава с хепарин с ниско молекулно тегло, когато тромбозата не се е образувала своевременно.

Доколкото ни е известно, забавено разкъсване на черния дроб след TIPS не е докладвано по-рано. Има само три предишни съобщения за късен интрахепатален хематом след TIPS, възникващ при пациенти със синдром на Budd-Chiari (BCS). Във всеки случай хематомът се разрешава с консервативно лечение. Смята се, че причината за хематома може да е свързана с употребата на следоперативен хепарин [17].

С въвеждането на стента, покрит с e-PTFE, дългосрочната проходимост на шунтовете значително се е подобрила [2,4,11,18]. Редовно се прилага антикоагулация, за да се предотврати ранна шунтираща тромбоза чрез системно или локално приложение. Рандомизирано проучване на антикоагулацията след TIPS отчита намалена честота на ранна тромбоза, но няма случаи на интрахепатален кръвоизлив, въпреки че това проучване обхваща само 49 пациенти, 25 от които спират антикоагулацията 3 дни след TIPS [19].

Напредналата цироза често е придружена от тежка чернодробна атрофия, ригидност на черния дроб и увеличаване на чернодробната цепнатина. Анатомичните вариации на интрахепаталните клонове на портала и чернодробните вени влияят върху степента на успех на пункцията. Това често изисква многократно пробиване или подходящи корекции на ъгъла [20]. Много кандидати за ТИПС имат цироза и са по-склонни към артериални наранявания поради разширяване и увеличен поток в чернодробните артерии. Следователно многократната пункция и ранната следоперативна антикоагулация могат да бъдат важен рисков фактор за кървене. Така че ранното и навременно изследване се превърна в ефективно средство за диагностика и лечение на такива усложнения. Някои проучвания съобщават, че динамичното серийно магнитно-резонансно изследване с гадолиний може да бъде полезно за демонстриране и локализиране на активно кървене и ако се извършва серийно, може да има потенциал за количествено определяне на скоростта на кървене, което може потенциално да намали времето, необходимо за идентифициране на място на кръвоизлив по време на операция [21].

В заключение, забавеното разкъсване на черния дроб е рядко, но фатално усложнение на TIPS, което до момента не е съобщено при пациенти с PH. TIPS се приема все по-често като важна опция за управление на PH и други заболявания като BCS, поради което това усложнение трябва да се има предвид. Ние защитаваме, че внимателното внимание към техниката е жизненоважно, за да се избегнат усложнения. Когато обаче възникнат усложнения, първата стъпка за спиране на кървенето е незабавното изобразяване и осигуряване на локална хемостаза с директно зашиване и перихепатална марля. Ако кървенето не спре, въз основа на клиничния статус и съпътстваща чернодробна недостатъчност, може да се наложи чернодробна трансплантация.

Бележки под линия

Рецензенти: Майкъл А Финк, MBBS, FRACS, Катедра по хирургия, Университетът в Мелбърн, болница Остин, Мелбърн, Виктория 3084, Австралия; Сяо-Пинг Чен, професор, Институт по хепато-панкреато-билиарна хирургия, болница Тонджи, 1095 Jiefang Dadao, Ухан 430030, провинция Хубей, Китай

S- Редактор Gou SX L- Редактор Kerr C E- Редактор Li JY